Материнские факторы

Важным фактором, обусловливающим рождение ребенка с массой тела менее 2500 г, может быть масса тела матери до беременности. Как упоминалось выше, у женщин, ве­сивших до беременности 50,8 кг, по сравнению с теми, у которых масса тела составляла 57 кг, рождение детей с малой массой тела наблюдается в 3 раза чаще.

Другим важным фактором, имеющим отношение к малой массе плода при рождении, является курение матери во время беременности. Так, у курящих женщин частота рождения детей с массой тела ниже 2500 г отмечается в 2 раза чаще, чем у не­курящих. При сравнении больших групп курящих и некурящих беременных женщин выявлено, что у первых среднее снижение массы тела плода колеблется от 150 до 250 г; причем уменьше­ние массы пропорционально числу выкуриваемых за день си­гарет.

Менее четкая связь прослеживается между возрастом мате­ри и массой тела плода при рождении. Наибольшая частота рождения маловесных детей (15,8%) наблюдается у женщин моложе 15 лет. Она постепенно уменьшается с возрастом мате­ри, достигая минимальных значений (6,1%) к 25—29 годам, а затем начинает вновь повышаться до нового пика (9,9%) к 45— 49. годам.

Установить существование причинно-следственных связей между любым из перечисленных материнских факторов и преж­девременными родами довольно трудно. Все указанные факто­ры четко коррелируют с рождением детей с массой тела, мень­шей для данного срока беременности, а не с преждевременным началом родовой деятельности. В этом есть смысл, так как трудно определить механизм, который позволил бы объяснить, каким образом цвет кожи, уровень образования или масса тела матери влияет на преждевременное начало сокращений матки.

Диагноз истмико-цервикальной недостаточно­сти можно с уверенностью поставить только при раскрытии шейки матки и пролабировании.плодного пузыря во влагалище при отсутствии симптомов родовой деятельности. В некоторых случаях подобное состояние может быть причиной преждевре­менных родов у женщин, которым ранее производили инстру­ментальное расширение шейки матки при искусственном преры­вании беременности. Это осложнение развивается незаметно. Обычно первым признаком служит появление слизистой пробки или слизистых выделений из влагалища с прожилками крови в 16—20 нед беременности при ее нормальном до этого момента течении. Вслед за слизисто-кровянистыми выделениями возни­кает ощущение неудобства или давления во влагалище. При об­следовании можно видеть плодный пузырь, выступающий из матки через частично или полностью расширенный зев шейки и заполняющий влагалище. За этим обычно следуют разрыв плод­ных оболочек и роды.

Попытки коррекции истмико-цервикальной недостаточности с помощью наложения кругового шва при пролабировании плод­ного пузыря во влагалище редко приводят к желаемому резуль­тату. Однако недавно появились сообщения о том, что в подоб­ной ситуации приблизительно в 50% случаев беременность мож­но сохранить [20]. Для этого перед проведением хирургического вмешательства на шейке матки при трансабдоминальном амниоцентезе удаляют необходимое количество амниотической жид­кости, чтобы достаточно снизить давление в плодном пузыре. Хотя истмико-цервикальную недостаточность обычно считают причиной поздних абортов, по-видимому, примерно у 50% жен­щины с этим осложнением симптомы появляются между 20-й и 26-й неделей беременности. Вероятно, такие случаи рассматри­ваются как преждевременный разрыв плодных оболочек или преждевременные роды. В связи с неправильным диагнозом истинное состояние остается нераспознанным, несмотря на не­сколько случаев невынашивания беременности.

Раннее прерывание беременности и преждевременные роды также имеют связь с такими аномалиями развития, как дву­рогая матка или наличие перегородки в полости матки. В таких случаях частота выкидышей составляет 27%, прежде­временных родов (при сроке беременности более 20 нед) — от 16 до 20%. Различные виды врожденных анатомических анома­лий матки или влагалища являются результатом отсутствия слияния, образования просвета и редукции мюллерова протока в период эмбрионального развития. Заподозрить подобные врожденные дефекты можно при наличии в анамнезе повторных самопроизвольных абортов и преждевременных родов, а также в случае неправильного предлежания плода, в особенности при тазовом предлежании или поперечном положении. Примерно у 50% женщин с аномалиями развития матки хороший резуль­тат дает хирургическое исправление дефекта, что позволяет вы­нашивать беременность до полного срока. По-видимому, на фор­мирование аномалий развития матки оказывает влияние прием диэтилстильбэстрола (ДЭС) во время беременности. У женщин, родившихся у матерей, принимавших ДЭС при беременности, отмечается необычно высокая частота анатомических дефектов матки. Особенно часто наблюдаются небольшие размеры поло­сти матки, что обнаруживается при гистеросальпингографии [29]. Это нередко бывает причиной раннего прерывания беременности и преждевременных родов, характерных для таких женщин.

И наконец, одним из акушерских состояний, тесно связанных с высокой частотой преждевременных родов, является много­плодная беременность.

Инфекционные заболевания матери Инфекционные заболевания матери имеют связь как с до­срочным началом родовой деятельности, так и с преждевремен­ными родами. Существуют данные, свидетельствующие о том, что в результате острых инфекционных заболеваний матери, протекающих с гиперпирексией (пневмония, аппендицит, пиелонефрит), сокращения матки могут начаться раньше срока. Кро­ме того, есть сведения о том, что преждевременные роды часто происходят у беременных с туберкулезом или хроническим гепа­титом. Вполне возможно, что большую роль, чем предполага­лось, в этиологии некоторых состояний, которые ранее класси­фицировались как преждевременные роды неясной этиологии, играет хориоамнионит. И действительно, амнионит может проте­кать без повышения температуры, лейкоцитоза, болезненности матки или других клинических симптомов, характеризующих тяжелую форму инфекции беременной матки. Преждевременные роды (как правило, не поддающиеся обычной терапии) могут быть лишь симптомом, указывающим на наличие инфекционно­го процесса. Такое состояние, которое Ledger [6] определил как нераспознанный амнионит, может являться причиной преждевременных родов неустановленной природы в 30% (или более) случаев.

Наличие хориоамнионита можно заподозрить у беременных

•с преждевременными родами, которые трудно поддаются лече­нию большими дозами бета-адреномиметичеоких средств. В та­ких случаях врач-акушер должен, не опасаясь спровоцировать усиление сокращений матки, взять небольшое количество амниотической жидкости для исследования на наличие микрофлоры. Если при окраске по Райту или Граму в жидкости будут обна­ружены микробы, это позволит поставить диагноз амнионита. Наличие инфекционного процесса можно также установить после родов при гистологическом исследовании плаценты. Это дол­жно стать правилом при всех преждевременных родах неизвест­ной этиологии. Так, Safarti [37] удалось выявить гистологически подтвержденную инфекцию при исследовании плаценты и плод­ных оболочек при преждевременных родах в 27% случаев, тог-.да как при срочных неосложненных родах—у 4,7%. До настоя­щего времени выявление амнионита при целых плодных обо­лочках у беременных с преждевременными родами служило показанием к прекращению токолитической терапии и родоразрешению. Проблема такой значимости, однако, требует допол­нительного изучения эффективности лечения антибиотиками при соответствующем контроле. Это особенно важно, поскольку в эксперименте на животных установлено, что антибиотикотерапия значительно снижает неонатальную смертность при амнионите.

Другим видом инфекционных заболеваний матери, имеющих тесную связь с преждевременными родами, являются инфекции мочевых путей (ИМП). Более чем у 25% беременных, находив­шихся в клинике Барнеса [2] по поводу преждевременных родов, инфекция мочевых путей была заподозрена на основании иссле­дования осадка мочи. Однако данные культурального исследо­вания подтвердили этот диагноз лишь у половины женщин. Очень часто при микроскопическом исследовании мочи, полу­ченной при помощи катетера у женщин с преждевременными родами, обнаруживается трихомонада.

Данные Объединенного проекга по перияатологии ясно ука­зывают на существование связи между выявленной во время бе­ременности ИМП (симптомной и подтвержденной культураль-ным исследованием) и преждевременными родами. Относитель­но связи между бессимптомной бактериурией и преждевременны­ми родами имеющиеся данные противоречивы. В первом иссле­довании, с которого начались противоречия, Kaas [28] установил, что у беременных с бессимптомным течением инфекции и нали­чием в двух культурах, проведенных с чисто взятой пробой мочи, более 100000 колоний патогенных микроорганизмов в 1 мл риск преждевременных родов в 2—3 раза выше, чем у беремен­ных контрольной группы с отрицательными культуральными результатами. Некоторые исследователи поддержали этот вы­вод. другие же пришли к иным заключениям. Однако в целом, факты свидетельствуют в пользу того, что ИМП с бессимптом-ным течением может вызвать преждевременные роды. Ряд дан­ных указывает на то, что преждевременная родовая деятель­ность при ИМП запускается механизмами, приводящими к раз­рушению лизосом плацентарных и децидуальных клеток с вы­свобождением ферментов, способных увеличивать местное обра­зование простагландинов.

Другие заболевания матери Заболевания матери, свойственные только периоду беремен­ности (поздний токсикоз, включая эклампсию) или не связан­ные с ней (хронические заболевания почек, гипертоническая болезнь), часто бывают причиной рождения детей с малой мас­сой тела и в некоторых случаях—преждевременных родов. Мно­гие из таких заболеваний приводят к хроническому нарушению способности переноса кислорода в организме матери (сердечная недостаточность, астма, серповидно-клеточная анемия) или вы­зывают хроническое снижение маточно-плацентарного кровотока (гипертоническая болезнь, поздний токсикоз). Результатом этого может быть нарушение роста плода и рождение ребенка-с малой массой тела. Однако в некоторых случаях вследствие острой гипоксической недостаточности или сосудистого криза (вазоконстрикция) может начаться преждевременная родовая деятельность, которая в свою очередь может усугубить неполно­ценное развитие плода.

Одно из наиболее частых осложнений, приводящее к рожде­нию ребенка с малой массой тела, — артериальная гипертензия у матери во время беременности. Она может проявляться хро­нической гипертензией, сочетанной и чистой формой позднего токсикоза, эклампсией. В проспективном исследовании, выпол­ненном в Эдинбурге [11], показано, что 69% детей, у которых мас­са тела при рождении не превышала 2000 г, были рождены жен­щинами, больными тяжелой формой хронической гипертензии или позднего токсикоза во время беременности. Friedman и Neff [15], изучив да'нные Объединенного проекта по перинатологии, отме­тили влияние артериальной гипертензии во время беременности на рождение детей с малой массой тела. Они подчеркивают, что такая связь существует, но это объясняется влиянием повышен­ного артериального давления на рост плода и не имеет отноше­ния к преждевременному началу родовой деятельности. Иссле­дования, проведенные в Эдинбурге [II], подтверждают эти дан­ные. В них показано, что в 75% случаев при гипертензии у матери дети с малой массой тела родились в результате искусст­венно вызванных родов или кесарева сечения в связи с ухудше­нием состояния плода или матери, а не вследствие самопроиз­вольного начала преждевременной родовой деятельности.

Осложнения со стороны плода В случае преждевременного начала родовой деятельности следует подумать о возможности тяжелых врожденных пороков: развития у плода. Последние часто обнаруживаются у доношен­ных детей с малой массой, не соответствующей гестационному возрасту, а также при разрыве плодных оболочек в ранние сро­ки беременности. Было установлено, что дефекты развития невральной трубки и врожденные нарушения обмена веществ (на­пример, гипераланинемия) являются врожденными аномалиями,. связанными с преждевременным началом родовой деятельности.. Показано, однако, что гораздо большее число врожденных ано­малий развития имеет отношение к рождению детей с малой массой тела.

Плацентарные факторы Преждевременные роды часто связаны с нарушением морфо­логии, неправильным прикреплением или изменением функции плаценты. Известно также, что причиной преждевременных ро­дов могут быть отклонения в анатомическом строении плацен­ты. К ним относятся краевое прикрепление пуповины, плацента,-окруженная валиком, и краевая плацента. Это редкие осложне­ния. Например, плацента с краевым прикреплением пуповины. У беременных с предлежанием плаценты, поступающих в клинику с первым эпизодом кровотечения, как правило, обна­руживаются симптомы преждевременных родов.