Оценочные (рейтинговые) шкалы

Эти шкалы предназначены для сравнительной оценки тяжести психопатологических признаков в динамике (например, в процессе психофармакотерапии) в тех случаях, когда клинический диагноз заболевания (или данного психического состояния) уже установлен. При использовании таких шкал необходимо соблюдение следующих условий: 1) материал исследования должен быть клинически гомогенным; 2) должна быть обеспечена надежность шкал при оценке одним или разными исследователями как разных, так и одних и тех же случаев; 3) необходима воспроизводимость шкал в разных популяциях.

При оценке степени тяжести отдельных симптомов и статуса больного в целом, а также их изменений в процессе лечения исследователь выбирает определенные временные интервалы для оценки состояния больного в динамике и имеет возможность количественного подкрепления наблюдаемых изменений. Чтобы соблюсти корректность, унифицировать условия заполнения шкал и сохранить объективность оценки состояния больного, рекомендуется производить обследование больного в одно и то же время суток, одним и тем же исследователем и др., что обычно обговаривается и фиксируется в протоколе.

Различают шкалы, которые применяются как для оценки отдельных расстройств (депрессии, психотической симптоматики, тревожных состояний, негативных шизофренических изменений), так и для оценки их в совокупности.

Шкалы для оценки психического статуса

Шкала оценки психического статуса (Present state examination — PSE) разработана ВОЗ в 1973 г. для оценки тяжести психических нарушений в статусе больного на основании его стандартизированного опроса. Содержит глоссарий-вопросник для уточнения имеющихся у больного симптомов и карту их оценки. Все 140 симптомов в PSE расположены более чем в 20 разделах, характеризующих психопатологические нарушения в разных сферах психической деятельности и поведения больного (оценка здоровья, тревога, мышление, депрессивное настроение, социальность, аппетит, либидо, сон, заторможенность, возбудимость, экспансивное настроение, речь, навязчивости, деперсонализация, расстройство восприятия, чтение мыслей, галлюцинации, бред, сфера чувств, память, злоупотребление лекарствами, аффект и др.). Каждый симптом оценивается на основании наблюдения за больным и его самоотчета по 3 градациям тяжести (0 — "отсутствует", 1 — "имеется в умеренной форме", 2 — "имеется в тяжелой форме"), а также введены оценки 8 — "не подходит", 9 — "неизвестно".

PSE представлена ВОЗ как европейская оценочная шкала психического состояния, симптоматический перечень которой был разработан для попытки выявления синдромологических констелляций и последующего транскультурального диагностического исследования. Перечень признаков в ней неоднократно пересматривался и с 450 симптомов сократился до 140 в пересмотре 1974 г. Путем математической обработки устанавливаются взаимокоррелирующие симптомы, а по сочетанию синдромов устанавливается диагноз заболевания. В ходе исследования клиницисты обычно дополняют эти данные сведениями о преморбидных особенностях, течении болезни и об изменениях личности. Шкала представляется достаточно громоздкой в пользовании и малооперативной для проведения психофармакологических исследований.

На основе PSE W.Carpenter и J.Strauss разработали диагностическую шкалу шизофрении, известную как диагностическая шкала Карпентера [Carpenter W., 1976]. Она содержит 12 психопатологических признаков, выделенных из шкалы PSE, коррелирующих (или нет) с диагнозом шизофрении. Определяется количество признаков, имеющихся у каждого больного. Если у больного отмечаются признаки, исключающие диагноз шизофрении (они помечены знаком "—"), то в сумму признаков они не входят, а отсутствие каждого из них засчитывается как один признак, свидетельствующий о наличии шизофрении. Диагноз шизофрении подтверждается общим количеством признаков не меньше 8. Диагностическая ценность данной шкалы относительна, но она используется для объективизации критериев отбора больных в мультицентровых исследованиях.

В 1996 г. в Отделе психического здоровья ВОЗ был разработан новый "инструмент" - шкала клинической оценки в нейропсихиатрии (Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatry — SCAN). В ней 90% составляет PSE и приводится контрольный перечень сгруппированных признаков (Item group check-list) и шкала оценки клинической динамики состояния больного (Clinical history schedule). SCAN становится основным документом при проведении клинических исследований ВОЗ наряду со структурированным международным диагностическим опросником (Corn-posit international Diagnostic Interview — CIDI), предназначенным для проведения эпидемиологических программ.

Достаточно широкое распространение получила короткая психиатрическая оценочная шкала (Brief Psychiatric rating Scale — BPRS), разработанная J.F.Overall и D.Gorchem в 1962 г. В стандартной версии она содержит 18 психопатологических (психотических) признаков, оцениваемых в 7 градациях тяжести. BPRS широко используется в психиатрии, особенно в психофармакологических исследованиях для определения динамики интенсивности психопатологических расстройств при лечении антидепрессантами, транквилизаторами и особенно нейролептиками. На основе BPRS возможно классифицировать клинический материал при отборе гомогенных групп больных в клинико-биологических исследованиях, а также определять путем факторного анализа удельный вес синдромов в психическом состоянии больного. J.Overall выделяет 5 таких синдромов (факторов), объединяющих отдельные основные признаки BPRS: 1) тревожная депрессия (признаки 1, 2, 5, 9), 2) нарушения мышления (признаки 4, 8, 12, 15), 3) апатия, заторможенность (признаки 3, 13, 16, 18), 4) подозрительность, враждебность (признаки 10, 11, 14), 5) возбуждение — напряжение (признаки 6, 7, 17). Оценка состояния проводится по сумме баллов всех признаков внутри каждого фактора. BPRS дает надежные результаты только при грубом отграничении аффективных (преимущественно депрессивных) состояний от шизофренических с бредовой и гебефренической симптоматикой.

Шкалы для оценки синдромов и симптомов

Для оценки позитивных и негативных расстройств при шизофрении в динамике широкое распространение получили шкалы SAPS и SANS, составленные N.Andersen (1982).

Шкала оценки позитивных симптомов (Scale for the Assessment of positive symptoms — SAPS) включает 34 симптома: галлюцинации, иллюзии, агрессивное поведение, позитивные расстройства мышления и др., каждый из которых оценивается по степени выраженности от 0 до 5.

Шкала оценки негативных симптомов (Scale for the Assessment of negative symptoms — SANS) содержит 25 признаков, включающих аффективное уплощение, алогию, абулию-апатию, ангедонию-асоциальность и т.п. Каждый из признаков также оценивается по степени тяжести от 0 до 5. Обе шкалы дополняют друг друга. Они особенно часто используются в психофармакологических исследованиях для определения эффективности лечения.

SANS дополняет шкала оценки мышления, речи и способности к общению (Scale for the Assessment of thought, language and communication — TLC), разработанная тоже N.Andreasen (1986). Она включает 20 признаков, описанных количественно в градациях от 0 до 4 баллов.

Наиболее популярной и получившей международное признание при клиническом изучении действия нейролептиков и других методов лечения шизофрении является шкала позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale — PANSS), составленная S.R.Kay, L.A.Opler, A.Fiszbein в 1986 г. Эта шкала состоит из 3 шкал, каждая из которых может использоваться и самостоятельно. Шкала позитивных (positive) расстройств (Р) включает 7 симптомов (Р1—7): бред, нарушение мышления, галлюцинации, возбуждение, идеи величия, идеи преследования, враждебность. Шкала негативных (negative) расстройств (N) включает тоже 7 признаков (N1—7): притупленный аффект, эмоциональная отгороженность, трудности общения, пассивно-апатическая социальная отгороженность, нарушение абстрактного мышления и спонтанности речи, стереотипность мышления. Шкала общих (general) психопатологических синдромов (G) состоит из 16 симптомов, не вошедших в первые 2 шкалы (О1—16). Каждый из психопатологических и феноменологических признаков всех трех шкал в PANSS оценивается по степени выраженности в градациях от 1 до 7 баллов. К каждой из этих шкал приложен также глоссарий стандартизированной оценки выраженности каждого признака, что повышает их надежность и сопоставимость результатов с данными других исследователей. Оценка тяжести состояния проводится как в целом по PANSS, так и отдельно по составляющим ее трем шкалам.

Шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton psychiatric rating scale for depression, HDS, или HAM-D), созданная в 1959 г., быстро приобрела большую известность и стала широко использоваться для оценки тяжести депрессии в динамике. Она разработана для больных с аффективными нарушениями депрессивного типа и применяется для оценки эффективности терапии. Все признаки представляют собой отдельные проявления депрессивного состояния, но не единичные симптомы, а скорее группы симптомов. Первоначально она включала 17 признаков, оцениваемых по 3-балльной системе. В последующем были предприняты попытки расширить шкалу как за счет включения большего числа признаков депрессии (до 24), так и за счет увеличения степеней градаций оценки каждого из них, более детальной оценки степени их интенсивности или частоты (от 3 до 5 баллов). Следует отметить, что специальные исследования показали малую успешность расширения списка признаков, включенных в HDS, так как это не усиливало надежности и значимости данной шкалы. В настоящее время HAM-D применяют для объективизации и сопоставления показателей исследований по клинико-биологическим и психофармакологическим программам. Наиболее часто используют HDS с 17 пунктами (симптомами) или же с большим их количеством (до 21). Поэтому в протоколе исследования всегда нужно указывать, из скольких пунктов состоит HAM-D, которая принята в качестве "инструмента" исследования. Проведенный автором факторный анализ данных шкалы позволил ему выделить 4 информативных фактора, 3 из которых можно клинически идентифицировать с вариантами депрессии (заторможенной, ажитированной) и тревожной реакцией, а 4-й тип включает расстройства сна, соматические проявления и не квалифицируется как клинический подтип депрессии.

Эквивалентной HAM-D по надежности признается шкала Монтгомери и Асберга для оценки депрессии, предложенная ими в 1979 г. (Montgomery—Asberg Depression Rating Scale, MADRS). Шкала предназначена для оперативной оценки тяжести депрессии и ее изменения в процессе терапии. Она используется для оценки результатов лечения при терапевтических исследованиях. MADRS проста и удобна в применении, использовать ее могут как психиатры, так и врачи общей практики, психологи, а также медицинские сестры. Она содержит всего 10 основных признаков депрессии, оцениваемых по 6-балльной системе: каждый признак снабжен кратким глоссарием и оценивается от 0 до 6 в соответствии с нарастанием тяжести симптома. Шкала пригодна для работы с малыми выборками.

Шкала Цунга для самооценки депрессии (The Zung self-rating depression scale) была опубликована в 1965 г. в Великобритании и в последующем получила международное признание. Она разработана на основе диагностических критериев депрессии и результатов опроса пациентов с этим расстройством. Оценка тяжести депрессии по ней проводится на основе самооценки пациента. Шкала содержит 20 вопросов, на каждый из которых пациент дает ответ по частоте возникновения у него того или иного признака, ранжированной в четырех градациях: "крайне редко", "редко", "часто" и "большую часть времени или постоянно". При анализе результатов оценка проводится по семи факторам, содержащим группы симптомов, отражающих чувство душевной опустошенности, расстройство настроения, общие соматические и специфические соматические симптомы, симптомы психомоторных нарушений, суицидальные мысли и раздражительность/нерешительность. Шкала Цунга используется для клинической диагностики депрессии, а также при проведении клинических испытаний антидепрессивных средств.

На основе HAM-D в 1980 г. была разработана для оценки степени тяжести депрессивного состояния шкала меланхолии Века и Рафаельсона (The Bech — Rafaelson Melancholia Scale, BRMES). Она состоит из И признаков, акцентированных на дифференциации симптомов снижения моторной и вербальной активности, а также интеллектуальной и эмоциональной заторможенности. Каждый признак оценивается в градации от 0 до 4. По такому же принципу этими авторами ранее (1979) была разработана шкала маний (The Bech — Rafaelsen Mania Scale, BRMAS) для измерения тяжести маниакальных состояний. Она также включает 11 признаков в степенях тяжести от 0 до 4, среди которых на первом месте стоят симптомы повышения моторной и вербальной активности, эмоциональный подъем и интеллектуальное (речевое) ускорение. Обе шкалы снабжены глоссариями для расшифровки феноменологического содержания каждого признака и критериями оценки их тяжести.

Имеет более самостоятельное значение и чаще используется шкала тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Scale — НАМ-А), созданная в 1959 г. Она предназначена для оценки интенсивности невротических тревожных расстройств и включает 14 наборов признаков, в каждом из которых сгруппированы родственные симптомы (каждый из них оценивается по степени тяжести в градациях от 1 до 4). НАМ-А используют широко в психофармакологических исследованиях.

R.P.Snaith на основе НАМ-А создал укороченную шкалу тревоги (Clinical anxiety scale — CAS), заимствовав только 5 ее признаков, и показал столь же хорошие результаты при ее использовании (как и при НАМ-А) для оценки тяжести тревожного состояния.

Шкала самооценки тревоги Цунга (The Zung self-rating anxiety scale) была опубликована впервые в 1971 г. и быстро получила признание исследователей, занимающихся диагностикой и клиническим изучением тревожных расстройств и клиническим испытанием лекарств. Шкала заполняется самим пациентом. Она содержит 20 предназначенных для него вопросов, в 5 из которых имеется характеристика аффективных симптомов, в 15 — соматические признаки. Ответы на эти вопросы даются в соответствии с субъективно переживаемой степенью тяжести симптома по четырем градациям частоты их присутствия у больного: "очень редко", "редко", "значительную часть времени", "большую часть времени или постоянно". Полученные результаты оцениваются исследователем по индексу тревоги, который рассчитывается путем деления суммарного балла тревоги у больного при обследовании на максимально возможный суммарный балл по этой шкале (он составляет 80 баллов).

Шкала тревоги Кови (Covy anxiety Scale) используется в клинических испытаниях действия антидепрессантов. Она предназначена для определения интенсивности тревоги, которая определяется по 3 параметрам: словесное выражение, поведение и жалобы соматического характера. Каждый параметр оценивается по степени выраженности симптомов в градациях от 1 до 5. Шкала Кови обычно применяется как дополнительная к основным оценочным шкалам (HAM-D, BRMES) для депрессий.

В последние годы все большее применение для оценки тревожных расстройств находит шкала тревоги Феррери (FARD, 1987). В ее основе 4 параметра (оси), отражающие уровни нарушения основных расстройств, составляющих характеристику тревожного состояния, а каждая из осей содержит основные составляющие ее симптомы. Эти оси и их содержание следующие: 1) оценка соматического состояния (внешний вид — поза, нейровегетативные нарушения, боль); 2) оценка уровня бодрствования (раздражительность, нарушение восприятия, нарушения сна); 3) оценка субъективных отношений (тревожные ожидания, внутренняя напряженность, затруднения при контактах); 4) оценка когнитивных функций (склонность к концентрации, заторможенность, сомнения — нерешительность). Каждый из симптомов оценивается по градациям 0, 2, 4, 6, а в сомнительных случаях по градациям 1, 3, 5. В шкале приводятся критерии каждой оценки для каждого симптома. Дифференцированный математический анализ показателей по осям шкалы, их симптомам определяет индивидуальный тип тревоги. FARD используют главным образом для клинических испытаний действия транквилизаторов.

Для клинического изучения эффективности нейролептиков широко используется список симптомов Фишер-Корнельсен (Fisher Symptom Check List-Neuroleptics — FSCL-NL), созданный в 1971 г. Этот список представляет собой оценочную шкалу и состоит из 46 симптомов, сгруппированных по отдельным категориям психопатологических расстройств: настроение, аффект, сон, психомоторная активность, содержание мыслей, мышление, тревога, социальное поведение, нарушение восприятия, личностные особенности, аппетит, сознание и др. С помощью такой шкалы оценку каждого симптома проводят в градациях от 0 до 3 на основании полуструктурированного интервью, затем анализируют результаты как по суммарному баллу, так и по динамике баллов для отдельных психических расстройств. При факторном анализе выделяются фактор для депрессий и для гериатрических больных с когнитивными тестами.

Для оценки дефицитарных состояний при шизофрении D.Heinrichs и соавт. (1984) была разработана шкала качества жизни (The Quality of Life Scale — QLS). Она содержит 21 признак, оцениваемый по результатам полуструктурированного интервью, и предназначена для оценки степени выраженности дефицитарных симптомов шизофрении и их динамики в процессе лечения нейролептиками.

Шкала общего клинического впечатления (Clinical Global ImpressionScale — CGI) была создана в 1976 г. в Национальном институте психического здоровья США для коллаборативных программ по изучению шизофрении. Она состоит из 3 субшкал, отражающих оценку тяжести состояния, общую степень его улучшения по 7-балльной системе, и субшкалу индекса эффективности, который рассчитывается по совокупности одной из четырех степеней терапевтического эффекта (заметный, умеренный, минимальный, без изменений) и степени выраженности побочного эффекта препарата (отсутствует, незначительный, значительный, нивелирующий терапевтический эффект). Шкалу CGI используют после клинической оценки состояния больного по другим шкалам (сравнивают результаты оценки перед началом лечения и после завершения этапа или всего курса лечения). Универсальность субшкал тяжести и степени улучшения психического состояния позволяет использовать их при клинических испытаниях действия разных классов психотропных средств и их представителей не только при шизофрении.

Шкалы для оценки побочных явлений терапии

Оценочная шкала Вебстера (Webster Rating Scale — WRS) применяется для оценки выраженности экстрапирамидных расстройств, развивающихся вследствие побочного действия нейролептиков. Она проста в употреблении, содержит 7 видов расстройств, дифференцированных по их локализации и оцениваемых с помощью глоссария к ним в градациях от 0 до 3. С ее помощью проводится оценка брадикинезии в руках, ригидности, позы, походки, тремора, выражения лица, размаха содружественных движений верхних конечностей.

При оценке побочных эффектов лекарств в виде различных гиперкинезов широкое распространение получила шкала патологических непроизвольных движений (Abnormal involuntary Movement Scale — AIMS). Признаки гиперкинезов в ней сгруппированы по их локализации в частях тела (движения в области лица и рта, в конечностях, туловище). Эта шкала позволяет также производить оценку состояния зубов. Оценка проводится по 4-балльной системе как по отдельным группам мышц, так и суммарно, по всем пунктам. Шкалу AIMS используют в психофармакологических программах. Шкала удобна, доступна широкому кругу врачей и не представляет трудностей при работе с нею.

Более детально оценку гиперкинетических расстройств проводят с помощью шкалы экстрапирамидных симптомов (ESRS). Она состоит из нескольких разделов: раздел I содержит поисковый опросник, касающийся общих сведений о симптомах паркинсонизма, дистонии и дискинезии и позволяющий оценить 3 степени выраженности их характеристик (слабая, умеренная, тяжелая) или отсутствие признаков. Следующие разделы содержат оценку симптомов паркинсонизма и степени их тяжести по 6-балльной системе (раздел II), симптомов дистонии отдельно в руках и ногах также при 6-балльной оценке их выраженности (III раздел) и дискинезии с подробным указанием их локализации и 6-балльной оценкой. Разделы V и VI содержат шкалу общего клинического впечатления по оценке тяжести дискинезии и паркинсонизма.

Структурированная шкала оценки побочных эффектов (Structured adverse effects rating Scale — SARS), разработанная в Карловом университете в Праге M.Arda, V.Filip и K.Soucek (1985), включает 32 наиболее частых побочных симптома и используется в психофармакологических исследованиях. Каждый пункт шкалы соответствует оценке состояния разных частей тела и органных систем. Степень, его тяжести и взаимосвязи с терапией оценивается по 4-балльной системе. Оценку общего характера побочных эффектов проводят по 6 факторам, включающим соответствующие признаки шкалы. Они отражают центральный активирующий, антидопаминергический, центральный ингибирующий, периферический антихолинергический (симпатомиметический), периферический симпатолитический (холинергический) эффекты и непереносимость препарата в связи с его местным раздражающим действием.

Шкала оценки побочного действия UKU (UKU Side-Effect Rating Scale) разработана в 1987 г. скандинавскими исследователями O.Lingjaerde, UG Ahlfors, P.Bech для оценки переносимости лекарств при их клиническом испытании (полное название шкалы "Udvald for Kliniske Undersogelser Scale"). Широко используются ее модифицированные версии для исследования отдельных классов психотропных средств. Так, шкала для изучения антидепрессантов содержит список из 26 побочных эффектов и, кроме того, графу "Другие побочные эффекты". Наличие и степень выраженности каждого из них оценивается в баллах от 0 до 3.

Шкала побочных эффектов Асберга (Rating Scale for Side Effects Asberg) также предназначена для психофармакологических исследований, главным образом для клинического изучения действия антидепрессантов. Она содержит 14 пунктов, где признаки побочного действия лекарств оцениваются в градациях от 0 до 3 баллов, которые суммируются при общей оценке.

Перечисленные шкалы являются общими для всех разделов психиатрии, но имеются и шкалы, используемые преимущественно в пограничной, гериатрической и детской психиатрии. Они приводятся ниже.

ШКАЛЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ПОГРАНИЧНОЙ ПСИХИАТРИИ

Ряд психометрических инструментов разработан для оценки синдромальных особенностей и динамики тревожно-фобических расстройств в процессе терапии. Наиболее часто используются следующие шкалы и опросники.

Оценочная клиническая шкала тревоги Шихана (Sheehan Clinical Anxiety Rating Scale). Эта шкала содержит 35 пунктов (симптомов), охватывающих практически весь спектр клинических проявлений патологической тревоги (фобических, обсессивных, инсомнических, вегетативных, алгических и др.) и других психических расстройств (деперсонализация, ипохондрия, депрессия). Симптомы ранжируются по степени тяжести от 0 до 4 (0 — отсутствие симптома; 1 — слабая степень; 2 — средняя степень; 3 — тяжелая степень; 4 — крайне тяжелая степень). Каждый симптом оценивается по состоянию пациента в течение 1 нед., предшествующей заполнению шкалы и затем определяется средняя степень тяжести симптомов (с учетом частоты его проявлений) за указанный период. После заполнения шкалы рассчитывается суммарный балл.

Шкала фобий Маркса—Шихана (Marks—Sheehan Phobia Scale), позволяющая проводить достаточно точную и дифференцированную оценку степени тяжести самой фобии и связанного с ней феномена избегания фобических ситуаций. Такая особенность рассматриваемого "инструмента" представляется особенно ценной, так как клиническая динамика феномена избегания не всегда реализуется строго параллельно динамике определяющей его фобии. Выделяют от 1 до 4 фобий, доминирующих в клинической картине на момент обследования. Фобии фиксируются в шкале в соответствии со значением их в психическом статусе пациента в порядке убывания. Тяжесть фобий (субъективная оценка насколько фобические проявления беспокоят пациента и ограничивают его социальное функционирование) ранжируется пациентом с помощью прилагаемой визуально-аналоговой шкалы от 0 до 10 баллов: 0 — "фобии нет", 1—3 балла — "слабо беспокоит/ограничивает"; 4—6 баллов — "средне беспокоит/ограничивает"; 7—9 баллов — "сильно беспокоит/ограничивает"; 10 — "крайне беспокоит/ограничивает". Тяжесть избегающего поведения ранжируется от О до 4 в зависимости от частоты избегания фобической ситуации: 0 — отсутствие избегания; 1 — редкое; 2 — частое; 3 — очень частое; 4 — постоянное избегание фобической ситуации.

Шкала оценки панических атак и приступов тревоги Шихана (Sheehan Panic and Anticipatory Anxiety Scale — PAAS). Эта шкала была разработана для исследования двух аспектов панического расстройства, оценки ряда показателей панических атак (ПА) и выраженности тревоги ожидания. В соответствии с концепцией D.V.Sheehan и K.Sheehan (1983) панические атаки по симптоматике дифференцируются на развернутые и ограниченные. В основу такого разделения заложены диагностические критерии панической атаки DSM-III и последующих версий этой классификации: 4 симптома и более соответствуют развернутой ПА; менее 4 симптомов — ограниченной ПА. Указанные варианты ПА в свою очередь подразделяются на ситуационные и спонтанные. Шкала позволяет оценивать 4 типа панических атак: "развернутые ситуационные ПА", "развернутые спонтанные ПА", "ограниченные по симптоматике ситуационные ПА" и "ограниченные по симптоматике спонтанные ПА". Дифференцированная оценка каждого из 4 подтипов ПА включает среднее число и среднюю интенсивность ПА (от 0 до 10) за 1 нед., предшествующую обследованию. Отдельно определяется тяжесть тревоги ожидания, сопутствующей ПА (за тот же период), которая выражается периодом времени в состоянии бодрствования, занятым состоянием опасения возможного развития очередной ПА или опасениями оказаться в ситуациях, обычно провоцирующих ее формирование.

Шкала обсессий и компульсий Иеле—Брауна (Yale—Brown Obsessive-compulsive Scale — Y-BOCS), разработанная для исследования обсессивно-компульсивного расстройства, позволяет произвести оценку общей выраженности обсессивно-компульсивных феноменов и их дифференцированных подтипов. Шкала содержит 16 пунктов-симптомов, охватывающих практически весь диапазон клинических проявлений указанного расстройства (обсессивные нарушения — идеаторные навязчивости; компульсивные нарушения — двигательные навязчивости и ритуалы, патологические сомнения, обсессивную заторможенность и др.). Симптомы ранжируются по степени тяжести от 0 до 4 (0 — отсутствие симптома; 1 — слабая степень; 2 — средняя степень; 3 — тяжелая степень; 4 — крайне тяжелая степень). Каждый симптом оценивается по состоянию пациента в течение 1 нед, предшествующей заполнению шкалы: определяется средняя степень тяжести симптомов (с учетом частоты его проявлений, а также времени, затрачиваемого пациентом на выполнение связанных с ним ритуалов) за указанный период. В шкале предусматривается возможность отдельной оценки степени дезадаптации, связанной с обсессивно-компульсивными нарушениями (избегание, способность контролировать обсессий и компульсий, степень критичности). После заполнения шкалы рассчитывается суммарный балл (без учета пунктов 1-6 и 6-6 — соответственно "время, свободное от обсессий", и "время, свободное от компульсий"), отражающий выраженность обсессивно-компульсивного расстройства в целом. Может быть проведена и оценка тяжести отдельных проявлений указанного расстройства. Рассматриваемая шкала часто используется в клинической практике вместе со шкалой общего клинического впечатления (CGI).

Опросник реагирования на болезнь (Response to illness questionnaire — RIQ) [Pritchard M., 1974, 1975] предназначен для верификации психогенных (нозогенных) реакций у больных с соматической патологией. Он включает 50 вопросов, отражающих представления больного о своей болезни, ее возможных причинах и исходе (образ болезни), о субъективной значимости болезни, различных возможностях совпадения с ней и собственной ответственности за возникновение болезни (позиция по отношению к болезни), о ведущей модальности реагирования (эмоциональная, интеллектуальная и др.). Для выделения минимального количества независимых типов реакций обычно проводят факторизацию матрицы индивидуальных ответов с количественной оценкой значения каждого из факторов.

Больничный опросник тревоги и депрессии (Hospital anxiety and depression scale — HAD) [Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983] предназначен для определения степени эмоционального дистресса, связанного с проявлением соматического неблагополучия (эмоциональная модальность реагирования). Он содержит 2 шкалы (соответственно выявляющие невротические тревогу и депрессию) и включает в себя 14 вопросов — по 7 на каждую из шкал. Суммарный показатель по указанным шкалам для случаев с отсутствием патологии составляет 7 баллов, для сомнительных случаев 8—10 и для достоверного диагноза 11 баллов и более.

ШКАЛЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ГЕРИАТРИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ

Диагностические шкалы, применяемые в геронтопсихиатрии, имеют вспомогательное диагностическое значение. Они, как правило, содержат комплекс облигатных и (реже) факультативных признаков, выявление которых повышает, а отсутствие (или присутствие только отдельных симптомов) снижает вероятность того заболевания (или состояния), для идентификации которого оно предназначено.

Наиболее часто используются шкалы Хачински и Корнелла.

Ишемическая шкала Хачински (Hachinski ischemia scale) или ее модифицированный вариант (Modified Hachinski ischemia scale) состоят из 8 пунктов. Значимость каждого из этих пунктов оценивается 1—2 баллами. Суммарная оценка по шкале, превышающая 6 баллов, свидетельствует при выявлении у больного когнитивных (мнестико-интеллектуальных) расстройств о большой вероятности мультиинфарктной (сосудистой) деменции; оценка менее 4 баллов — о вероятности деменции альцгеймеровского типа, а промежуточный вариант (от 4 до 6 баллов) — о вероятности сочетанной (сосудисто-альцгеймеровской) патологии.

Для идентификации депрессии у пожилых больных наряду с широко применяемой в психиатрии шкалой Гамильтона используется шкала Корнелла (Cornell scale for depression in dementia) [Alexopoulous G.S. et al., 1988]. Она состоит из 19 признаков, которые составлены таким образом, что могут оцениваться на основе наблюдения не только врача, но и лица, оказывающего помощь больному. Выраженность каждого из признаков оценивается 3 градациями (отсутствие, легкая/умеренная и тяжелая).

В последнее время для диагностической оценки больных используются не только перечисленные диагностические шкалы, но и единые диагностические критерии, чаще всего DSM-IV [АРА, 1994] или МКБ-10 [WHO, 1992], а также диагностические критерии, разработанные международными экспертными группами, например NINCDS/ADRDA-критерии¹ — для клинической диагностики болезни Альцгеймера [McKhann G. et al., 1984]; NINCDS/AIREN-критерии (NINCDS/ADRDA — National Institute for Neurological and Communicative Disorders and Stroke; Alzheimers Disease and Related Disorders Association (Национальный институт неврологических, инфекционных болезней и инсульта; Ассоциация болезни Альцгеймера и ассоциированных с ней расстройств)) — для диагностики сосудистой деменции [Roman G.C. et al., 1993], критерии Lind—Manchester — для диагностики деменции лобно-височного (DFT) типа [Bran A. et al., 1994].

Функциональные шкалы применяются для оценки тяжести расстройств когнитивных функций и социальной дезадаптации пациентов, т.е. для оценки стадии деменции.

Наиболее часто для указанной цели используется Шкала общего ухудшения состояния (Global Deterioration Scale — GDS) [Reisberg В. et al., 1982]. Эта семизначная шкала оценки степени тяжести деменции — от отсутствия изменений (0) до максимально тяжелой стадии (7) через промежуточные стадии нарастания тяжести расстройств. Состояние больного в соответствии с этой шкалой оценивается клиницистом с учетом всех имеющихся в его распоряжении источников информации.

Для оценки степени тяжести (или стадии) деменции применяется так же "Шкала стадий развития деменции" (Clinical Dementia Rating — CDR) [Morris J.C., 1993], которая представляет собой структурированное интервью с пациентом и информатором (лицом из ближайшего окружения пациента). Функционирование пациента оценивается в соответствии с 6 основными параметрами (память, ориентировка, суждения и возможность решения проблем, социальная активность и самообслуживание) по 5-этапной шкале — от отсутствия нарушений (0) до тяжелой стадии деменции (3) через три промежуточные стадии: 0,5 — соответствует "сомнительной" деменции, 1 — мягкой деменции и 2 — деменции средней тяжести.

Гериатрическая шкала клинической оценки фирмы Сандоз (Sandoz Clinical Assessment Geriatric — SCAG) [Shader RL. et al., 1974] состоит из 19 показателей, в соответствии с которыми оцениваются не только когнитивные симптомы, но и аффективные нарушения, соматические жалобы и возможности самообслуживания. Оценка дается клиницистом в соответствии с семибалльной степенью выраженности расстройств.

Некоторые другие функциональные шкалы, как и шкала SCAG, позволяют объективно оценивать (клиницистом или медицинской сестрой) различные аспекты психического функционирования пациентов. Например, "шкала Gottfries — Brane — Steen — GBS", разработанная C.C.Gotfries в 1982 г., позволяет количественно (по семибалльной шкале) оценивать состояние интеллектуальных функций, эмоциональной сферы, моторики и некоторых психотических проявлений. С помощью "Шкалы NOS—GER" (Nurses Observation Scale for Geriatric Patients), созданной R.Spiege и соавт. (1991), можно путем медсестринского наблюдения дать оценку функции памяти, настроения, активности в повседневной жизни, социального функционирования и нарушений поведения больных.

К функциональным относится также ряд шкал, количественно оценивающих возможности адаптации пациентов в повседневной жизни и тяжесть их инвалидизации. Оценка состояния больных осуществляется их родственниками или лицами, оказывающими помощь в уходе. К числу таких шкал относятся: шкала инструментальной активности в повседневной жизни (Instrumental Activities of Daily Living — IADL), шкала основной активности в повседневной жизни (basic ADL), шкала физического самообслуживания (Physical Self-Maintenance Scale — PSMS) [Lawton M., Brady E., 1969] и др. Использование таких шкал особенно важно для оценки динамики психического состояния пациентов с выраженной и тяжелой степенью деменции.

Поведенческие шкалы позволяют дать количественную оценку нарушений поведения и психопатологических расстройств (бреда, галлюцинаций, депрессии и др.).

Для этой цели наиболее часто используются: короткая психиатрическая оценочная шкала (Brief Psychiatric Rating Scale - BPRS) [Overall J.E., Gorham D.R., 1962], шкала оценки некогнитивных функций при болезни Альцгеймера (ADAS non-cognitive subscale—ADAS-non-cog); шкала оценки поведения больных с деменцией — CERAD— BRSD (Behavior Rating Scale for Dementia of the Consortium to Establish a Registry for AD) [Tariot P.N. et al, 1995] и др.

Психометрические шкалы применяются для определения выраженности различных компонентов мнестико-интеллектуального (когнитивного) снижения, в том числе памяти, ориентировки, интеллектуальных функций, речи, письма, чтения, счета, праксиса и оптико-пространственной деятельности.

Наиболее широко распространены следующие шкалы.

Минитест оценки психического состояния (Mini-mental scale examination — MMSE) — короткая структурированная шкала оценки когнитивных функций, которая позволяет выявить синдром клинически выраженной деменции (при оценке ниже 16 баллов) или легкого снижения когнитивных функций (оценка от 24 до 16 баллов) при максимальном показателе (30 баллов). Оценка, превышающая 28 баллов, соответствует обычно возрастной норме, а диапазон оценок от 25 до 28 баллов может свидетельствовать о начальном, т.е. самом легком уровне снижения мнестико-интеллектуальных функций. Однако приведенные значения количественных показателей являются сугубо ориентировочными ввиду больших культуральных различий исходных (т.е. соответствующих норме) показателей, а также в связи с влиянием на них образовательного уровня пациентов.

Широкое применение находит шкала оценки когнитивных функций при болезни Альцгеймера (ADAS-cog), созданная W.G.Rosen и соавт. в 1984 г., в том числе при оценке терапевтических эффектов лекарственных средств. Шкала представляет собой батарею коротких индивидуальных тестов, с помощью которых исследуются память, различные параметры функции речи, конструктивный и идеаторный праксис и т.п. Выполнение этих тестов довольно трудоемкое, оно занимает примерно 1 ч.

Для оценки состояния когнитивных функций применяются и такие шкалы, как Blessed-Roth Dementia Scale, Mattis Dementia Rating Scale, Syndrom Kurz

Глава 7. Терапия психических болезней Основные принципы и виды терапии в психиатрии.

Общая психиатрия
Тиганов А.С. (под. ред.)

Date: 2015-07-02; view: 754; Нарушение авторских прав