Психоаналитическое направление

Данное направление основано на учении Зигмунда Фрейда – всемирно известного австрийского психиатра, невролога и психолога. Согласно его учению, психика человека состоит из сознания («Я», или «Эго»), подсознательной сферы («Оно», или «Ид») и «сверхсознания» («сверх-Я», или «супер-Эго»). В подсоз-на-тельной сфере сосредоточены человеческие инстинкты и влечения. При этом особое значение придается сексуальности (либидо). Между «Я» и «Оно» находится «цензура», представляющая собой преграду, не пропускающую из подсознательного в сознание инстинкты и влечения, и тем самым властвующая над поведением. Во время сна цензура ослабевает, и тогда силы бессознательного прорываются в сновидения, обычно в символическом виде. В бодрствующем состоянии бессознательное также дает о себе знать, что проявляется в виде оговорок, описок, неожиданных ассоциаций. «Супер-Эго» – область запретов: мораль, нравственность, чувство вины и ответственности, совесть. «Супер-Эго» стоит на страже интересов всего человечества в целом.

Психоаналитическое направление зачастую оставляет в стороне психические расстройства, возникающие при органических поражениях головного мозга. В основной массе оно сосредоточено на неврозах, расстройствах личности, депрессиях, а также других «функциональных» психических расстройствах. В качестве универсального метода лечения данное направление использует психоанализ. При этом проводятся длительные курсы психотерапевтических сеансов, задача которых состоит в извлечении из подсознательного подавленных, спрятанных в нем комплексов переживаний прошлого, особенно детства, которые якобы полностью объясняют возникновение психических нарушений.

«Антипсихиатрия»

Это общественное течение особенно распространилось в Европе в 60-70-х гг. XX столетия. В нем принимали участие только лишь отдельные психиатры, которые отрицали существование каких-либо психических болезней, кроме органических поражений мозга. Другие патологии психики они рассматривали как «особую форму существования», «иную жизнь». Эти болезни, по мнению последователей рассматриваемого направления, были «выдуманы» психиатрами и используются обществом с целью изоляции ненужных ему лиц. Таким взглядам оказывало содействие широкое использование психотропных средств, благодаря которым психические расстройства стали протекать в более стертой и часто незаметной форме. Это позволило избежать длительного пребывания больных в стационаре. В итоге многие психиатрические больницы закрылись, а душевнобольные пополнили число бездомных. Постепенно «антипсихиатрическое» направление стало пользоваться все меньшим признанием.

7. Начиная с K. Bonhoeffer (1908) понятие симптоматических психозов претерпело существенные изменения: на смену представлениям о специфичности психозов при каждом соматическом заболевании пришли представления об общности психических реакций при различных экзогенных вредностях. K. Bonhoeffer сформулировал концепцию об экзогенном типе реакций, выделив 5 типов таких неспецифических реакций: оглушение, делирий, аменцию, сумеречное помрачение сознания (эпилептиформное возбуждение) и острый галлюциноз. Неспецифичность психических реакций на разнообразные экзогенные вредности K. Bonhoeffer объяснял ограниченностью реакций мозга и их опосредованностью внутренней средой организма (болезнетворное воздействие через так называемые промежуточные звенья — токсические продукты обмена, возникающие в организме в ответ на внешние вредности).

Позднее K. Bonhoeffer (1917) расширил клиническую феноменологию экзогенных психических реакций, введя в нее маниаформные, депрессивные, кататоно-формные и параноидные синдромы, а также состояния эмоционально-гиперестетической слабости (астенический синдром) и амнестический (корсаковский) синдром. Особенно важно утверждение K. Bonhoeffer о том, что особенности клинической картины экзогенных психозов определяются этапом основного заболевания: продрому соответствуют явления астении, на высоте лихорадки развивается делирий или психомоторное возбуждение (обычно эпилептиформного типа), при снижении температуры тела — аменция, в периоде реконвалесценции — астенический синдром.

При всей теоретической важности концепции K. Bonhoeffer она не учитывала влияния этиологических факторов на клинические проявления экзогенных психозов, а также необоснованно ограничивала реакции экзогенного типа узким кругом психопатологических синдромов [Снежневский А. В., 1968]. Одним из основных оппонентов K. Bonhoeffer был E. Kraepelin, который вначале отрицательно отнесся к концепции об экзогенном типе реакций, противоречившей его нозологической позиции. Однако в дальнейшем в работе «Формы проявления душевных болезней» (1920), где было введено понятие «регистров» психических расстройств в зависимости от тяжести поражения головного мозга, он по существу не только признал, но и развил концепцию нозологически неспецифичных типов реагирования.

Концепция К. Бонгеффера об экзогенном типе реакций заключается в том, что при острых инфекциях и интоксикациях клинические психические проявления сходны или даже идентичны. К. Бонгеффер (1868 - 1948 г.г.) - немецкий психиатр, работал в Кенигсберге, Гейдельберге, Берлине. Он разработал концепцию экзогенно-органических психозов и описал психические последствия пребывания в концентрационных лагерях.

Экзогенный тип реакций проявляется пятью синдромами:

· Делирий

· Аменция

· Сумеречное состояние

· Эпилептиформное возбуждение

· Галлюциноз

В продромальном периоде экзогенно-органических психозов выделяются симптомы астении, эмоциональной гиперэстезии, раздражительной слабости.

В постинфекционном (постинтоксикационном) периоде выделяют амнестические расстройства, Корсаковский синдром, проявления деменции.

Теория Бонгеффера в классическом своем выражении была принята не всеми психиатрами, так, Крепелин, соглашаясь с нею в принципе, указывал на то, что для развития экзогенного типа реакции требуется большая интенсивность и острое начало патогенного воздействия. В случаях медленного и не массивного воздействия возникают астенические, депрессивные, маниакальные и параноидные синдромы.

С патогенетической точки зрения, общность клинических проявлений экзогенного типа реакций можно объяснить с позиций особой чувствительности к токсинам таламо-гипоталамической области мозга.

Общие характеристики экзогенного типа реакций:

· симптомы измененного сознания (стадии помрачения сознания)

· синдромы измененного сознания (делирий, онейроид, аменция).

Эти синдромы указывают на функциональный (обратимый) тип расстройств.

По характеру своего действия на центральную нервную систему все инфекции делятся на две неравные группы. Одна из них, большая, это так называемые общие инфекции. Другая – это нейроинфекции, при которых нервная система поражается с относительной избирательностью.

Психические нарушения при инфекциях зависят от тяжести и темпа развития инфекционного заболевания. При очаговой инфекции (без общей интоксикации) наблюдаются неврозоподобные симптомы. При генерализованной инфекции с общей интоксикацией развиваются синдромы помрачнения сознания. При хронических инфекционных заболеваниях, протекающих с определенными фазами, обострениями и ремиссиями характерным является значительный полиморфизм психопатологических синдромов (синдромы галлюцинаторно-параноидные, депрессивно-параноидные, кататонические, депрессивные, маниакальные).

Психические расстройства при воспалительных заболеваниях головного мозга (энцефалитах) подчиняются общим закономерностям инфекционных психозов, т.е. протекают в трех формах:

· острые психозы с помрачнением сознания (экзогенный тип реакции); т.н. переходные (промежуточные) синдромы не сопровождающиеся изменением сознания с аффективными, галлюцинаторными, бредовыми и кататоноподобными проявлениями;

· психоорганические и амнестические (корсаковский) синдромы,

·органическое снижение уровня личности.

В рамках этих общих закономерностей психические нарушения при энцефалитах отличаются определенными, характерными для них, клиническими особенностями. Клинические формы, относящиеся к этой группе, можно разделить на две группы. Первая - первичные инфекционные заболевания мозга (эпидемический, весенне-летний, японский и др. энцефалиты). Вторая - вторичные, параинфекционные энцефалиты (например, при кори, паротите и др. инфекционных заболеваниях).

Психические нарушения, возникающие в связи с патологией внутренних органов и систем, объединяются общностью патогенетических механизмов и основных клинических проявлений. Вместе с тем в них находят отражение определенные особенности, характерные для отдельных соматических заболеваний.

Клиника соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени тяжести, этапа течения, эффективности терапевтических воздействий, а также от таких индивидуальных свойств заболевшего, как наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, пол, наличие предшествующих вредностей.

Общими, характерными для соматогенных психозов, являются следующие признаки:

· наличие соматического заболевания и заметная связь во времени между соматическими и психическими нарушениями;

· определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств;

· у больных сохраняется способность к самооценке, т.е. им ясен источник заболевания.

Большое место в клинике психических нарушений при соматических заболеваниях занимают психогенные нарушения (реакция на болезнь, опасения за исход болезни). Особого внимания заслуживает проблема так называемой «внутренней картины болезни» и тесно связанные с ней вопросы деонтологии в соматической клинике.

На разных стадиях соматического заболевания могут развиваться различные как острые, так и затяжные психические нарушения. Вместе с тем, имеется определенный круг психопатологических синдромов наиболее характерных для соматогенных психических расстройств (СП). Чаще всего встречаются следующие расстройства: астенические, аффективные, психопатические и психопатоподобные, бредовые состояния, синдромы помрачнения сознания, органический психосиндром. Большинство психопатологических синдромов имеет полиморфную и рудиментарную симптоматику.

Для психозов при эндокринных заболеваниях характерным является «психоорганический эндокринопатический синдром» М. Блейлера, который состоит из взаимосвязанных между собой и медленно нарастающих симптомов снижения памяти и интеллекта, расстройств инстинктов и влечений, обеднения побуждений и реакции личности на изменение своей внешности эндокринной болезнью. На этом фоне могут развиваться острые, а иногда рецидивирующие или принимающие затяжное течение психозы (маниакальные, эйфорические, депрессивные, дисфорические или тревожные синдромы, часто осложняющиеся истинными галлюцинациями, сенестопатиями и образным бредом). Психотическая картина зависит от характера эндокринного заболевания, протекающего с гипо- или гиперпродукцией железы.

8. Балинский Иван Михайлович, выдающийся психиатр. В 1846 году окончил курс в медико-хирургической академии и посвятил себя изучению душевных болезней, преподавание которых как в академии, так и в русских университетах было тогда крайне неудовлетворительно. Определенный в 1856 году адъюнкт-профессором академии, Балинский создал клиническое отделение душевных болезней, при устройстве которого были приняты во внимание все требования современной ему науки, и в созданной им клинике совершил полнейшую реформу этого дела в России. С получением в 1860 году профессуры, Балинский пробудил небывалое до тех пор внимание к психиатрии, создав целую школу психиатров. В 1884 году Балинский оставил профессуру. По его мысли и при его содействии министерство внутренних дел стало с 1869 года осуществлять составленный им план устройства окружных лечебниц для душевнобольных в университетских городах: с 1869 года действует такая лечебница в Казани. Благодаря его советам и указаниям стали создаваться и земские учреждения этого рода. По учреждении женских врачебных курсов, Балинский читал на них лекции по психиатрии. Состоял совещательным членом военно-медицинского ученого комитета и членом медицинского совета министерства внутренних дел. Умер в 1902 году.

Бехтерев Владимир Михайлович, - академик, известный врач-невропатолог и психиатр. Родился в 1857 г. в Вятской губернии; медицинское образование получил в спб. медико-хирургической академии, которую окончил в 1878 г., и посвятил себя изучению душевных и нервных болезней под руководством профессора И.П. Мержеевского. В 1881 г. защитил докторскую диссертацию и получил звание приват-доцента. В 1884 г. командирован за границу, где занимался у Дюбуа-Реймона, Вундта, Флексига и Шарко. Будучи с 1884 г. профессором Казанского университета по кафедре душевных болезней, Бехтерев обеспечил преподавание этого предмета устройством клинического отделения в казанской окружной лечебнице и психофизиологической лаборатории при университете, учредил Общество невропатологов и психиатров, основал журнал "Неврологический Вестник" и выпустил ряд работ своих и учеников по различным отделам невропатологии и анатомии нервной системы. В 1893 г. Бехтерев перешел в военно-медицинскую академию профессором и директором клиники душевных и нервных болезней. В 1905 - 06 гг., согласно избранию конференции академии, состоял начальником академии. В 1907 г. положил начало в Петербурге, на частные средства, психоневрологическому институту, президентом которого он состоит. Написал до 200 научных трудов, посвященных анатомии, физиологии и патологии нервной системы, учению и клинике нервно-душевных болезней; среди них наибольшей известностью пользуются: "Проводящие пути головного и спинного мозга" (1892, 2-е изд., 1896; перев. на немецкий и французский языки); "О сращении и одеревенелости позвоночного столба" ("Неврологический Вестник", 1897); "Основы учения о функциях мозга" (1907 г.; немецкий перевод 1909 г.: "Die Funktionen der Nervenzentra"); "Объективная психология" (2 вып., 1910); Несколько популярных статей Бехтерев поместил в "Вестнике Европы". В последнее время принимает деятельное участие в славянских съездах. - См. Текутьев, "Исторический очерк кафедры и клиники душевных и нервных болезней при Императорской Военно-Медицинской Академии" (СПб., 1898).

Василий Алексеевич Гиляровский (годы жизни 1825-1957). Его без всякого преувеличения можно назвать создателем отечественной психиатрии - в самых гуманных и академичных, в лучшем смысле слова, ее проявлениях. Нет ни одной области психиатрии, в которую бы В. А. Гиляровский не внес существенный вклад. Это прежде всего, следуя традициям кафедры, проблемыпограничной психиатрии, в частности неврозов.Вместе с тем исследования В. А. Гиляровского всегда отвечали на запросы времени. В 20-30-ых годах - это публикации, посвященные соматогенным, нервно-психическим расстройствам; в 30-40-ые годы - работы по клинике и лечению шизофрении и других психозов; опыт Великой Отечественной войны обобщен в "Старых и новых проблемах психиатрии". Вопросам общей психопатологии посвящено "Учение о галлюцинациях", а "Введение анатомическое изучение психозов" было первой отечественной монографией на эту тему.В. А. Гиляровский - автор классического в отечественной психиатрии руководства для студентов "Психиатрия", выдержавшего 4 издания, ценного и ныне, ряда других учебных изданий. В. А. Гиляровский продолжил активную деятельность, начатую Н. Н. Баженовым, в области организации психиатрической помощи. По его инициативе в Психиатрической больнице им. З. П. Соловьева были открыты детские психиатрические отделения (и при нем начато преподавание на педиатрическом факультете), дневной стационар, диспансерное отделение и др. В. А. Гиляровский основатель и первый научный руководитель Института психиатрии Академии Медицинских Наук, ныне - Научный Центр психического здоровья АМН РФ. В. А. Гиляровский входил в число первых действительных членов АМН СССР. В период авторитарного внедрения учения А. П. Павлова в клиническую медицину В. А. Гиляровский был подвергнут грубой, несправедливой критике (1951 г.). Но, несмотря на это, до конца дней он оставался авторитетнейшим ученым, патриархом отечественной психиатрии.

Снежневский Андрей Владимирович (годы жизни 1904 – 1981), выдающийся психиатр, клиницист, яркий научный работник, особую известность в России и за рубежом приобрел благодаря созданию новой концепции взаимосвязи симптомов шизофрении.Снежневский, как и его современник – выдающийся французский психиатр Анри Эй, был приверженцем концепции J.Jackson о взаимосвязи позитивных (звуковые и зрительные галлюцинации, бред и бредоподобные идеи) и негативных (эмоциональная уплощенность, эмоциональная тупость) расстройств. В связи с этим соотношение последних при шизофрении толковалось автором в соответствии с этой концепцией как интегративное единство. При этом учение о формах течения шизофрении позволило не только вскрыть определяющие эндогенный процесс закономерности; концепция А.В.Снежневского значительно шире, на ее основе оказывается возможным переосмыслить зависимости, рассматриваемые на базе новых данных о природе этого заболевания. Речь идет о модели, подразделяющей шизофрению на позитивную и негативную (T.Crow, 1980; N.Andreasen, 1982; G.Berrios, 1985; J.Strauss, 1985; W.Carpenter и соавт., 1988), построенной с использованием операционального подхода, но в противовесподчеркнутой атеоретичности других современных классификаций (и в их числе МКБ-10), отдающих приоритет сугубо практическим целям, имеющей концептуальный характер. Патогенетическое обоснование этой универсальной модели опирается на последние достижения в области нейронауки, объединяющей данные экспериментального (с использованием информационного подхода) изучения психологии познавательных процессов и нейробиологические представления о структурных отношениях в нейрональных сетях и метаболизме головного мозга

21.

Закон (ст. 99 УК) предусматривает четыре вида принудительных мер медицинского характера, которые суд вправе назначить лицам, совершившим общественно опасные деяния либо преступления и нуждающимся в принудительном психиатрическом лечении. В соответствии с законом видами принудительных мер медицинского характера являются:

1. амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;

2. принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;

3. принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;

4. принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.

Порядок проведения недобровольной госпитализации

1. В первые 48 часов с момента поступления в ПБ должен состояться осмотр комиссией врачей психиатров в составе начмеда, зав. отделением и лечащего врача или любыми другими врачами психиатрами.

2. В течение следующих 24 часов заключение комиссии направляется в суд.

3. В суде заключение комиссии должно быть рассмотрено в течение 5 дней и вынесено определение суда об обоснованности нахождения больного в стационаре.

4. Каждый месяц с момента поступления собирается комиссия врачей и составляет письменное заключение о продолжении недобровольной госпитализации.

5. По истечении 6 мес., если пациент нуждается в продолжении госпитализации, заключение комиссии повторно направляется в суд.

То же самое делается в отношении детей и недееспособных лиц, поступивших без согласия их опекунов.

23.

Параклинические исследования. В психиатрии, как и в любой другой отрасли клинической медицины, большое место занимают лабораторные и инструментальные методы обследования, которые во всех случаях являются дополнением к клиническому психиатрическому исследованию и в этом отношении к ним применимо определение»параклинические".

Часть из них входит в комплекс методов общесоматического (терапевтического, неврологического и др.) обследования больных. В этом случае они проводятся по всем правилам, принятым в клинической медицине. Однако в психиатрической клинике данным лабораторных исследований уделяют особое внимание в связи с тем, что при некоторых заболеваниях соматическая патология имеет стертые симптомы и выявляется с трудом. Кроме того, больные в измененном психическом состоянии могут не высказывать жалоб или эти жалобы, вплетаясь в высказывания больных о тех или иных соматических ощущениях (сенестопатия, ипохондрические состояния и т.п.), могут остаться незамеченными. Тщательное соматическое обследование необходимо и в тех случаях, когда психические нарушения выступают под маской соматической патологии (маскированная депрессия и др.).

Диагностические лабораторные исследования в психиатрии направлены на оценку соматического состояния больного и контроль за этим состоянием в процессе лечения, а также на выявление соматических заболеваний, сопровождающих или обусловливающих психозы.

Объекты исследования (кровь, моча, цереброспинальная жидкость и др.) и большинство методов их анализа аналогичны применяемым в других областях медицины. Лишь некоторые показатели более характерны для психиатрии. К ним относятся коллоидные реакции, применяемые для диагностики сифилиса, изучение обмена аминокислот при олигофрениях, определение содержания психотропных препаратов в крови и др.

Значение обнаруживаемых изменений по тем или иным лабораторным тестам определяется лишь при их сопоставлении с соматическими, неврологическими и психическими расстройствами на соответствующем этапе развития болезненного процесса.

Лабораторные исследования, связанные с лечением больных, касаются не только контроля за общесоматическим состоянием

(по изменениям крови, цереброспинальной жидкости и др.) с целью профилактики и купирования осложнений терапии, но и для установления эффективной лечебной дозы и индивидуальной чувствительности пациента к тому или иному лекарственному средству. В психиатрической практике наибольшее распространение получило исследование содержания лития в крови при лечении аффективных расстройств. Определение содержания в крови других препаратов остается весьма ограниченным, поскольку для этого требуются специальное оборудование и соответственно — специалисты, а также наличие четких клинико-фармакокинетических критериев, которые пока отсутствуют.

Среди инструментальных методов исследования наибольшее диагностическое значение имеет электроэнцефалография. Соответствующим оборудованием в настоящее время располагает любая крупная психиатрическая больница. Электроэнцефалографическое исследование мозга позволяет определять локализацию патологического процесса, что имеет особое значение при диагностике органических психических заболеваний. Наряду с электроэнцефалографией для специальных целей используются реоэнцефалография, эхоэнцефалография и другие методы нейрофизиологических исследований.

Особую группу составляют методы, основанные на рентгеновском исследовании головного мозга: краниография — рентгенографическое исследование черепа и мозга (обычно без применения контрастных веществ); пневмоэнцефалография — исследование ликворных пространств методом рентгенографии мозга при введении в них воздуха (этот метод в настоящее время используется редко в связи с появлением приемов компьютеризированной рентгеновской томографии); ангиография — краниография с введением контрастных веществ (последний метод позволяет диагностировать не только сосудистые заболевания, но и локальные органические поражения, например, опухоли и др.)- В современной психиатрии все большее значение приобретают различные методы КТ (рентгеновская, магнитно-резонансная и др.). Они позволяют регистрировать соответствующие изменения на серийных срезах мозга, проводимых в разных плоскостях.

Все приведенные методы были подробно охарактеризованы в главе 5.

Однако, несмотря на огромные достижения в области инструментальных методов прижизненного исследования мозга и их несомненные достоинства, они не имеют самостоятельного диагностического значения в психиатрии (за исключением выявления локально очерченных патологических процессов) и должны использоваться в комплексе со всеми другими приемами диагностики и прежде всего наряду с тщательным психопатологическим анализом клинической картины заболевания и его течения.

Говоря об особенностях обследования психически больного, мы подчеркивали важность распознавания индивидуальных черт заболевания. Однако при толковании и сопоставлении результатов всех клинических и лабораторных исследований необходимо всегда помнить, что болезнь, развиваясь у каждого больного по-особому, всегда имеет типичные черты, т.е. обладает присущим ей как самостоятельной нозологической единице стереотипом проявления и развития. При обследовании больного врач прежде всего стремится проникнуть сквозь индивидуальное к этим общим закономерностям и, обнаружив их, возвращается вновь к их конкретному выражению у данного больного. Этот путь исследования приводит в конечном итоге к постановке диагноза.

24. Психиатр в повседневной практике сталкивается с широким спектром проблем соматического и неврологического здоровья, поэтому все нарушения в этих сферах должны быть отражены в истории болезни в полной мере. При этом следует обратить внимание на некоторые особенности обследования пациентов.