Позитивные (продуктивные) психопатологические синдромы 3 page

И невротическая, и аутопсихическая деперсонализация могут усложниться такими расстройствами, как явный бред, психические автоматизмы, кататонические симптомы (А.А. Меграбян, 1962; G.Berze, 1926; H. Gruhle, 1929). Признаком, указывающим на возможность такого усложнения, может служить расстройство, напоминающее бредовое настроение: появляется выраженная тревога, сопровождаемая ощущением необычных, но всегда несущих угрозу личному существованию или существованию окружающего переживаний. В ряде случаев появляется бредовая настроенность. В последующем возникают психические автоматизмы — преимущественно идеаторные и речедвигательные, которые затем доминируют в клинической картине, в то время как бредовой компонент остается неразвернутым. Дальнейшее усложнение может идти по линии развития вторичной кататонии или видоизменения психических автоматизмов фантастическим содержанием, т.е. появления парафренных расстройств. Подобная динамика была отмечена А. А. Меграбяном (1962). Правда, все наблюдения автора относятся к тому периоду времени, когда терапия психотропными средствами отсутствовала. Деперсонализация высших эмоций часто появляется и длительно существует без явлений дереализации. Лишь тогда, когда она достигает степени скорбного психического бесчувствия, могут возникнуть дереализационные расстройства. Выраженные меланхолические деперсонализационно-дереализационные нарушения могут сочетаться с тоской и идеомоторным торможением, но чаще депрессивный аффект проявляется тревогой и сочетается с ажитацией, способной сменяться раптоидными состояниями. При дальнейшем усложнении клинической картины возникает синдром Котара. Развитие болезни в случаях появления деперсонализации высших эмоций может быть приступообразным. Однако во многих случаях такие приступы затягиваются на ряд лет, а в позднем возрасте может возникнуть хроническое состояние.

Растерянность

Растерянность (син.: аффект недоумения, аффект растерянности) — мучительное непонимание больным ситуации и (или) своего состояния, которые представляются необычными, получившими какой-то новый, неясный смысл; сопровождается тоской, тревогой, страхом. Это "понятная реакция нормальной личности на прорыв острого психоза, при сохранении сознания зловещего чувства измененности" (K. Jaspers, 1965) <Jaspers К. Allgemeine Psychopathologic. Achte unveranderte auflage, 1965, pS. 345.>.

Принято считать, что выделение и описание растерянности в качестве отдельного психопатологического расстройства принадлежит K. Wernicke (1906). Однако еще в 1895 г. J. Seglas дал подробное описание ее симптоматологии в случаях развития "первичной психической спутанности" — картины болезни, которая в настоящее время считается характерной для приступов рекуррентной шизофрении.

Патогномоничный для состояния растерянности аффект недоумения проявляется в первую очередь в высказываниях больных, следующих за вопросом или спонтанных. Типичны такие фразы: "со мною что-то происходит, ничего не понимаю, не могу разобраться в происходящем, кажется, схожу с ума, наверное, заболел" и т.д.

Больные произносят слова неуверенно, с вопросительными интонациями. Их речь бедна словами, сбивчива, непоследовательна, временами бессвязна, прерывается паузами, продолжительным молчанием. Нередко ответы больных ограничиваются повторением каких-либо первых слов вопроса собеседника: "как Вы себя чувствуете?" — "Чувствуете" и т.д. О наличии аффекта недоумения могут свидетельствовать и такие словесные реакции больных: при вопросах, направленных на выявление психопатологических расстройств, задаваемых в косвенной форме, больные не дают ответов, но на прямо поставленные вопросы, содержащие готовую формулировку, отвечают: "Да, кругом происходит какая-то игра"; "Нет, я не испытываю чувства постороннего воздействия". Расспрос больных по миновании психоза показывает, что их ответы правильно отражали существовавшие в тот период времени психические нарушения. Правомерно сделать вывод, что при растерянности, во всяком случае, у значительного числа больных, в частности, шизофренией, отсутствует внушаемость.

В состоянии растерянности одни больные малоподвижны. Предоставленные себе, они сидят молча. На лице либо застывшее выражение удивления, сосредоточенности, обескураженности, либо эти мимические движения сменяют одно другое. Растерянность может сочетаться с импульсивным возбуждением.

Частым симптомом растерянности является сверхотвлекаемость внимания (гиперметаморфоз), в частности, проявляющаяся в отчетливой форме при беседах с больными. В этом состоянии при незначительных изменениях в окружающем (движения врача, колеблющаяся занавеска, случайные звуки — бой часов, капающая из крана вода и т.п.) больной реагирует на них мимикой, движением или словами регистрирующего содержания ("На Вас белый халат", "Вот вода капает", "Часы пробили"). Гиперметаморфоз существует и при отсутствии каких-либо заметных внешних раздражителей. Нередко гиперметаморфоз выражен чрезвычайно резко и первым привлекает к себе внимание врача.

Интенсивность растерянности подвержена значительным колебаниям на протяжении коротких отрезков времени. Особенно часто это можно наблюдать при шизофрении. Нерезко выраженная растерянность легко просматривается. Существует весьма достоверный признак, обнаружив который, с большой долей вероятности можно думать о том, что растерянность существует. Больные, находящиеся в состоянии неглубокой растерянности (обычно это больные шизофренией), способны сообщить о себе очень подробные и точные анамнестические сведения, в частности, касающиеся ранее существовавших психопатологических расстройств. Но по мере приближения расспроса к периоду настоящего заболевания ответы больных становятся все более и более неуверенными, и в конце концов они не в состоянии давать правильные ответы. Такая диссоциация при сообщении сведений о прошлом и о настоящем требует дифференциального.диагноза с недоступностью. В последнем случае больной может сообщить многое из своей прошлой жизни, не касаясь существовавших в то время болезненных расстройств. Если же спросить о них, не говоря уж о расстройствах настоящего времени, больной сразу же перестает вообще отвечать на вопросы. В ряде случаев неглубокая растерянность может сочетаться с неполной доступностью. Обычно это наблюдается у больных шизофренией в тех случаях, когда психозу предшествовали изменения личности.

Растерянность может исчерпываться только аффектом недоумения и гиперметаморфозом — "пустая" растерян ноет ь. Обычно такая растерянность возникает при психозах экзогенно-органического генеза. Значительно чаще растерянность и при экзогенно-органических, и при эндогенных психозах сочетается с самыми различными продуктивными расстройствами: образным бредом, вербальными галлюцинациями, психическими автоматизмами, ложным узнаванием, состояниями помрачения сознания (делириозным, аментивным, сумеречным, начальной стадией онейроида). Проявления растерянности обуславливаются и нозологической принадлежностью заболевания, и особенностями состояния, при котором она возникает. Так, при острых металкогольных психозах (делирий, галлюциноз, алкогольный параноид) растерянность распространяется лишь на окружающее, но не на сознание своего "я", т.е. нет расстройства самосознания. При аментивном состоянии можно выявить лишь один аффект недоумения, сочетающийся с бессвязностью мышления, речи и движений.

Наиболее полно растерянность проявляется при шизофрении, прежде всего при рекуррентной и шизоаффективной, а также при непрерывной бредовой, когда паранойяльные расстройства сменяются параноидными. Во всех этих случаях существуют различные проявления образного бреда. Поэтому растерянность при шизофрении можно обозначить как бредовую. Эту растерянность отличают следующие особенности: при ней изменяется и самосознание, и сознание окружающего; всегда сохраняется не только та или иная степень рефлексии, но очень часто и сознание болезни, в том числе резко выраженное, являющееся в ряде случаев одной из причин совершения больными самоубийств и иногда противоправных деяний; всегда наряду с растерянностью можно выявить самые различные продуктивные психопатологические расстройства, исключая помрачение сознания. Обнаружение последнего всегда свидетельствует против диагноза шизофрении. Углубление растерянности при шизофрении, прежде всего при рекуррентной и шизоаффективной, приводит к загруженности — состоянию, определяющемуся обилием психопатологических расстройств с отрешенностью от окружающего.

На проявления растерянности при шизофрении большое влияние оказывает давность заболевания и предшествующие психозу изменения личности. Чем они значительнее, тем в состоянии растерянности меньше выражено недоумение, а рефлексии может не быть и вовсе. У таких больных обычно существует различной степени недоступность и отсутствует или резко снижено сознание болезни. На первый взгляд они нередко производят впечатление больных без симптомов психоза, лишь с выраженным дефектом личности. Это мнение усиливается относительно правильным их поведением. Однако расспрос таких больных всегда позволяет выявить у них ту или иную степень недоумения — в их высказываниях постоянно можно обнаружить неуверенность и вопросительные интонации, свидетельствующие о наличии растерянности.

Растерянность — острое психическое расстройство, дезорганизующее в короткий срок психическое состояние больного, оно требует немедленной психиатрической помощи.

Галлюцинаторно-бредовые синдромы

ГАЛЛЮЦИНОЗ — состояние непрерывного галлюцинирования, обусловленное наплывом преимущественно какого-либо одного вида галлюцинаций. В тех случаях, когда существует наплыв псевдогаллюцинаций (слуховых или зрительных), говорят о псевдогаллюцинозе.

Термин "галлюциноз" введен K. Wernicke (1900). Французские психиатры (H. Claude, 1932; Н. Еу, 1973) относят к галлюцинозам только те психопатологические состояния, при которых у больных сохраняется критическое к ним отношение. Галлюцинозы (зрительные и слуховые) обычно являются в этом случае психопатологическим расстройством, свидетельствующим о локальном неврологическом поражении головного мозга. В русской и немецкой психиатрии основным признаком галлюцинозов всегда считалось существование при них ясного, непомраченного сознания. В зависимости от вида галлюцинаций или псевдогаллюцинаций выделяют слуховые (вербальные) и значительно более редкие — зрительные, тактильные и обонятельные галлюцинозы; по особенностям развития — острые и хронические галлюцинозы.

Острые галлюцинозы всегда сопровождаются выраженными аффектами тревоги и (или) страха, во многих случаях — галлюцинаторным бредом, а также двигательными нарушениями и растерянностью. При хронических галлюцинозах среди сопутствующих расстройств наиболее част галлюцинаторный бред. Галлюцинозы, прежде всего острые, обычно усиливаются в вечернее и ночное время.

Вербальный галлюциноз — наплыв большого числа словесных галлюцинаций или псевдогаллюцинаций в виде монолога (моно-вокальный галлюциноз), диалога, множественных "голосов", "хора голосов", по выражению больных "поливокальный" галлюциноз). Содержание словесных галлюцинаций может быть моно- и политематичным, например, только угрозы или же угрозы, брань, насмешки, увещевание и т.д. В тех случаях, когда существуют истинные словесные галлюцинации, — "голоса" локализуются обычно в пределах "слуховой досягаемости" — на улице, на чердаке, на лестнице, за дверью и т.п. При слуховом псевдогаллюцинозе "голоса", "умственные, мысленные разговоры", локализуются или в голове, или в неопределенном по отношению к больному пространстве.

Острый вербальный галлюциноз в форме истинных словесных галлюцинаций часто сопровождается отчетливым образным компонентом. Больные рассказывают о том, что они слышат, с такими подробными деталями, что у собеседника постоянно возникает впечатление, что больные все это видят, а не слышат (сценоподобный галлюциноз). Во многих случаях сценоподобный вербальный галлюциноз отражает в содержании "голосов" последовательно развивающиеся события, например, сцены обвинения, пыток, суда, казни или оправдания. Существование сценоподобного галлюциноза отражается и на бредовых высказываниях. Они отличаются в этих случаях связностью и детализацией. Но эта систематизация бреда только внешняя: здесь существует бредовая убежденность и констатация фактов, но нет системы доказательств. Содержание бредовых высказываний тесно переплетается с галлюцинаторными расстройствами, являясь прямым их отражением. В отличие от систематизированного интерпретативно-го бреда, у больных с галлюцинозом можно постоянно выявить бредовое восприятие: например, в самых различных деталях окружения видят угрозу своему существованию. На высоте развития острого галлюциноза может возникать галлюцинаторный ступор (см. ниже). Видоизменение острого вербального галлюциноза по мере его развития происходит в сторону ослабления интенсивности, вплоть до полного исчезновения таких сопутствующих ему расстройств, как измененный аффект, растерянность, двигательные нарушения, а при тенденциях к затяжному развитию — и к смене истинных галлюцинаций псевдогаллюцинациями, если последние не существовали с самого начала. Псевдогаллюцинации могут оказаться преобладающими при хронических галю-цинозах. При упрощении вербального галлюциноза его могут сменить вербальные иллюзии и функциональные галлюцинации.

Иллюзорный галлюциноз — наплыв множественных вербальных иллюзий обвиняющего или угрожающего содержания, возникающих на фоне выраженной тревоги, страха и двигательных нарушений, преимущественно в форме ажитации. При иллюзорном галлюцинозе в разговорах окружающих слышат обвинения или угрозы в свой адрес. Часто возникает бред преследования и обвинения. Иллюзорный галлюциноз нарастает в интенсивности при усилении внешних раздражителей и исчезает в тишине, в частности, в ночное время. В отличие от бреда, при иллюзорном галлюцинозе больные слышат действительно существующую речь могут видеть говорящих. При бредовых интерпретациях больные видят, что о них говорят, но обычно не слышат того, что говорят. В отличие от истинных вербальных галлюцинаций, при иллюзорном галлюцинозе о слышимом больные сообщают лишь в самых общих чертах. Говоря о содержании слышимого, они используют лишь отдельные слова или короткие фразы. Иллюзорный галлюциноз никогда не бывает сценоподобным. При нем отсутствуют такие непременные признаки вербальных галлюцинаций, как звучность, тон, персонификация — говорят окружающие (персонал, больные), но не конкретные лица. В отличие от галлюцинаций при иллюзорном галлюцинозе больные часто видят источник ошибочного слухового восприятия.

Встречаются вербальные галлюцинозы (сосудистого, травматического генеза), при которых наблюдается последовательная смена сенсорных расстройств. Так, первоначально развивается иллюзорный галлюциноз, в последующем появляется галлюциноз в форме истинных вербальных галлюцинаций, а далее возникает слуховой псевдогаллюциноз. Эти расстройства могут последовательно сменять друг друга, но могут и сосуществовать длительное время.

Зрительный галлюциноз — наплыв большого числа истинных зрительных галлюцинаций. Выделяют несколько типов зрительных галлюцинозов.

Зрительный галлюциноз Шарля Бонне возникает в позднем возрасте (у лиц старше 70–80 лет) при полной или частичной утрате зрения. Развивается галлюциноз остро и нередко по определенным закономерностям. Вначале появляются отдельные плоскостные зрительные галлюцинации. Далее их число растет и они приобретают объемность и сценоподобность. На высоте развития галлюциноз определяется множественными, подвижными, нередко цветными, то естественных размеров, то уменьшенными (лилипутными), "безмолвными" зрительными галлюцинациями. Содержание последних — люди, животные, картины быта или природы. Больные — заинтересованные зрители происходящего — относятся к нему с критикой. Она временно исчезает лишь на высоте развития галлюцинаторных расстройств. Обычно это хронический галлюциноз.

Зрительный галлюциноз Лермитта (педункулярный галлюциноз) возникает при локализации патологического процесса в ножках среднего мозга. Появляется в вечерние часы и ночью. Возникают множественные, подвижные, уменьшенных размеров (лили-путные), одушевленные (люди, животные, птицы), бесцветные зрительные галлюцинации. Они аффективно нейтральны или же вызывают удивление и интерес. Критическое отношение к галлюцинациям обычно сохраняется.

Зрительный галлюциноз Ван-Богарта возникает при энцефалите после периода сомнолентности. Проявляется множественными, цветными, подвижными, зооптическими (насекомые, рыбы, животные) зрительными галлюцинациями. Усложнение галлюциноза приводит к развитию делирия.

Зрительный галлюциноз при интоксикациях ДЛК проявляется множественными цветными галлюцинациями, аффектом тревоги, страха, паники.

Тактильный галлюциноз (дерматозойный бред Экбома — K. A. Ekbom, 1938; галлюциноз Берса—Конрада — N. Bers, K. Conrad, 1954; бред одержимости кожными паразитами) возникает в позднем, преимущественно в предстарческом возрасте. Больные испытывают зуд, жжение, укусы, уколы, боль. Патологические ощущения локализуются в самых различных участках тела на поверхности кожи, слизистых оболочек, под кожей и зависят, по убеждению больных, от проникновения в соответствующие участки тела мелких паразитов (жуки, клещи, блохи), или мелких колющих неодушевленных предметов (песок, осколки стекла), т.е. галлюциноз обычно сочетается с бредом. Нередко наблюдаются зрительные иллюзии: в соскобах кожи, на шелушащихся ее участках больные видят паразитов или инородные тела, являющиеся, по словам больных, причиной их страданий. Могут присоединяться ипохондрические и нигилистические бредовые идеи. Развитие галлюциноза самое различное: регредиентное, в форме приступов, затяжное.

Обонятельный галлюциноз "в чистом" виде встречается очень редко. Обычно интенсивные обонятельные галлюцинации появляются у больных в определенных условиях, например, при нахождении в своей квартире. Нередко обонятельный галлюциноз сочетается с тактильным или же с сензитивным бредом отношения — в тех случаях, например, когда больные убеждены, что запахи (как правило, неприятные) исходят от них самих.

Галлюцинозы встречаются при самых различных психических болезнях, как соматически обусловленных, так и эндогенных (шизофрения). В последнем случае наиболее частая форма галлюцинозов — слуховой галлюциноз возникает обычно в тех случаях, когда в прошлом у больных наблюдались хронические или затяжные соматические заболевания (ревматизм, сепсис, длительные нагноительные процессы и т.д.), или интоксикации (алкоголизм), т.е. при наличии "патологически измененной почвы" (С. Г. Жислин, 1965). Слуховой псевдогаллюциноз свойственен почти исключительно шизофрении. "Патологически измененная почва" здесь совершенно не обязательна.

ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ СИНДРОМ — психопатологическое состояние, в котором доминирует первичный систематизированный бред, развивающийся при ясном сознании.

У одних больных преобладает бред преследования, отравления, ущерба, ревности, колдовства, порчи, т.е. бред причинения больному физического или морального вреда. Такой бред часто обозначают обобщенным названием "параноидный". Близко к параноидному бреду стоит ипохондрический бред и его разновидность — дисморфомания (бред физического недостатка). В других случаях преобладает экспансивный бред: реформаторства, изобретательства, величия, высокого происхождения, эротический бред. Монотематический сутяжный бред, как правило, относится к экспансивному бреду.

В зависимости от особенностей развития выделяют хронический и острый паранойяльные синдромы.

Хронический паранойяльный синдром сопровождается постепенным развитием бреда, его расширением и систематизацией. В одних случаях бред остается монотематичным; в других — последовательно или одновременно возникают различные по содержанию бредовые идеи. Они могут объединяться единой системой или же существовать изолированно. В начальные периоды развития паранойяльного бреда, особенно часто у лиц пожилого возраста, наблюдается психопатическое поведение, которое может даже доминировать в клинической картине и затушевывать бред.

Развернутый паранойяльный синдром постоянно сочетается с повышенной активностью. У больных с экспансивным бредом обычно наблюдается открытая борьба за свои мнимые права и достижения. В такой борьбе больные способны индуцировать других людей, в первую очередь из числа лиц ближайшего окружения. У больных с параноидным бредом такая борьба нередко носит скрытый характер и способна завершиться внезапным нападением на мнимых противников. Бредовое поведение при паранойяльном синдроме обычно свидетельствует о достаточно систематизированном бреде.

Наряду с бредом у больных могут быть обнаружены сенсорные расстройства в форме немногочисленных вербальных иллюзий. Часто, а у больных позднего возраста почти постоянно, встречаются легкие аффективные расстройства — субдепрессивные у больных с параноидным бредом; гипоманиакальные — у больных с экспансивным бредом. В ряде случаев аффективные расстройства возникают периодически, а при шизофрении даже сезонно, и в эти периоды одновременно усиливается интенсивность бредовых идей. Больным с хроническим паранойяльным синдромом свойственна обстоятельность мышления — так называемая бредовая обстоятельность, наиболее отчетливо проявляющаяся при изложении содержания бредовых идей.

Острый паранойяльный синдром может возникать при развитии заболевания в форме приступа. В этих случаях интерпретативный бред обычно сочетается с элементами образного бреда. Систематизация бреда происходит лишь в общих чертах. Всегда существуют отчетливые аффективные расстройства — тревога, страх, восторженность с элементами экстаза. В начальный период развития бреда часто отмечается растерянность. По миновании острого паранойяльного синдрома может оставаться резидуальный бред или же нередко длительно существующий измененный аффект — субдепрессивный или гипоманиакальный.

Паранойяльный синдром может исчерпывать клиническую картину болезни; его усложнение происходит в первую очередь за счет параноидных и парафренных расстройств; значительно реже за счет аффективно-параноидных состояний. Усложнение длительно существующего паранойяльного синдрома чаще происходит у лиц молодого и среднего возраста и значительно реже при его возникновении во вторую половину жизни, и особенно в старости. Одним из признаков отсутствия последующего усложнения хронического паранойяльного синдрома является, возможно, развитие при нем ретроспективного бреда.

Паранойяльный синдром — термин, характеризующий бредовое состояние. Однако этот термин, особенно часто в судебной психиатрии, используется и по отношению к сверхценным идеям (см. раздел "интрапсихические расстройства").

Длительно существующие систематизированные сверхценные идеи способны повлечь за собой появление совершенно новых ценностных ориентации, затрагивающих самые различные стороны психической жизни (сверхценное мировоззрение). При наличии систематизированных сверхценных идей, особенно в тех случаях, когда сверхценные идеи принимают характер мировоззрения, и говорят о паранойяльном синдроме. Как правило, такой синдром сопровождается субдепрессивным или гипоманиакальным эффектом и обстоятельностью мышления.

ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ (галлюцинаторно-параноидный, галлюцинаторно-бредовой синдром) — сочетание интерпретативно-го или интерпретативно-образного бреда преследования (отравления, нанесения физического или морального вреда, уничтожения, материального ущерба, слежки), с сенсорными расстройствами в форме психических автоматизмов и (или) вербальных галлюцинаций.

Наиболее часто при параноидном синдроме встречается бред преследования. Введение этого термина в психиатрию так же, как и термина "преследуемые-преследователи" принадлежит E. Ch. Lasegue (1852) и J. P. Falret'y (1854). Систематизация бредовых идей любого содержания колеблется в очень широких границах. Если больной говорит о том, в чем заключается преследование (ущерб, отравление и т.д.), знает дату его начала, цель, используемые с целью преследования (ущерба, отравления и т.д.) средства, основания и цели преследования, его последствия и конечный результат, то речь идет о систематизированном бреде. В одних случаях больные достаточно подробно говорят обо всем этом, и тогда не составляет особого труда судить о степени систематизации бреда. Однако значительно чаще параноидному синдрому сопутствует та или иная степень недоступности. В этих случаях о систематизации бреда можно судить лишь по косвенным признакам. Так, если преследователей называют "они", не конкретизируя, кто именно, а симптом преследуемого-преследователя (если он существует) проявляется миграцией или пассивной обороной (дополнительные замки на дверях, осторожность, проявляемая больным при приготовлении пищи и т.д.) — бред скорее систематизирован в общих чертах. Если говорят о преследователях и называют конкретную организацию, а тем более имена определенных лиц (бредовая персонификация), если существует симптом активного преследуемого-преследователя, чаще всего в форме жалоб в общественные организации, — речь, как правило, идет о достаточно систематизированном бреде. Сенсорные расстройства при параноидном синдроме могут ограничиться одними истинными слуховыми вербальными галлюцинациями, достигающими часто интенсивности галлюциноза. Обычно такой галлюцинаторно-бредовой синдром возникает в первую очередь при соматически обусловленных психических болезнях. Усложнение вербальных галлюцинаций в этих случаях происходит за счет присоединения слуховых псевдогаллюцинаций и некоторых других компонентов идеаторного психического автоматизма — "разматывания воспоминаний", чувства овладения, наплыва мыслей — ментизма.

При шизофрении в структуре сенсорного компонента параноидного синдрома доминирует психический автоматизм (см. ниже), в то время как истинные вербальные галлюцинации отступают на второй план, существуют лишь в начале развития синдрома или же отсутствуют вовсе. Психический автоматизм может ограничиться развитием лишь идеаторного компонента, в первую очередь "эхо-мыслей", "сделанных мыслей", слуховых псевдогаллюцинаций. В более тяжелых случаях присоединяются сенсорные и моторные автоматизмы. Как правило, при усложнении психический автоматизм сопровождается появлением бреда психического и физического воздействия. Больные говорят о воздействии со стороны на их мысли, физические отправления, о действии гипноза, специальных аппаратов, лучей, атомной энергии и т.п.

В зависимости от преобладания в структуре галлюцинаторно-бредового синдрома бреда или сенсорных расстройств выделяют бредовой и галлюцинаторный его варианты. При бредовом варианте бред обычно систематизирован в большей степени, чем при галлюцинаторном, среди сенсорных расстройств преобладают психические автоматизмы и больные, как правило, или малодоступны, или недоступны совсем. При галлюцинаторном варианте преобладают истинные вербальные галлюцинации. Психический автоматизм остается зачастую неразвернутым, и у больных всегда можно выяснить те или иные особенности состояния, полная недоступность здесь скорее исключение. В прогностическом отношении бредовой вариант обычно хуже галлюцинаторного.

Параноидный синдром, особенно в бредовом варианте, нередко представляет собой хроническое состояние. В этом случае его появлению часто предшествует исподволь развивающийся систематизированный интерпретативный бред (паранойяльный синдром), к которому через значительные промежутки времени, нередко спустя годы, присоединяются сенсорные расстройства. Переход паранойяльного состояния в параноидное обычно сопровождается обострением болезни: появляется растерянность, двигательное возбуждение с тревогой и страхом (тревожно-боязливое возбуждение), различные проявления образного бреда. Такие расстройства продолжаются дни или недели, а затем устанавливается галлюцинаторно-бредовое состояние.

Видоизменение хронического параноидного синдрома происходит или за счет появления парафренных расстройств, или за счет развития так называемой вторичной, или последовательной, кататонии.

При остром параноидном синдроме образный бред преобладает над интерпретативным. Систематизация бредовых идей или отсутствует, или же существует лишь в самом общем виде. Всегда наблюдается растерянность и выраженные аффективные расстройства, преимущественно в форме депрессии, напряженной тревоги или страха. Изменяется поведение. Нередко возникает двигательное возбуждение, импульсивные действия. Психические автоматизмы обычно ограничиваются идеаторным компонентом; истинные вербальные галлюцинации могут достигать интенсивности галлюциноза. При обратном развитии острого параноидного синдрома нередко длительно сохраняется отчетливый депрессивный или субдепрессивный фон настроения, иногда в сочетании с резидуальным бредом.

Расспрос больных с параноидным синдромом, так же как и больных с другими бредовыми синдромами (паранойяльным, парафренным) (см. ниже), часто представляет большие трудности из-за их недоступности. Такие больные подозрительны, говорят скупо, как бы взвешивая слова неопределенно. Заподозрить существование недоступности позволяют типичные для таких больных высказывания ("зачем говорить об этом, там все написано, вы знаете и я знаю, вы же физиономист, давайте поговорим о чем-нибудь другом" и т.д.). При полной недоступности больной не говорит не только о имеющихся у него болезненных расстройствах, но и о событиях своей обыденной жизни. При неполной доступности больной нередко сообщает о себе подробные сведения, касающиеся бытовых вопросов, но тотчас замолкает, а в ряде случаев становится напряженным и подозрительным при вопросах — прямых или косвенных, касающихся его психического состояния. Такая диссоциация между тем, что больной сообщил о себе вообще и как он реагировал на вопрос о своем психическом состоянии, всегда позволяет предполагать малую доступность — постоянный или же очень частый признак бредового состояния. Во многих случаях для получения от "бредового" больного необходимых сведений его следует "разговорить" на темы, не имеющие прямого отношения к бредовым переживаниям. Редкий больной во время такого разговора случайно не обронит какой-либо фразы, имеющей отношение к бреду. Такая фраза зачастую имеет, казалось бы, самое обыденное содержание ("да что там говорить, живу хорошо, вот только с соседями не совсем повезло..."). Если врач, услышав подобную фразу, сумеет задать уточняющие вопросы бытового содержания, очень вероятно, что он получит сведения, являющиеся клиническими фактами. Но даже если в результате расспроса врач не получает конкретных сведений о субъективном состоянии больного, он по косвенным признакам почти всегда может сделать вывод о существовании недоступности или малой доступности, т.е. о наличии у больного бредовых расстройств.

Date: 2015-07-02; view: 508; Нарушение авторских прав