Припадки с психопатологическими феноменами

Данную группу, возможно, целесообразнее обозначить как "бессудорожные формы пароксизмов" (А. С. Тиганов, 1983), т.к. последнее название подчеркивает ее существенное отличие от предыдущих трех групп, в которых судорожный компонент являлся или постоянным, и и достаточно частым симптомом. Клиническая картина пароксизмов, относящихся к этой группе, включает разнообразные продуктивные психопатологические расстройства, с которыми психиатры встреч потея при изучении эндогенных и соматически обусловленных психозов. К ним относятся аффективные, иллюзорные, галлюцинаторные, бредовые, ступорозные расстройства, а также различные по своим психопатологическим проявлениям состояния помрачения сознания. В терминологическом словаре по эпилепсии (1975) данную группу пароксиз-мальных расстройств предварительно обозначили как "пароксизмальные" (острые) психозы у больных эпилепсией. Считают, что подобные болезненные состояния возникают у больных эпилепсией с очагами поражения височной, височно-лобной и височно-теменных областей коры головного мозга.

Аффективные пароксизмы занимают по частоте первое место. Среди них доминируют различные по своей структуре дисфории (см. раздел "Интрапсихические расстройства"). Много реже аффективные расстройства возникают в форме гипоманиакальных и маниакальных состояний. И те, и другие могут сопровождаться или экстатической, или повышенно-дурашливой (мориоподобной) окраской. Изредка встречаются больные, у которых наблюдается чередование биполярных аффективных расстройств, как это свойственно больным с циклотимией (МДП). При большинстве, а может быть и при всех пароксизмально возникающих аффективных расстройствах у больных существуют различная по степени выраженная раздражительность и нередко склонность к агрессивным действиям. В части случаев, в первую очередь при дисфориях, возникают импульсивные влечения.

Среди пароксизмов, сопровождаемых помрачением сознания, первое по частоте место занимают различные по психопатологической структуре сумеречные состояния (см. раздел "Синдромы помрачения сознания").

В тех случаях, когда в картине помрачения сознания доминируют последовательно меняющиеся сценоподобные зрительные галлюцинации, говорят об эпилептическом делирии или делириозной спутанности. Наличие в структуре помраченного сознания бредовых и галлюцинаторных расстройств фантастического содержания и отсутствие их запамятования вслед за окончанием пароксизма позволяет диагностировать эпилептический онейроид. Последний нередко сменяется стойким резидуальным бредом.

Особые состояния — М. О. Гуревич, 1946; сноподобные состояния (dreamy states) — J. H. Jackson, 1931 — разновидность онейроидного помрачения сознания; при нем фантастические переживания сочетаются с выраженными аффективными расстройствами (страх, тревога, экстаз, растерянность), дезориентировкой в окружающем (при сохранности аутопсихической ориентировки), нарушениями восприятия времени, которое кажется то нескончаемо долгим, то воспринимается, как одно мгновение; симптомами "уже виденного", "никогда не виденного" и их другими эквивалентами, расстройствами схемы тела, оптико-вестибулярными нарушениями, состояниями обездвиженности. К особым состояниям, во всяком случае, к бессудорожным формам пароксизмов, можно отнести и психические ауры. На фоне простой формы сумеречного помрачения сознания возникают различные двигательные расстройства, объединяемые термином "автоматизмы".

К ним относятся:

1)амбулаторный автоматизм — непроизвольное блуждание с упорядоченным поведением и нередко с выполнением сложных действий, возникающих спонтанно или в качестве реакции на внешние раздражения; продолжительность амбулаторного автоматизма минуты- часы; изредка — дни-недели;

2) сомнамбулизм (лунатизм, снохождение) — амбулаторный автоматизм, возникающий во время сна; сопровождается выполнением привычных движений и действий;

3) фуга —кратковременное (доли минуты, 1–2 мин) состояние амбулаторного автоматизма, сопровождаемое импульсивными действиями: больной внезапно начинает раздеваться; мочится на людях; бросается куда-то бежать; совершает вращательные движения телом и т.д. Все амбулаторные автоматизмы сопровождаются полной амнезией.

Пароксизмальные психозы у больных эпилепсией могут проявиться состояниями обездвиженности различной глубины (см. раздел "Ступорозные состояния").

К бессудорожным формам пароксизмов относятся и некоторые сны, которые, может быть, целесообразно обозначить как "эпилептические сны". В 1897 г. Ch.Fere описал "сны припадков", или "припадочные сны" — reves d'acces, — сновидения, содержанием которых является весь припадок или какая-то его часть, хотя самого припадка в этот момент не наблюдалось. По наблюдению Ch.Fere, reves d'acces могут предвещать скорое появление припадков, которые пока еще не наступали. Ducoste (1899) описал другую разновидность эпилептических снов- "сновидения припадков" — songes d'attaques. Это значительно более часто распространенное пароксизмальное расстройство встречается как в изолированном виде, так и при наличии различных, в частности, наступающих в бодрствующем состоянии припадков. Songes d'attaques — специфические сновидения. Они наглядны, во многих случаях сценоподобны, а если в них преобладают какие-нибудь детали, например, части тела, то последние всегда определяются с четкостью. Сновидения обычно отличаются яркостью: то это блеск, свечение, что-то слепящее, то окраска в различные, преимущественно в насыщенные цвета. Пожалуй, наиболее частым является красный и близкие к нему цвета: кровь, красные флаги, мясо, солнце, розовые облака или закат и т.д. В красный и иные цвета может быть окрашена вся картина сновидения; в других случаях цвет выступает локальным пятном: костер на берегу реки, черный человек или черные руки на фоне той или иной картины и т.д. Почти всегда сновидения сопровождаются резко выраженной тревогой, страхом, мучительно-тягостными переживаниями, для выражения которых больные часто не находят слов. В снах очень часто присутствует движение. Если двигается сам больной, то это обычно ощущение падений, провалов, полетов, приближений к краю чего-то угрожающего жизни, например, к краю пропасти. То это быстрые, то замедленные, но всегда неотвратимые (и в последнем случае, нередко более мучительно-страшные) ощущения передвижения. Если же движется окружающее (больной во сне в этот момент может в страхе бежать или в ужасе застыть, не в силах пошевелиться), то обычно такое движение происходит по направлению к больному-за ним гонятся, на него обрушиваются стены, здания, наезжает транспорт и т.д. Нетрудно заметить сходство содержания songes d'attaques с содержанием зрительных галлюцинаций при психотическом варианте сумеречного помрачения сознания (см. Синдромы помрачения сознания).

Если больной просыпается, ощущение страха и истинности пережитого вначале не оставляет его. Обычно при пробуждении наблюдаются отчетливые или просто резко выраженные вегетативные расстройства — ощущение удушья, тахикардия, пот, головокружение. Пробуждение от сна может и не произойти. В любом случае содержание сна остается в его памяти, нередко в деталях и надолго. Эпилептические сны не являются частыми и могут иметь различное содержание. В ряде случаев эпилептический сон усложняется судорожным припадком, о котором у больного не сохраняется воспоминания. Последнее обстоятельство подтверждает высказанное еще в начале текущего столетия мнение, согласно которому эпилептические сны представляют собой ауру.

Бессудорожные формы пароксизмов, или "пароксизмальные психозы", у больных эпилепсией многие психиатры вслед за J. P. Falret'oM (1860) и Hoffmann'oM (1862) называют эпилептическими эквивалентами. <Психический эпилептический эквивалент (эпилептический эквивалент) — кратковременное психическое расстройство в виде дисфории, помрачения сознания, преходящих психозов (бредовых, ступорозных) или импульсивных влечений, замещающее эпилептический припадок. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. 3, 1984, с. 388.> H. Gastaut (1975) считает термин "эпилептический эквивалент" анахронизмом. Психиатры, однако, продолжают его использовать. Это обусловливается тем обстоятельством, что в случаях проявления эпилепсии лишь в форме эквивалентов возникающие в последующем личностные изменения ничем не отличаются от тех, которые возникают и в случаях эпилепсии, проявляющейся судорожными пароксизмами.

Вторично генерализованные припадки — большие (тонико-клонические) эпилептические припадки, которые развиваются вслед за аурой. Аура может быть психической (иллюзорной, галлюцинаторной) или двигательной, например в форме жевательно-глотательных движений. Часто генерализация припадка наступает настолько быстро, что фокальное начало (аура) может не быть определено клинически. Дифференциальный диагноз вторичного генерализованного припадка с припадком первично генерализованным проводится в этих случаях на основании результатов электрофизиологического обследования. Последнее при вторично генерализованных припадках нередко выявляет очаги локального поражения в центральной, височной, височно-лобной, теменной или затылочной зонах коры головного мозга.

ГЕМИКОНВУЛЬСИВНЫЕ ПРИПАДКИ — пароксизмы миоклонических судорог одной половины тела, сопровождающиеся отключением сознания и вегетативными расстройствами. Могут возникать в форме эпилептического статуса, оставляя после себя симптомы гемипареза. Наблюдаются в раннем детстве. В одних случаях припадки исчезают, в других сменяются двигательными пароксизмами, преимущественно джексоновского типа.

Перечисленные припадки составляют сравнительно небольшую часть того, что к настоящему времени описано в специальной литературе. Наиболее полные сведения, касающиеся психопатологии припадков, встречающихся при них электроэнцефалографических изменений и данных о их локализации в головном мозге среди публикаций на русском языке можно найти в терминологическом словаре по эпилепсии (1975).

ЭПИЛЕПТИФОРМНЫЙ СИНДРОМ. Возникает при экзогенно-органических поражениях головного мозга. Проявляется припадками (пароксизмами) сходными, а часто неотличимыми от тех, которые возникают при эпилепсии. Преобладающими при эпилептиформном синдроме являются фокальные припадки. Во многих случаях эпилептиформный синдром на всем своем протяжении исчерпывается только ими. Значительно реже возникают большие (тонико-клонические) судорожные припадки, и еще реже абсансы. Припадки могут быть редкими, частыми, возникать сериями и в форме эпилептического статуса. Фокальные припадки часто появляются первыми, а затем их могут сменить генерализованные припадки. В одних случаях фокальные припадки сопровождаются выраженным судорожным компонентом и утратой сознания, в других — судорожный компонент бывает минимальным. Отключение сознания отсутствует. В постприпадочном периоде при эпилептиформном синдроме с фокальными припадками часто возникают неврологические и психические расстройства: парезы, явления гипэстезии, сужение и выпадение полей зрения, симптомы моторной и сенсорной афазии, астенические расстройства, ухудшение памяти и интеллектуальных возможностей. Чем отчетливее такие расстройства и чем они продолжительнее, тем больше вероятность того, что основное заболевание имеет прогредиентное развитие. Пароксизмальные расстройства при эпилептиформном синдроме могут проявляться и лишь одними припадками с психопатологическими симптомами: состоянием дереализации и деперсонализации, психическими аурами, сумеречными и сноподобными состояниями, дисфориями и т.д. Фокальные и генерализованные судорожные припадки могут сочетаться с припадками психическими. Так, у больного сначала возникают большие судорожные припадки с последующим оглушением, а затем оглушение сменяется сумеречным помрачением сознания. Обычно эпилептиформный синдром возникает при наличии симптомов, характеризующих психоорганический синдром. Его проявления могут быть легкими и преходящими или, напротив, выраженными и стойкими. В последнем случае и, в частности, тогда, когда развитие основного заболевания ведет к появлению отчетливых симптомов слабоумия, эпилептиформный синдром начинает редуцироваться или же припадки представляют лишь эпизодическое расстройство на протяжении всего, нередко многолетнего, течения болезни — старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера, опухоли головного мозга. В других случаях прогредиентного развития основного заболевания, например, при сосудистых и травматических поражениях головного мозга, наблюдается учащение фокальных припадков, в ряде случаев полиморфных. Если проявления психоорганического синдрома незначительны или обратимы, эпилептиформный синдром редуцируется и может исчезнуть совсем. Изменения личности при эпилептиформном синдроме, существующем длительное время, обычно соответствуют тем, которые свойственны основному заболеванию. Длительное преобладание в клинической картине эпилептиформного синдрома, развившегося в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, проявляющегося в первую очередь большими судорожными припадками, нередко сопровождается появлением личностных изменений, свойственных эпилептической болезни. Эпилептиформный синдром возникает при самых различных экзогенно-органических поражениях головного мозга: при острых и хронических инфекционных заболеваниях, токсикоманиях, последствиях черепно-мозговой травмы, опухолях и абсцессах головного мозга, атрофических и сосудистых процессах, аутоинтоксикациях (эклампсия) и др.

Синдромы органического поражения головного мозга

ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — симптомокомплекс нарушений памяти, интеллекта и аффективности. Для большинства болезней, сопровождаемых этим синдромом, характерно наличие астении.

E. Bleuler (1916) ввел термин "органический симптомокомплекс", который, по его мнению, являлся синонимом амнестического синдрома. В последующем термин "органический симптомокомплекс" начал рассматриваться более широко и заменил существовавший в русской и немецкой психиатрии с конца XIX века термин "органические психические расстройства". К настоящему времени в отечественной и немецкой психиатрии получили распространение обозначения этого расстройства, предложенные М. В1еuler’ом — "органический психосиндром" (1955), "диффузный мозговой психосиндром" (1979). В английской психиатрии это расстройство обозначают как "хронический мозговой синдром", а в американской — "органический мозговой синдром". Термин, используемый американскими психиатрами, включает в себя также и расстройства, относящиеся к экзогенному типу реакции, в первую очередь делирий.

В зависимости от нозологической природы заболевания характеризующие психоорганический синдром нарушения сочетаются друг с другом в самых различных соотношениях. Так, при Корсаковском психозе, старческом слабоумии, болезни Альцгеймера доминируют расстройства памяти; при прогрессивном параличе и болезни Пика страдают в первую очередь различные стороны интеллекта; при опухолях мозга определенной локализации преобладают аффективные расстройства и т.д. M. В1еuler’ом предложена классификация форм психоорганического синдрома, исходящая из предпочтительного поражения той или иной психической функции. На самом деле избирательное поражение отдельных сторон психической деятельности является всегда относительным. Свойственные психоорганическому синдрому нарушения отличаются различной степенью выраженности. Если они легкие — говорят об органическом снижении уровня личности; если тяжелые — их определяют термином "органическая деменция".

Нарушения памяти при психоорганическом синдроме затрагивают в той или иной степени все три основные ее стороны: запоминание, ретенцию (способность удерживать воспринятое) и репродукцию (способность активизировать запасы памяти). В одних случаях преобладают дисмнестические расстройства, в других — амнестические, в первую очередь фиксационная и (или) прогрессирующая амнезия. Нарушения памяти, особенно в форме амнезий, нередко сопровождаются появлением образных воспоминаний событий прошлой жизни, а в ряде случаев и конфабуляций.

Психоорганический синдром сопровождается нарушением восприятия окружающего — снижением или даже невозможностью охватить какую-либо ситуацию целиком: больные улавливают в ней лишь частности. Ограничивается объем внимания, особенно пассивного — автоматической реакции на появившийся раздражитель. Нарушения памяти, восприятия и внимания тесно связаны с ухудшением ориентировки — вначале в окружающем, а при утяжелении состояния — и в собственной личности.

Различные стороны интеллектуальной деятельности утрачиваются неравномерно. Пока здесь не обнаружено никакого другого правила, кроме того, что в первую очередь страдают более поздно приобретенные навыки, в то время как старые сохраняются долго и в них больные способны даже превосходить здоровых лиц. О нарушении интеллектуальной деятельности свидетельствуют снижение уровня суждений (способности понимать полученные сведения, взвешивать различные альтернативы и формировать четкий план действий) и умозаключений (установление отношений и взаимосвязей между отдельными объектами внешнего и внутреннего мира). Одним из самых ранних признаков снижения интеллекта является нарушение критических способностей в отношении самооценки и оценки окружающего.

Аффективные реакции неустойчивы, подчас меняются ежеминутно, бурно проявляются (недержание аффект а), но обычно непродолжительны и быстро гаснут. Смены аффекта происходят и спонтанно, и под влиянием внешних факторов, порой самых незначительных. В частности, аффект больного легко и многократно меняется в зависимости от тона, в котором с ним ведется беседа (аффективная индукция). Господствующий аффект легко подчиняет себе действия больных, а одновременное снижение уровня суждений и критики могут повлечь за собой совершение ими противоправных деяний. Ограничение круга интересов, невозможность осмысления сложных ситуаций, обеднение представлений, нарушение тонких эмоций (такт, чувство долга и т.п.), могут иметь следствием эмоциональное равнодушие больных к тому, что не имеет непосредственного отношения к господствующему у них в данный момент аффекту и их заинтересованности. Нарушенная аффективность и снижение критических способностей сочетаются то с повышенной внушаемостью, то с повышенным и даже не знающим меры упрямством, или же то и другое сосуществуют. Обычно темп психических процессов более или менее замедлен. Речь обеднена словами, часто сопровождается употреблением вспомогательных слов, словесных шаблонов. Легко застревают на одних и тех же представлениях, не могут сразу переключиться с одной мысли на другую, не способны в разговоре выделить главное, в связи с чем застревают на несущественных деталях. Часто встречаются различных степеней дизартрия и персеверации.

Астенические расстройства выражены слабо или же отсутствуют совсем лишь при атрофических процессах: болезнь Пика, хорея Гентингтона, старческое слабоумие, болезнь Альцгеймера. При всех остальных заболеваниях, сопровождаемых развитием психоорганического синдрома, астения — постоянное расстройство. В одних случаях преобладают.симптомы повышенной истощаемости, вплоть до адинамии (сосудистые поражения центральной нервной системы, некоторые эндокринные заболевания); в других наблюдается повышенная раздражительность с эксплозивностью или злобой (последствия черепно-мозговых травм, сифилис сосудов головного мозга). Свойственная астении утомляемость всегда способствует колебаниям интенсивности проявлений психоорганического синдрома, которые усиливаются при нарастании астении.

В начальных стадиях развития психоорганического синдрома и в тех случаях, когда его проявления выражены слабо, чаще происходит заострение присущих больному характерологических черт, в частности, появляются психопатоподобные нарушения. При выраженном психоорганическом синдроме происходит нивелировка личностных особенностей — вплоть до полного их исчезновения. При некоторых заболеваниях (прогрессивный паралич, болезнь Пика) нивелировка личности наблюдается уже с самого начала заболевания, свидетельствуя тем самым о его тяжести.

Психоорганический синдром часто сопровождают головные боли, ощущение давления в голове, головокружение, плохая переносимость жары, перепадов атмосферного давления; его могут сопровождать разнообразные неврологические симптомы.

Для значительного числа больных с психоорганическим синдромом характерна "нажитая", зависящая от происходящих в головном мозге органических изменений, симптоматическая лабильность — возникновение экзогенных типов реакции под влиянием интеркуррентных заболеваний и различных интоксикаций, а в ряде случаев и терапии, в том числе психотропными средствами. Чаще других, обычно в ночное время, возникает делирий, реже — сумеречное помрачение сознания. Симптоматическая лабильность возрастает параллельно усилению тяжести психоорганического синдрома. Поэтому американские психиатры и включают в структуру выделяемого ими органического мозгового синдрома и экзогенные типы реакций.

Многие больные с легкими проявлениями психоорганического синдрома склонны к психогенным реакциям. Их наиболее частой формой являются субдепрессивные состояния. Неглубокие проявления психоорганического синдрома, в том числе наблюдаемые в инициальных периодах заболевания, могут сопровождаться развитием продуктивных психопатологических расстройств: аффективных — маниакальных и депрессивных; бредовых — паранойяльных, параноидных, парафренных; галлюцинаторных — в форме галлюцинозов, чаще всего вербальных, реже тактильных и зрительных. В подобных случаях говорят о возникновении эндоформных психозов. Их продолжительность колеблется от дней и месяцев до многих лет. По мере прогрессирования психоорганического синдрома возможность появления таких психозов уменьшается, а уже развившиеся и принявшие затяжное течение эндоформные психозы подвергаются упрощению и в конце концов исчезают.

Выделяют острый и хронический психоорганические синдромы. Острый возникает внезапно, нередко вслед за экзогенным типом реакции, продолжается дни и недели, редко дольше. Он может быть единственным эпизодом в жизни больного, сменяясь восстановлением психического здоровья, но может принять рецидивирующее течение с последующим переходом в хронический психоорганический синдром.

Хронический психоорганический синдром начинается обычно исподволь и малозаметно. Его течение различно: прогрессирующее с исходом в деменцию (болезнь Пика, хорея Гентингтона, старческое слабоумие), приближающееся к стационарному (последствия черепно-мозговых травм, энцефалиты), с длительными ремиссиями, возникающими, например, в результате лечения (прогрессивный паралич, опухоли головного мозга).

Психоорганический синдром возникает обычно при диффузном поражении мозговой ткани. В связи с этим M. Bleuler определяет его и как "диффузный мозговой психосиндром". Вместе с тем несомненно, что у многих больных диффузные нарушения мозговой ткани могут сочетаться с локальными, например, при поражениях межуточного мозга, стволовых отделов мозга и т.д. В этих случаях симптоматология психоорганического синдрома усложняется такими расстройствами, как резкое повышение или, напротив, снижение побуждений, влечений, аффектов, сопровождаемых определенными формами поведения. Учитывая в первую очередь эти, связанные с локальным поражением мозга, психические расстройства и нередко достаточную сохранность у таких больных интеллектуально-мнестических функций, M. Bleuler выделяет "локальный мозговой психосиндром", противопоставляя его диффузному психоорганическому синдрому. А. В. Снежневский (1983) отрицает самостоятельность локального мозгового психосиндрома.

Причины развития психоорганического синдрома многообразны: сосудистые заболевания головного мозга, черепно-мозговая травма, интоксикации (алкоголь, наркотические средства, свинец и другие тяжелые металлы, угарный газ), энцефалиты, хронические нарушения обмена, сифилитические заболевания центральной нервной системы, опухоли и абсцессы головного мозга, атрофические процессы предстарческого и старческого возраста, а также эпилепсия и все болезни, сопровождаемые эпилептиформным синдромом.

Большое значение в формировании психоорганического синдрома принадлежит возрастному фактору. Наиболее выраженные картины психоорганического синдрома встречаются во вторую половину жизни, особенно в старости.

Диагноз психоорганического синдрома очень труден в инициальном периоде хронического развития болезни, при возникновении на его фоне эндоформных психозов и у лиц пожилого возраста в связи с тем, что психические изменения при старении нередко практически неотличимы от начальных проявлений психоорганического синдрома. Чаще всего психоорганический синдром приходится дифференцировать с депрессивными состояниями. Идеаторная заторможенность и постоянные жалобы больных с депрессиями на снижение памяти и интеллектуальную несостоятельность приводят к неправильной оценке их психического состояния. Чем старше человек, тем подобные ошибочные оценки встречаются чаще.

СИНДРОМ КОРСАКОВА (амнестический синдром) — сочетание фиксационной амнезии (расстройства памяти на настоящее), дезориентировки в месте, времени, окружающем и конфабуляций. Описан впервые С. С. Корсаковым в 1887 г. в докторской диссертации "Об алкогольном параличе". Корсаковский синдром представляет собой своего рода идеальный тип психоорганического синдрома. Поэтому E. Bleuler (1916) отождествлял оба эти синдрома. По механизму развития Корсаковский синдром чаще всего представляет собой один из переходных синдромов Викка.

Расстройства памяти при Корсаковском синдроме касаются прежде всего запоминания текущих и недавних событий. Больной почти тотчас забывает получаемые впечатления. Время, в течение которого они сглаживаются, может исчисляться секундами. Больной тотчас забывает не только имя, но и внешность лица, с которым ему пришлось разговаривать, и поэтому он многократно здоровается с одним и тем же человеком, а на вопросы последнего, почему он так делает, если они сегодня уже виделись, больной всякий раз отвечает, что видит данное лицо в первый раз. Больной не знает, что он ел сегодня и ел ли вообще, пересказывает одни и те же истории, не помнит, сколько времени он болен и как давно находится в больнице. Беседуя с врачом, больной часто повторяет одни и те же вопросы и просит советов, которые он уже неоднократно получал; при чтении больной по многу раз перечитывает одно и то же, всякий раз как нечто для него новое и т.д. В наибольшей мере страдает словесная память. В то же время аффективная память (память на события, связанные с неприятными для больного переживаниями) страдает в меньшей степени. Постоянно выпадают из памяти события, непосредственно предшествующие заболеванию, т.е. наблюдается симптом ретроградной амнезии, которая захватывает отрезки времени, исчисляемые днями-месяцами, в ряде случаев эта амнезия распространяется и на большие сроки. В целом же память на события прошлой жизни может быть сохранена удовлетворительно.

Расстройства ориентировки, часто называемые амнестической дезориентировкой, выражены в различной степени. Больше всего нарушается ориентировка во времени. Больной часто не в состоянии назвать не только число, день недели и месяц, но и время года, а также текущий год. Значительно страдает ориентировка в месте, в том числе пространственная ориентировка. Поэтому больной не в состоянии разобраться в помещениях отделения, в частности, не знает, где находится его кровать, туалет и т.д. Многие больные не в состоянии сказать, какие люди их окружают, а в некоторых случаях называют незнакомых лиц именами своих знакомых.

Конфабуляций возникают обычно при соответствующих вопросах, а не спонтанно. Их содержание касается преимущественно прошлых событий обыденной жизни или ситуаций, связанных с профессиональной деятельностью. В этих случаях говорят о замещающих (мнемонических) конфабуляциях. Специально задаваемыми вопросами можно изменять содержание конфабуляторных высказываний. Данное обстоятельство свидетельствует о повышенной внушаемости больных. Значительно реже встречаются конфабуляций фантастического содержания. Параллелизма между степенью расстройства памяти и выраженностью конфабуляций обычно не существует. На интенсивность конфабуляций большое влияние оказывает возрастной фактор. У детей конфабуляций либо отсутствуют, либо выражены слабо. В позднем возрасте конфабуляций являются обычно правилом и часто множественны, проявляясь у отдельных больных в форме конфабулеза.

Больным с Корсаковским синдромом всегда свойственна та или иная степень интеллектуального снижения, в том числе и снижение критического отношения к своему состоянию. Вместе с тем многие знания и навыки прошлого сохраняются у них вполне удовлетворительно. Например, больные сохраняют профессиональные знания, способны хорошо играть в сложные карточные игры, в шахматы, решать различные задачи, логически правильно рассуждать о вопросах, связанных с их прежним опытом и знаниями. Достаточно сохраняется прежний строй личности больных. У большинства, несмотря на снижение критики, всегда существует сознание болезни, в первую очередь касающееся расстройства памяти. Многие больные с помощью разных уловок стремятся скрыть свой мнестический дефект.

У больных с Корсаковским синдромом всегда снижается уровень побуждений и активности. Постоянно можно выявить психическую и физическую утомляемость. Эти расстройства в большей степени выражены у лиц пожилого возраста. Лица молодого и среднего возраста обычно живее и активнее. Возрастной фактор сказывается и на преобладающем аффекте. У пожилых больных он чаще снижен, временами сопровождается тревожными опасениями, ипохондрическими высказываниями; у лиц молодого и среднего возраста чаще наблюдается эйфория или эйфория, сменяющаяся раздражительностью.

В большей части случаев Корсаковский синдром возникает остро, вслед за состояниями помрачения сознания, чаще всего вслед за делириями, обычно тяжелыми. Значительно реже Корсаковский синдром возникает вслед за оглушением и сумеречным помрачением сознания. При обратном развитии делирия появлению Корсаковского синдрома в ряде случаев предшествует этап конфабуляторной спутанности. В этом состоянии больные дезориентированы или ложно ориентированы в месте, времени и окружающем. У них наблюдается та или иная степень бессвязности мышления, обильные конфабуляции, ложные узнавания; у многих в соответствии с содержанием конфабуляторных высказываний существует стремление к деятельности, сопровождаемое нередко оживленной мимикой и гиперэкспрессивными движениями. По сравнению с состояниями помрачения сознания, при конфабуляторной спутанности конкретные бытовые предметы больными воспринимаются правильно. Отсутствует иллюзорное восприятие окружающего, нет зрительных галлюцинаций. Остро развивающийся Корсаковский синдром в последующем сохраняется различные периоды времени. Он может быть транзиторным, продолжаясь дни или недели, может существовать месяцами и годами, подвергаясь обычно медленному обратному развитию; в ряде случаев он остается неизменным на протяжении неопределенно долгих периодов времени. В последнем случае наблюдается присоединение дополнительных вредностей — сосудистого процесса, черепно-мозговой травмы, употребления алкоголя и т.п.

Много реже, главным образом во вторую половину жизни и прежде всего в старости, Корсаковский синдром развивается постепенно и без предшествующего периода помрачения сознания. В этих случаях ему всегда сопутствует прогрессирующий распад памяти, обусловленный в первую очередь сенильно-атрофическим процессом, реже церебральным атеросклерозом или хроническими интоксикациями (алкоголь и др.). Наибольшей интенсивности в старости Корсаковский синдром достигает при хронической пресбиофрении Вернике. Во всех случаях постепенного развития Корсаковского синдрома ему сопутствует углубляющееся в различном темпе слабоумие.

Корсаковский синдром наблюдается при различных интоксикациях (в первую очередь при алкоголизме), после черепно-мозговой травмы, при опухолях мозга и инфекционных заболеваниях, после острой гипоксии (отравление угарным газом, повешение и т.п.), при сенильно-атрофических и сосудистых процессах.

ПСЕВДОПАРАЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — возникающее при различных соматически обусловленных психических болезнях сочетание психических и неврологических расстройств, характерных для прогрессивного паралича; один из наиболее тяжелых переходных синдромов Викка. Псевдопаралитический синдром так же, как и синдром Корсакова, является особым типом психоорганического синдрома.

Психические расстройства при псевдопаралитическом синдроме проявляются резким снижением или полным отсутствием критики по отношению к самому себе и окружающим, глубоким нарушением уровня суждений, мнестическими расстройствами, преимущественно на события настоящего и недавнего прошлого, ухудшением внимания. Обычно больные повышенно внушаемы. Их аффект определяется тупой эйфорией, раздражительностью, в ряде случаев резко выраженной аффективной инконтитенцией ("недержание аффекта"). Аффекты то часто и неожиданно сменяют друг друга, то подолгу сохраняются в одной неизменной форме. Влечения повышаются. Особенно это касается аппетита, достигающего степени булимии. Больные неряшливы, не следят за своим внешним видом. Могут наблюдаться элементы регресса поведения — едят руками, подбирают объедки, ложатся одетыми на кровать, не спрашивая берут еду и вещи у окружающих и т.п.

По клиническим проявлениям выделяют два основных варианта псевдопаралитического синдрома. При первом, напоминающем экспансивный паралич, у больных преобладает повышенно-беспечное настроение, идеи переоценки собственной личности, достигающие в ряде случаев степени бреда. Последний всегда носит экспансивный характер (богатство, высокое положение, знатное родство). Больные говорливы, смеются без повода, бесцеремонны в обращении с окружающими, склонны к неуместным шуткам, скабрезным выражениям. Они много двигаются, могут проявлять бестолковую деловитость. При втором варианте псевдопаралитического синдрома клиническая картина напоминает дементную форму прогрессивного паралича (тупая эйфория, вялость, бездеятельность).

Неврологические расстройства проявляются дизартрией, анизокорией, вялой реакцией зрачков на свет, миозом, симптомом Гуддена (миоз, анизокория, ослабление реакции на свет, вплоть до ее полного исчезновения, нарушения конвергенции), асимметрией иннервации лицевого нерва, симптомом Ромберга, анизорефлексией, повышением или, напротив, снижением сухожильных рефлексов.

По особенностям развития псевдопаралитический синдром чаще представляет собой острое преходящее расстройство. Значительно реже наблюдается его хроническое развитие. В первом случае псевдопаралитический синдром обычно развивается вслед за состояниями помраченного сознания (тяжелый делирий, оглушение) и представляет один из наиболее тяжелых переходных синдромов Викка, сменяющийся позже более легкими переходными синдромами. В этих случаях спустя различные промежутки времени может наступить достаточно полное выздоровление. Подобные случаи псевдопаралитического синдрома так же, как и Корсаковского, относят в настоящее время к группе так называемых обратимых деменций. Значительно реже встречается псевдопаралитический синдром с хроническим развитием, заканчивающийся психическим и физическим маразмом.

Не зная анамнеза, по особенностям только одной клинической картины, разграничить острую форму псевдопаралитического синдрома от хронической бывает трудно. В пользу острого псевдопаралитического синдрома свидетельствуют: отдельные признаки, говорящие о сохранности "ядра личности"; изменчивость клинической картины, проявляющаяся то появлением, то исчезновением на протяжении коротких отрезков времени различных психических расстройств (своего рода "мерцание симптомов"), возникновение в ночное время эпизодов измененного сознания. При хроническом псевдопаралитическом синдроме всегда отмечается распад "ядра личности", а клиническая картина однообразна и лишена оттенков. Псевдопаралитический синдром возникает в течении психозов самой различной этиологии: интоксикационных, острых и хронических инфекционных, после черепно-мозговых травм и при соматических заболеваниях, опухолях мозга, сосудистых поражениях мозга (в том числе и сифилитических — сифилитический псевдопаралич), при атрофических процессах в мозгу. В настоящее время наиболее часто встречается алкогольный псевдопаралич (преимущественно острый) и псевдопаралич травматического генеза. Хронический псевдопаралитический синдром наиболее часто встречается при опухолях мозга и болезни Пика.

ЛОБНЫЙ СИНДРОМ — сочетание признаков, свойственных глобарному слабоумию, с аспонтанностью или, напротив, с общей расторможенностью; один из типов психоорганического синдрома.

Аспонтанность сопровождается резким снижением или полной утратой побуждений, адинамией, молчаливостью и выраженным обеднением экспрессивной речи (фронтальная акинезия), потерей интереса к окружающему, равнодушием. При расторможенности повышено настроение, наблюдается беспечность, в ряде случаев дурашливость со склонностью к неуместным шуткам и поступкам, напоминающим детские проказы (мори я), часто усилены низшие влечения. В обоих состояниях, особенно сопровождаемых расторможенностью, резко снижаются или совершенно утрачиваются критические способности. Всегда наблюдается грубая нивелировка личностных черт. Лобный синдром может быть транзиторным, сменяясь через различные промежутки времени более легкими картинами психоорганического синдрома (черепно-мозговые травмы, изредка некоторые формы алкогольных энцефалопатии), и хроническим, с прогрессирующим развитием (болезнь Пика, опухоли лобных долей головного мозга).

Date: 2015-07-02; view: 521; Нарушение авторских прав