Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
Нальчик - 2013 год
|
|
История болезни
Ребенок, 22.11.2012г (1 год)
Основной клинический диагноз: Острая кишечная инфекция неустановленной этиологии, средней степени тяжести, гастроэнтероколитическая форма,
эксикоз с токсикозом 0-1 степени.
Куратор: студентка 5 курса Ким Иннеса
Нальчик - 2013 год
Паспортная часть:
1. Казиев Заурбек Казиевич
2. Дата рождения: 22.11.2012 г.,
3. Возраст: 12 мес.
4. Пол: мужской
5. Национальность: кабардинец
6. Домашний адрес: г.Майский
7. Дата поступления в клинику:1.12.13 г.
8.
9.
Жалобы:
Рвота до 3 раз в сутки, повышение температуры до 38,0*C, жидкий стул со слизью до 4-5 раз в сутки, редкий непродуктивный кашель, на вялость, слабость, повышенную утомляемость, плаксивость, беспокойный сон.
История жизни больного:
Ребенок от третьей беременности весом 3300 г, длина 53 см. Данная беременность протекала без осложнений, роды физиологическим путем в срок. В настоящее время находиться на искусственном вскармливании смесью "Малютка".
Физическое и психомоторное развитие: прибавка массы тела, нервно-психическое и физическое развитие соответствует возрасту.
Из перенесенных заболеваний:ОРЗ месяц назад
Эпидемиологический анамнез: контакт с болеющими людьми не был.
Сроки проведения прививок соблюдаются.
Трансфузионный анамнез:переливаний крови, плазмы и др. кровезаменяющих средств не проводились.
Социально-бытовой анамнез без особенностей, благопритяные условия жизнедеятельности.
История настоящего заболевания:
Со слов матери заболел впервые, с 22 ноября, когда начала отмечать редкий кашель. После употребления каши «Малютка» утром 1.12.13 г. появилась рвота, повторилась в течение дня 3 раз. Присоединился жидкий стул 4 раза со слизью. Вечером повысилась температура до 38,7*С. Нарастание общего беспокойства и плаксивости, отсутствие аппетита.
Объективный статус:
Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено верхним и нижним диспептическим синдромом. Самочувствие ребенка удовлетворительное, сознание ясное. Выражение лица спокойное. Положение ребенка активное. Телосложение правильное, нормостеническое. Температура тела ребенка – 37,0оС.
Физическое развитие микросоматическое, гармоничное.
1.
При осмотре кожа бледно-розового цвета. Видимые слизистые розового цвета, чистые, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет, тургор мягких тканей не нарушен.
Костная система: развитие костной системы хорошее. Деформаций нет. Форма костей не изменена. Кости симметричны по всем участкам. Болезненности при пальпации и перкуссии костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей не отмечается.
Суставная система: суставы правильной конфигурации и формы. Костные покровы над суставами телесного бледно – розового цвета. Величина суставов в норме, отечности нет. Объем активных движений не ограничен. При пальпации суставов припухлости и деформаций, изменения околосуставных тканей не отмечается.
Мышечная система: общее развитие мышечной системы хорошее. Тонус мышц хороший одинаковый с обеих сторон. Объем и характер активных движений полноценный. При пальпации болезненность мышц отсутствует. Мышцы упругой консистенции.
Органы дыхания: дыхание носовое затруднено. Слизистые выделения из носовых ходов отсутствуют. Голос чистый, громкий. Грудная клетка нормостенического типа, симметрична, одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Ритм дыхания правильный. Частота дыхания 20 в одну минуту (в норме19-21). В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура.
При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичность хорошая. Голосовое дрожание не изменено, одинаково с обеих сторон, шум трения плевры не выявлен.
При сравнительной перкуссии: над легкими выявляется легочной звук с обеих сторон симметрично.
При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются проводящие хрипы.
Сердечно-сосудистая система: патологических изменений не выявлено.
Органы пищеварения: слизистая оболочка ротовой полости розового цвета, без высыпаний и изъявлений. Десны бледно-розового цвета, не разрыхлены, не кровоточат. Зубной возраст соответствует календарному. Язык нормальной формы, величины, розовой окраски, влажный.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, не вздут. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
При глубокой пальпации живот безболезненный. Печень, селезенка, поджелудочная железа не пальпируются. Свободная жидкость перкуссией в полости живота не определяется. Аускультативно перистальтика кишечника активная. Стул жидкий со слизью в день 2-3 раза.
Мочевыделительная система: без паологии.
Предварительный диагноз:
Острая кишечная инфекция неустановленной этиологии, средней степени тяжести, гастроэнтероколитическая форма,
эксикоз с токсикозом 0-1 степени.
1. Синдром интоксикации (вялость, общая слабость, повышение температуры до 38.7 С).
2. Верхний диспептический синдром (рвота до 3 раз в сутки).
3. Нижний диспептический синдром (жидкий стул со слизью до 4-5 раз в сутки).
План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Общий анализ мокроты
4. Бактериологический анализ кала на ОД, сальмонеллез, ротавирусную инфекцию
5. Рентгенограмма ОГК
6. Анализ крови на сифилис
Результаты обследования:
1. Общий анализ крови. от 8.02.13.
Эритроциты 4,54*1012/л
Гемоглобин 146 гр./л
Лейкоциты 8,1 *109 /л
Эозинофилы - 1%
Палочко-ядерные 2%
Сегменто-ядерные 72%
Моноциты 5%
Лимфоциты - 20%
СОЭ 13мм/ч
Заключение: со стороны красной крови – норма. Со стороны белой крови выявлено повышение СОЭ.
2. Общий анализ мочи
Цвет соломенно-желтый
Прозрачность - прозрачная
Реакция слабокислая
Удельный вес 1025
Белок - отсутствует.
Сахар - отсутствует.
Кетоновые тела – отсутствуют
Лейкоциты 1в поле зрения.
Эритроциты 0-1 в поле зрения
Заключение: без патологии.
3. Кровь на сифилис: предположительно отрицательный.
4. Кал на энтеробиоз:яйца глист - без патологии
5. Rg ОГК Заключение: Rg картина соответствует возрастным нормам.
6. Кал на ИПТ: предположитнльно будут выделены 5*104 лактозной E. Coli, 10 4 klebsiella oxytoca.
7. Кал на ротовирусы: ожидаемо - положительный.
Клинический диагноз:
Острая кишечная инфекция неустановленной этиологии, средней степени тяжести, гастроэнтероколитическая форма,
эксикоз с токсикозом 0-1 степени.
Данный диагноз поставлен на основании:
Жалоб: рвота до 3 раз в сутки, повышение температуры до 38,0*C, жидкий стул со слизью до 4-5 раз в сутки, редкий непродуктивный кашель, на вялость, слабость, повышенную утомляемость, плаксивость, беспокойный сон.
Анамнеза заболевания: со слов матери заболел впервые, с 22 ноября, когда начала отмечать редкий кашель. После употребления каши «Малютка» утром 1.12.13 г. появилась рвота, повторилась в течение дня 3 раз. Присоединился жидкий стул 4 раза со слизью. Вечером повысилась температура до 38,7*С. Нарастание общего беспокойства и плаксивости, отсутствие аппетита.
Данных Доп.обследования: Соответственно предположительно -
Кал на ИПТ: предположитнльно будут выделены 5*104 лактозной E. Coli, 10 4 klebsiella oxytoca.
Кал на ротовирусы: ожидаемо - положительный.
Дифференциальный диагноз:
Дифференциальный диагноз проводится с холерой, сальмонеллез, пищевая токсикоинфекция, гастроентероколитичною формой дизентерии, эшерихиозы, вирусной диареей другой этиологии, отравлениями мышьяком, пестицидами и т.д..
В отличие от ротавирусного гастроэнтерита при холере чаще наблюдаются тяжелые формы болезни без боли в животе со значительным обезвоживанием, фекалиями в виде рисового отвара, без запаха.
Сальмонеллез характеризуется лихорадкой, более выраженными симптомами интоксикации, чаще увеличением печени, частым стулом, резким запахом фекалий зеленого цвета с примесью слизи, иногда крови. При исследовании крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
При гастроентероколитической форме дизентерии боль локализуется преимущественно в подвздошных участках, наблюдается спастическое сокращение сигмовидной ободочной кишки, тенезмы, примесь слизи и крови в фекалиях, очаговые изменения в толстой кишке при ректороманоскопии.
У больных на эшерихиоз патологический процесс чаще поражает толстую кишку, боль локализуется преимущественно в нижних отделах живота слева, нехарактерное громкое урчание в животе.
Энтеровирусная болезнь часто сопровождается синдромом диареи, однако при этом нередко наблюдается миалгия, герпетическая ангина, серозный менингит, чего нет при ротавирусной болезни
Лечение:
1. 1. Режим палатный t-200С, полупостельный, проветривание комнаты, влажная уборка каждый день.
2.
3. 2. Диета ребенка щадящая, поить теплой водой между кормлениями
4.
3. Энтеросорбент:
Rp. Smecta 0,03
D.S. Принимать внутрь по 1 ч. л. 3 раза в день течении 4 дней.
4. Ферменты:
Rp. Mezym forte 10 000 Ед.
D.S. принимать внутрь до еды по 2 таблетки 2 раза в день в течении 5 дней.
5. Rp. Cerucali 0,5
D.S. Вводить внутримышечно
6. Оральная регидратация:
Sol. Regidroni
D.S. Принимать внутрь по 1 ч.л. каждые 10 минут.
7. Rp.Sol. Analgini 50% - 0,2
Sol. Papaverini 2% - 0,2
S.Вводить внутримышечно при повышении температуры
8. Rp. Sol. KCl 4% - 9,0
Sol. MgSO4 25% - 1,0
Sol. Ringeri 70,0
D.S. Вводить внутривенно медленно
6. 9. Антибиотики
7. Rp. Cefazolini 0,1
D.S. Вводить внутримышечно 275 000 Ед 3 раза в день.
10. При обнаружении вирусной этиологии gротивовирусный препарат:
Rp. Tab. Arbidoli 0,5
D.S.Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в день в течении 5 дней.
11. Отхаркивающее средство:
Rp. Tab. Mukaltini 0,5
D.S. Принимать по 1/3 таблетке 3 раза в день.
| <== предыдущая | | | следующая ==> |
| | | Тесты для текущего контроля уровня знаний студентов |
Date: 2015-07-02; view: 312; Нарушение авторских прав