Побочные эффекты и осложнения

Побочные эффекты ЭСТ делятся на ранние (возникающие непосредственно в процессе или вскоре после сеанса) и отсроченные, или поздние (возникающие через некоторое время после сеанса или сеансов ЭСТ и имеющие тенденцию к накоплению или нарастанию по мере продолжения курса ЭСТ).

К ранним побочным эффектам относятся чрезмерно длительная остановка дыхания (апноэ) в процессе сеанса ЭСТ, обычно связанная не с самой этой процедурой, а с необычно сильной реакцией на применяемый в ходе модифицированной ЭСТ миорелаксант или наркозный препарат. К такого же рода ранним побочным эффектам относится чрезмерно сильный и длительный (затяжной) или повторный (неоднократный) судорожный припадок в ответ на электрический разряд обычной силы (в таких случаях приходится обрывать припадок введением бензодиазепинов, а в следующий раз давать меньший ток или меньшую длительность импульса). Сюда же относятся могущие возникнуть в процессе ЭСТ тахикардия, брадикардия, сердечные аритмии, гипотензия (снижение артериального давления) или артериальная гипертензия (повышение артериального давления), что профилактируется включением в премедикацию бета-адреноблокаторов и атропина. В редких случаях ЭСТ приводит к остановке сердца. Риск летальных исходов при проведении ЭСТ составляет примерно 0,01%.^[5]

К особым ранним осложнениям ЭСТ, возможным только при её неправильном проведении, относятся переломы костей, вывихи суставов, разрывы и растяжения мышц и связок, а также прикус языка. Такого рода осложнения возникают только при проведении ЭСТ без наркоза и миорелаксантов и в условиях, когда свободные судорожные движения мышц больного ограничивают (фиксаторами, привязями или насильственным удержанием в руках медперсонала) либо когда ЭСТ проводится не в безопасных условиях (типа койки с бортиками, имеющими мягкую обивку и достаточно далеко отстоящими от тела больного) и не обеспечивается применение специальных протекторов для ротовой полости во время ЭСТ.

К более поздним (несколько часов с момента проведения ЭСТ) осложнениям относятся головная боль, субфебрильная температура (около 37), ломота или разбитость в теле, головокружение, относительная дезориентация в пространстве и времени (некоторая спутанность сознания), нарушения кратковременной памяти (долговременная память обычно не страдает). Головная боль после ЭСТ, субфебрилитет и ощущение ломоты и разбитости в теле снимаются обычными ненаркотическими анальгетиками (типа парацетамола), а относительная дезориентация в пространстве и времени и нарушения памяти являются причиной того, что при амбулаторном проведении сеанса ЭСТ больной обязан оставаться несколько часов в отделении и покидать его домой только в сопровождении родственника или другого ответственного за него лица.

91. Когнитивно-бихевиоральный подход в психотерапии предполагает, что проблемы человека вытекают из искажений реальности, основанных на неправильных представлениях, которые, в свою очередь, возникли в результате неправильного научения в процессе развития личности. Терапия заключается в поиске искажений в мышлении и в обучении альтернативному, более реалистичному способу восприятия своей жизни. Когнитивно-бихевиоральный подход работает, когда надо найти новые формы поведения, простроить будущее, закрепить результат. Когнитивно-бихевиоральный подход к эмоциональным расстройствам изменяет взгляд человека на себя и свои проблемы. Отказавшись от представления о себе как о беспомощной жертве обстоятельств, человек получает возможность увидеть в себе существо, как склонное рождать ошибочные идеи, так и способное отучиться от них или исправить их, определив ошибки собственного мышления. Виднейшие представителями современного когнитивно-бихевиорального подхода являются А. Т. Бек, Д. Майхенбаум.

Одним из ведущих методов современной психотерапии является когнитивная психотерапия, и из названия сразу можно почувствовать, на каких принципах строится в ней работа с психологическими проблемами - в возникновении различных отклонений главенствующая роль отводится познавательным процессам, и в первую очередь мышлению.

По мнению специалистов когнитивной психотерапии, именно в нем кроются причины возникновения многих болезней - депрессии, тревоги, многочисленных страхов, психосоматических заболеваний, одиночества, анорексии, булимии, личностных расстройств, шизофрении. Дело в том, что человек, через когнитивную систему, всегда оценивает происходящие вокруг события, проявляя результат через мысли, чувства и поведение. И если в этой системе происходит сбой, идет неправильная трактовка ситуации, нормальные реакции становятся преувеличенными, возникает психическая патология.

Причин для этого может быть множество - нормальная деятельность когнитивной организации тормозится под влиянием стресса, утраты, угрозы, опасности и т.д. В результате возникают стойкие искаженные убеждения и установки, заставляющие негативно воспринимать самого себя и окружающий мир.

Например, человек начинает делать выводы, противоречащие имеющимся фактам, или основанные на единичном, ничем более не подтвержденном эпизоде. Он может фокусировать внимание на каких-либо деталях ситуации с игнорированием всех остальных ее особенностей. Может давать противоположные оценки самого себя и ситуаций, преувеличивая сложность ситуации, и одновременно приуменьшая свои возможности с ней справиться, воспринимать происходящее вокруг только как абсолютно положительное или абсолютно отрицательное, и т.д.

Яркий пример – депрессия, которая в рамках когнитивной психотерапии рассматривается как преувеличенное и длительное переживание реальной или возможной утраты с негативными представлениями о себе, об окружающем мире, внешних событиях и пессимистической оценкой будущего, что приводит к повышенной зависимости, параличу воли, суицидальным мыслям и соматическим нарушениям.

Лечение в когнитивной психотерапии состоит не в изменении личности пациента с искоренением его недостатков, а в решении конкретной проблемы. Врач и больной работают в открытом, живом сотрудничестве, вместе определяя проблему, проясняя ход негативных мыслей, находя связь между знаниями, эмоциями и поведением, подыскивая более реалистичные оценки для событий.

По сути, весь процесс лечения является для человека тренировкой мышления и поведения, учащей его выявлять, проверять и изменять свои собственные искаженные убеждения и установки.

Для этих целей когнитивная психотерапия обладает набором конкретных методик - это и эмпирическая проверка фактов с построением эксперимента для проверки того или иного суждения, и совместное выявление логических ошибок и противоречий в суждении, и сознательное самонаблюдение. Благодаря этому человек начинает лучше понимать особенности своего мышления, и возможности придания ему более позитивных характеристик с контролем негативных мыслей и эмоций. А целенаправленное проигрывание желаемого поведения, многократное опробование различных позитивных утверждений на практике ведет к закреплению эффекта.

В идеале, в конце курса когнитивной психотерапии основополагающие негативные убеждения человека заменяются на более позитивные, адекватные и реалистичные. И что самое важное, человек, принимая ответственность за себя, начинает сам контролировать свое состояние и изменять его в необходимом направлении.

КЛАССИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ - Этим термином обозначается: 1) направление глубинной психологии, рассматривающее бессознательное в качестве детерминанты развития и функционирования личности; 2) психотерапевтическая система, в основе которой лежит выявление особенностей переживаний и действий человека, обусловленных неосознаваемыми мотивами.В работе "Эго и Ид" Фрейд (Freud S.) писал: "Психоанализ - инструмент, дающий возможность Эго достичь победы над Ид". Он считал, что в психоанализе основные усилия направлены на то, чтобы "усилить Эго, сделать его более независимым от Супер-Эго, расширить сферу действия перцепции и укрепить его организацию... Где было Ид, там будет Эго". Цель психоанализа Фрейд видел в том, чтобы сделать бессознательное сознательным; он утверждал, что "дело анализа - обеспечить, насколько это возможно, хорошие условия для функционирования Эго".Ключевыми, определяющими понятиями психоанализа являются: свободные ассоциации, перенос и интерпретация.Классическая аналитическая техника включает ежедневные (5 раз в неделю) встречи с пациентом, укладывание его на кушетку, избегание всяческих советов, прописывания лекарств, воздержание от управления его жизнью, ограничение высказываний интерпретациями и инструктирование по выполнению основного правила свободных ассоциаций. Психоанализ можно охарактеризовать как долгосрочную, интенсивную, интерпретативную психотерапию.Техника свободного ассоциирования основана на трех предположениях: все мысли направлены к тому, что является значимым; потребность пациента в психотерапии и значение того, что его лечат, поведут его ассоциации в направлении значимого, за исключением того случая, когда действует сопротивление; сопротивление проявляет себя во время сеансов в невозможности свободно ассоциировать. В соответствии с инструкцией психоаналитика пациент должен выполнять "основное правило", т. е. сообщать свои мысли безоговорочно и не делать попыток сосредоточиваться во время этого.Вторым ключевым понятием анализа является перенос, процесс, посредством которого пациент перемещает на психоаналитика чувства, мысли, фантазии и пр., вызванные ранее действовавшими в жизни пациента фигурами. Благодаря переносу больной наделяет психоаналитика значимостью другого, обычно ранее существовавшего объекта.

В отличие от Фрейда, акцентировавшего роль бессознательного и сексуальности как детерминант человеческого поведения, Адлер вводит в объяснение социальный фактор: характер человека складывается под воздействием его «жизненного стиля», то есть сложившейся в детстве системы целенаправленных стремлений, в которой реализуется потребность в достижении превосходства, самоутверждении как компенсации «комплекса неполноценности» (Адлер первым вводит этот термин). Например, прославленный древнегреческий оратор Демосфен с детства страдал дефектом речи, а многие знаменитые полководцы — люди невысокого роста (Наполеон, А. В. Суворов).

Адлер считал, что изначально большинству детей присуще ощущение собственной неполноценности по сравнению со «всемогущими взрослыми», что ведёт к формированию у ребёнка комплекса неполноценности. Развитие личности, согласно воззрениям Адлера, зависит от того, каким образом этот комплекс будет компенсироваться. В патологических случаях человек может пытаться скомпенсировать свой комплекс неполноценности за счёт стремления к власти над другими (компенсаторная теория власти).

Главные ключевые принципы его теории можно разделить на: 1) чувство неполноценности и компенсация; 2) стремление к превосходству; 3) стиль жизни; 4) социальный интерес; 5) творческое Я; 6) порядок рождения; 7) фикционный финализм.

Задачей аналитической психологии Юнг считал толкование архетипических образов, возникающих у пациентов. Юнг развил учение о коллективном бессознательном, в образах (архетипах) которого видел источник общечеловеческой символики, в том числе мифов и сновидений («Метаморфозы и символы либидо»). Цель психотерапии, по Юнгу, это осуществление индивидуации личности. Также получила известность концепция психологических типов Юнга, разделяемых по установке (экстравертированные и интровертированные) и по сочетанию функций («мышление», «чувства», «сенсорика» и «интуиция»)

ТРАНСАКТНЫЙ АНАЛИЗ - Создателем Т. а. является американский психиатр Берн (Berne E.). Согласно его концепции, человек запрограммирован "ранними решениями" в отношении жизненной позиции. Он проживает свою жизнь по "сценарию", написанному при самом активном участии его близких, прежде всего родителей, принимает решения в настоящем, основанные на стереотипах, которые когда-то были необходимы для его психологического выживания, но теперь чаще всего бесполезны. Основная цель психотерапевтического процесса - реконструкция личности на основе пересмотра жизненных позиций, осознания непродуктивных стереотипов поведения, мешающих принятию адекватных настоящему моменту решений, формирование новой системы ценностей исходя из собственных потребностей и возможностей.Т. а. включает в себя:1) структурный анализ - анализ структуры личности;2) анализ трансакций - вербальных и невербальных взаимодействий между людьми;3) анализ психологических игр - скрытых трансакций, приводящих к желаемому исходу (выигрышу);4) анализ сценария (скрипт-анализ) - индивидуального жизненного сценария, которому человек невольно следует.

95. С точки зрения позитивной психотерапии, одной из самых важных данностей человеческой природы являются его способности — как врождённые («базовые способности»), так и сформировавшиеся в процессе развития личности («актуальные способности»).

Метод позитивной психотерапии основывается на 3-х принципах, каждому из которых соответствует определённая методическая составляющая:

1. Принципу надежды соответствует позитивный подход в видении способностей и возможностей человека.

2. Принципу баланса соответствует содержательный дифференциальный анализ психодинамики личности, результатом которого есть гармонизация первичных и вторичных актуальных способностей человека.

3. Принципу самопомощи соответствует 5-шаговая метамодель, используемая как стратегия гармонизации, адаптации и развития личности — вначале, в самом процессе психотерапии, и потом, в дальнейшем процессе самопомощи человека себе и своему окружению: своему партнёру, своей семье, своей организации, своей общине и т. д.

Недирективная терапия (от лат. dirigere – направлять и греч. theraрeia – лечение) — форма психотерапии, автор — К. Роджерс. Характеризуется тем, что в ней нет попыток поставить диагноз, дать интерпретацию, но всеми средствами создается атмосфера тепла, приятия, понимания. Считается, что это создает условия для мобилизации пациентом собственных сил для решения психологических проблем. Основными приемами выступают — позитивное оценивание, эмпатийное понимание, конгруентность.

Гуманистическая психотерапия (экзистенциально-гуманистический подход) - в основе лежат работы основателей гуманистической психологии - К. Роджерса, Р. Мэя, А. Маслоу и др. Суть этого подхода прежде всего в признании за человеком свободы построения своей жизни и способности к этому, в понимании человека как целостного единства тела, психики и духа. Представители гуманистического направления склонны видеть человека существом прирожденно активным, борющимся, самоутверждающимся, повышающим свои возможности, способным к позитивному росту. Усилия психотерапевта направлены на личностный рост пациента, а не просто на устранение каких-то болезненных симптомов. Считается, что причиной психологических проблем являются более глубокие (и не всегда ясно осознаваемые) экзистенциальные проблемы: свободы выбора и ответственности, изолированности и взаимосвязанности с другими людьми, поиска смысла жизни. В ходе терапии клиент и психотерапевт совместными усилиями пытаются помочь первому понять способ, которым он отвечает на экзистенциальные вопросы, и пересмотреть некоторые из ответов таким образом, чтобы сделать жизнь клиента более полноценной. Терапевтические изменения происходят с помощью реальных межличностных взаимоотношений между пациентом и психотерапевтом. При этом психотерапевт служит «катализатором», с помощью которого пациент реализует свои латентные способности к саморазвитию.

96. Социальная реабилитация представляет собой систему мероприятий, направленных на возвращение больных к общественно полезной жизни.
Все реабилитационные мероприятия должны быть нацелены на вовлечение самого больного в лечебно-восстановительный процесс. Реабилитовать больного без его активного участия в этом процессе невозможно. Этот принцип реабилитации психически больных назван принципом партнерства. Для его претворения в психиатрическую при лечении больных врачу необходимо добиться у них взаимопонимания, доверия и сотрудничества. Реабилитация объединяет усилия врача, медицинского персонала и больного, направленные на восстановление социально-психологического статуса последнего.
Реабилитационные воздействия должны быть разноплановыми (разносторонними) – это второй принцип реабилитации. Различают психологическую, профессиональную, семейно-бытовую, культурно-просветительную и другие сферы реабилитации.
Диалектическое единство социально-психологических и биологических методов в преодолении болезни – третий принцип реабилитации. Он заключается в том, что биологические методы лечения, социо- и психотерапия, реабилитация должны проводится в комплексе.
Четвертый принцип реабилитации – принцип ступенчатости (переходности) – сводится к тому, что все реабилитационные воздействия должны постепенно нарастать и нередко переключаться с одного на другое. В частности, в психиатрических стационарах принцип ступенчатости находит свое отражение в создании реабилитационных режимов.
Достижения современной биологической терапии и психотерапии, позволившие в последние десятилетия успешно лечить многие психопатологические проявления, создали благоприятную почву для внедрения в практику лечебно-активирующих режимов. Главной задачей последних является предупреждение развития госпитализма и создание возможностей для успешной реадаптации больных в амбулаторных условиях. Выделяют четыре основных режима: охранительный, щадящий, активирующий и режим частичной госпитализации.
Охранительный режим предусматривает постоянное пребывание больного в постели, преимущественно по соматическим показаниям, и требует от медицинского персонала постоянного наблюдения за ним. Если позволяет соматическое состояние больного, ему разрешается свободно перемещаться по палате или отделению. За пределы палаты не выпускаются больные, находящиеся на постельном режиме.
При щадящем режиме (режим дифференцированного наблюдения) больным предоставляется полная свобода в отделении, но запрещается выход на территорию больницы без сопровождения персонала. При этом режиме больной постепенно, с учетом психического и соматического состояния, вовлекается в некоторые виды занятий с ограждением его от чрезмерных внешних воздействий.

По мере выздоровления такие больные переводятся на активирующий режим (режим «открытых дверей»). Главной задачей на этом этапе является обеспечение больным максимального нестеснения в отделении, организация полной занятости их с включением культурно-развлекательной и просветительной программы, всемерное развитие целенаправленной трудовой и социальной реадаптации. При режиме «открытых дверей» больным предоставляется право самостоятельно выходить из отделения, гулять по территории больницы, ходить на работу в лечебно-трудовые мастерские, посещать кино, библиотеку, магазины.
По мере дальнейшего выздоровления больные могут быть переведены на режим частичной госпитализации, предусматривающий лечение их в одних случаях в условиях дневного стационара, в других – ночного профилактория. Иногда пребывание больного в стационаре может чередоваться с предоставлением ему домашних отпусков.
Опыт работы психоневрологических учреждений показывает, что максимально допускаемое нестеснение больных возможно лишь при правильной организации наблюдения за ними, с тем чтобы предупредить их общественно опасные действия. Как правило, такие действия наблюдаются крайне редко, поэтому режимные ограничения должны применяться только в необходимых случаях и таким образом, чтобы больной не мог этого отчетливо ощутить.
Социореабилитационные мероприятия должны осуществляться поэтапно.
Первый этап – восстановительная терапия, включающая в себя предотвращение формирования дефекта личности, развития госпитализма, восстановление нарушенных болезнью функций и социальных связей.
Второй этап – реадаптация. Этот этап предусматривает различные психосоциальные воздействия на больного. Важное место здесь отводится трудовой терапии с приобретением новых социальных навыков, психотерапевтическим мероприятиями, проводимым не только с больным, но и с его родственниками.
Третий этап – возможно более полное восстановление прав больного в обществе, создание оптимальных отношений его с окружающими, оказание помощи в бытовом и трудовом устройстве.
Таким образом, система реабилитационных мероприятий включает в себя разнообразные биологические и социально-психологические воздействия, направленные на восстановление оптимального уровня жизнедеятельности больного.