Иммунологические исследования психических болезней

Шизофрения. В 40—60-е годы иммунология шизофрении представляла собой прежде всего инфекционную иммунологию. В эти годы разрабатывались в основном инфекционные теории шизофрении [Рыбас И.И., Стащук М.Д., 1958; Троян Г.А., Шильман P.M., 1958; Маллис Г.Ю., 1959; Чистович А.С., 1962; Kopeloff N., 1941; Rosenow E., 1948; Buscaino V., 1958; Gurassa W., Fi-cischhacker H., 1958;]. Но они не подтвердились не только в прямых имму-нологических экспериментах, но и в клинике.

На смену инфекционным гипотезам пришли представления о вирусной этиологии шизофрении. Вирусная гипотеза шизофрении впервые была сформулирована K.Menninger (1928) и E.Goodall (1932) после пандемии гриппа и эпидемии летаргического энцефалита в 1918 г., когда было зарегистрировано большое количество шизофреноподобных психозов, связанных с этими инфекциями. На основании данных тех лет было сделано предположение, что шизофрения возникает в результате необычной реакции заболевшего на известный вирус (что наблюдали во время упомянутой эпидемии) или она вызывается еще не идентифицированным нейротропным вирусом.

В последние годы появились исследования, в которых в качестве факторов риска для шизофрении рассматривалась возможность контакта с вирусной инфекцией (в связи с эпидемией, инфекционными заболеваниями братьев и сестер, рождением в зимнее время, скученностью проживания семьи) в пренатальном периоде или в раннем детском возрасте [Yolken R.H., Torrey E.F., 1995]. Результаты таких исследований оказались неубедительными и весьма противоречивыми. В некоторых из них [Westeigaard T. et al., 1998] предположение о том, что возникновение шизофрении может быть связано с указанным контактом в пренатальном периоде не подтверждается более определенно.

В рамках же собственно вирусной гипотезы разрабатывалось несколько направлений. Согласно одному из них, вирус индуцирует изменение иммунологической реактивности больных шизофренией. Это соответствует наличию в сыворотке крови больных антител к различным вирусам [Васильева О.А., 1988; Libikova H., 1983]. Другое направление исследований предполагало поиски доказательств присутствия вируса в ткани мозга больных шизофренией [Морозов М.А., 1954; Морозов В.М., 1954, 1957; Востриков В.М., Ойфа А.И., 1987]. В рамках третьего направления исследований изучался цитотоксический эффект сыворотки крови и цереброспинальной жидкости больных шизофренией (предположительно связанный с присутствием в организме больного вирусов) на различные тест-объекты в условиях in vivo и in vitro [Вартанян М.Е., 1968; Baker H.F. et al., 1983]. Наконец, нельзя не упомянуть об исследованиях, в основе которых лежит изучение взаимодействия "ген — вирусный агент", роль которого доказана при развитии полиомиелита [Crow Т., 1987]. Результаты многих заслуживающих внимания в этой области работ не получили подтверждения и пока прямых доказательств роли вирусов в этиологии и патогенезе шизофрении нет. Тем не менее этот вопрос не снят полностью с повестки дня, особенно в свете данных о медленных вирусах [Gajdusek D.C., 1978].

В 30—60-х годах ряд работ был посвящен неспецифическому иммунитету. Они были направлены в основном на проверку распространенного мнения о том, что реактивность у больных шизофренией, в том числе иммунологическая, снижена. Но полученные данные оказались крайне противоречивыми [Эберт Б.П., Шапиро А.И., 1934; Плессо Г.И., 1941; Кербиков О.В., 1956, 1958, 1960; Гуревич З.П., 1967; Константинова Т.П., 1968, и др.]. Оказалось, что иммунологическая реактивность может быть повышена при одних формах психоза и снижена при других. Это зависит от стадии болезни, ее формы, лечения и индивидуальных особенностей пациента, но не определяет клинические и биологические особенности шизофрении как болезни в целом.

Более ценной в научном отношении оказалась появившаяся в 60-е годы аутоиммунная гипотеза шизофрении. Основой для формулирования этой гипотезы послужили данные отечественных и американских исследователей о наличии в крови больных шизофренией антител к компонентам мозга — противомозговых антител.

Первые исследования процессов аутоиммунизации к антигенам нервной ткани относятся к началу XX в. Мысль о возможной роли явлений аутоиммунитета при психических заболеваниях принадлежит В.К.Хорошко (1912). На основе изучения антигенных свойств нервной ткани он предположил, что при некоторых условиях (травма, инфекция) компоненты мозговой ткани человека могут стать аутоантигенами и вызвать образование аутоантител, которые он называл "нейроцитотоксинами". Предположения о роли аутоиммунизации в развитии психических болезней высказывали также Е.К.Краснушкин (1920) и П.Е. Снесарев (1934). Однако методический уровень исследований тех лет не позволял развить эти идеи.

Лишь в 60—70-е годы XX в. были получены факты, подтверждающие существенную роль аутоиммунных процессов в патогенезе шизофрении. Главный из этих фактов — появление в крови мозговых антигенов и антител к мозговой ткани [Кузнецова Н.И., Семенов С.Ф., 1961; Вартанян М.Е., 1968; Коляскина Г.И., Кушнер С.Г., 1969, 1972; Попова Н.Н., 1969; Lehman-Facius H., 1937, 1939; Koizumi S. et al., 1956, 1958; Jezkova Z., Scalickova O., 1961; Fessel W., 1962; Heath R. et al., 1962, 1970]. Эти данные были подтверждены по меньшей мере в двух десятках исследований, проведенных в различных лабораториях. Появились также доказательства, что образование противомозговых антител не обусловлено присутствием в организме психотропных препаратов и их метаболитов.

В связи с выявлением у больных шизофренией в крови мозговых антигенов и противомозговых антител возникает вопрос о возможности отнесения шизофрении к аутоиммунным заболеваниям. В классическом варианте об аутоиммунной природе той или иной болезни следует судить по ряду критериев: 1) аутоантитела или сенсибилизированные лимфоциты должны обнаруживаться во всех случаях заболевания, хотя бы на отдельных стадиях его развития (при этом наличие антител или сенсибилизированных лимфоцитов должно быть доказано в разных реакциях с установлением иммуноглобулиновой природы антител); 2) должен быть обнаружен и охарактеризован аутоантиген (или аутоантигены), вызывающий аутоиммунную реакцию; 3) болезнь должна быть смоделирована экспериментально с помощью иммунологических методов; 4) должна быть показана возможность переноса болезни или ведущего патологического синдрома в другой организм посредством сывороточных антител или лимфоидных клеток, взятых из пораженного организма.

С этих позиций шизофрению нельзя с уверенностью отнести к аутоиммунным заболеваниям, поэтому правильнее говорить о шизофрении как о болезни, сопровождающейся аутоиммунными реакциями, — об аутоиммунном компоненте ее патогенеза.

К настоящему времени сформировались два главных направления в иммунологии шизофрении: изучение роли мозгоспецифических белков в механизмах формирования аутоиммунных реакций и исследование особенностей иммунологически компетентных клеток при этом заболевании.

Изучение мозгоспецифических белков. Наиболее плодотворными при изучении белков мозга оказались методы современной иммунохимии и иммуногистохимии, которые позволяют идентифицировать отдельные белки в различных структурах нервной системы на тканевом, клеточном и субклеточном уровнях [Бурбаева Г.Ш., 1970, 1971; Старостина М.В., Свиридов С.М., 1979]. Выделение таких мозгоспецифических белков и использование их в соответствующих иммунологических реакциях создают основу для выявления не только мозговых антигенов, запускающих аутоиммунные реакции, но и для локализации места действия противомозговых аутоантител. В этих исследованиях большое значение имеет степень очистки антигенных препаратов [Игнатов С.А. и др., 1977; Чехонин В.П., 1990, 1991].

Ранее в серологических реакциях в качестве антигенов применяли препараты, полученные при низкоскоростном центрифугировании (до 10 000 g) гомогената мозговой ткани. Такие препараты, естественно, содержали как мембранные, так и водорастворимые антигены. Затем, используя центрифугирование при 100 000 g, в качестве антигенных препаратов стали использовать фракции и цельный экстракт водорастворимых белков мозговой ткани. Эти антигенные препараты уже не содержали связанных с мембранами антигенных детерминант. Было установлено, что более чистые препараты антигенов способствуют повышению частоты выявления противомозговых антител в сыворотке крови больных. Заслуживает внимания также тот факт, что при использовании более чистых препаратов мозгоспецифических антигенов можно выявить иммунологические различия между отдельными заболеваниями, например между неврологическими и психическими. Так, при шизофрении противомозговые антитела обнаруживаются более часто к белкам 10-й фракции, содержащей мозгоспецифические белки 14-3-2, 10-40-4, альфа-1- и алъфа-2-гликопротеиды, к которой при рассеянном и боковом амиотрофическом склерозе антитела не выявляются или выявляются очень редко и в низком титре. Наоборот, при обследовании неврологических больных наиболее активная в иммунологических реакциях 2-я фракция, которая содержит основные белки, оказывается неактивной у больных шизофренией [Коляскина Г.И., Бурбаева Г.Ш., 1979; Игнатов С.А., 1985].

Некоторые исследователи, используя иммуноферментный метод и мозгоспецифические белки и ряд гликопротеидов в качестве антигенов, пришли к выводу, что положительная реакция на эти антигены при тестировании сыворотки крови больных шизофренией может рассматриваться как маркер поломки гематоэнцефалического барьера при этом заболевании [Чехонин В.П., 1991].

В последние годы внимание исследователей стали привлекать антитимические антитела. Открытие общих антигенов в мозге и вилочковой железе человека и животных [Reif A., Alien J., 1964] послужило толчком для исследований, связанных с изучением антитимических антител при шизофрении. Было установлено, что такие антитела обнаруживаются в сыворотке крови как у больных шизофренией, так и у здоровых людей, но их уровень у больных оказался значительно выше [Лурия Е.А., Домашнева И.В., 1974; Мазнина Т.П., 1977; Коляскина Г.И. и др., 1980]. Позднее было выявлено, что уровень антитимических антител зависит от длительности заболевания: уровень их и частота выявления повышены при длительности заболевания до 5 лет; а большим срокам болезни, как правило, соответствуют низкие уровни антител и низкая частота их обнаружения. Иными словами, чем меньше длительность шизофренического процесса, тем больше вероятность выявления высокого уровня антитимических антител. Сопоставление частоты и времени появления противомозговых и антитимических антител в сыворотке крови больных шизофренией позволило предположить, что в организме больного сначала появляются антитимические антитела, а затем противомозговые.

Антитимической активностью обладают IgG, IgM и IgA; при этом в сыворотке крови больных шизофренией концентрация антител IgG и IgM повышена по сравнению с таковой у здоровых. Было установлено, что уровень антител IgG и IgA является весьма вариабельной характеристикой и зависит главным образом от внешних факторов; уровень генетического детерминирования в этом случае не превышает 40 %. С этой точки зрения, повышение концентрации антитимического IgG в сыворотке крови больных шизофренией следует рассматривать как отражение текущего болезненного процесса. Но концентрация антитимического IgM детерминируется генетическими факторами, ибо коэффициент наследования в этом случае равен 80 %. В связи с этим есть основания предполагать, что повышение содержания антитимического IgM является компонентом наследственного предрасположения к развитию шизофрении и существенным фактором, определяющим манифестацию заболевания и особенности его течения.

Исследование иммунологически компетентных клеток (лимфоцитов) больных. В начале 60-х годов были опубликованы данные о существовании в периферической крови больных морфологически измененных лимфоцитов или атипичных лимфоцитов. Речь идет об изменении структуры хроматина их ядра [Kamp H.V., 1962; Fessel W.J., Hirata-Hibi M., 1963]. В современных работах во многом повторяются ранее полученные результаты, но отмечаются существенные клинико-иммунологические корреляции [Hirata-Hibi M. et а!., 1982, 1987; Takahahi К. et al., 1985]. В частности, в отличие от ранее полученных данных о появлении атипичных клеток преимущественно у пациентов, находящихся в остром психотическом состоянии, т.е. в начале болезни или ее обострении, не обнаружено какой-либо связи между появлением атипичных лимфоцитов и этапом течения шизофрении [DeLisi L.E. et al., 1983]. Причины появления в крови больных шизофренией лимфоцитов с измененной морфологией до сих пор не ясны. Существует мнение, что это связано с аутоиммунным процессом. Эта связь вполне вероятна, поскольку некоторые авторы находили атипичные лимфоциты при таких классических аутоиммунных заболеваниях, как ревматоидный артрит, миастения (myasthenia gravis), системная красная волчанка [Hirata-Hibi M. et al., 1987]. Другие исследователи предполагают, что появление атипичных лимфоцитов при шизофрении связано с эффектом психотропных препаратов, используемых для лечения больных [Fieve R.R., Blumental В., Little В., 1966]. M.Hirata-Hibi и соавт. (1982) отрицают это предположение, основываясь на том, что атипичные клетки обнаруживаются не только у леченых больных, но и у их здоровых родственников.

Важным разделом изучения состояния иммунологически компетентных клеток при шизофрении явилось исследование количественных соотношений и функциональных особенностей Т-лимфоцитов и их субпопуляций. Данные исследований крайне противоречивы. Одной из причин неоднозначности полученных результатов может быть различие в клинической выборке обследуемых больных. Следует отметить недостаточно дифференцированный подход к клинической характеристике больных: больные с хроническим течением и находящиеся в остром психотическом состоянии иногда анализируются как одна группа, при этом часто не учитывается клиническое состояние больного на момент обследования (приступ, ремиссия). Не принимаются во внимание различные стрессовые ситуации (например, госпитализация), которые, как известно, могут оказывать значительное влияние на функционирование иммунной системы.

Число Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров у больных шизофренией в целом не отличается от этих показателей у здоровых. Отличия выявляются при разделении общей группы больных шизофренией по клиническим формам заболевания. В группе больных параноидной шизофренией были выявлены увеличение числа Т-хелперов и уменьшение числа Т-супрессоров, в группе больных малопрогредиентной шизофренией обнаружено уменьшение общего числа Т-лимфоцитов; число же клеток-киллеров у больных всех групп не отличалось от такового у здоровых.

При изучении функционального состояния Т-лимфоцитов у больных шизофренией обнаружено снижение пролиферативной активности Т-лимфоцитов в ответ на стимуляцию неспецифическими митогенами [Коляскина Г.И., Пивоварова А.И., 1974; Фетисова Т.К., 1978; Коляскина Г.И., Бурбаева Г.Ш., 1979]. Более того, активным индуктором сниженной пролиферативной активности Т-лимфоцитов оказалась сыворотка крови больного и присутствовавшие в ней антитимические антитела [Бабаян Н.Г., 1977; Пивоварова А.И., Мазнина Т.П., 1977]. Упомянутые авторы в модельных опытах in vitro продемонстрировали тормозящее действие сыворотки крови больного шизофренией на лимфоциты периферической крови здорового человека: пролиферативная активность этих клеток в ответ на неспецифические митогены (фитогемагглютинин, конканавалин А) в присутствии сыворотки крови больного шизофренией оказалась достоверно сниженной по сравнению с таковой в присутствии аутологичной сыворотки. Это дало основание предположить, что в снижении пролиферативной активности лимфоцитов при шизофрении определенную роль играют антитимические антитела. Такие антитела, активно взаимодействуя с антигенами Т-клеток, могут служить препятствием для взаимодействия митогена с поверхностными структурами этих же клеток. Аналогичное действие могут оказывать и противомозговые антитела, которые в силу общности антигенов мозга и вилочковой железы (тимуса) также будут взаимодействовать с Т-лимфоцитами. Само подавление антителами способности лимфоцитов отвечать пролиферацией на стимуляцию митогенами может быть обусловлено как прямым экранированием антителами рецепторов для митогенов, так и цитотоксическим действием антител на часть популяции Т-клеток (нельзя исключить и сосуществование или последовательное проявление обоих этих процессов по мере развития шизофренического психоза).

Данные о снижении функциональной активности Т-лимфоцитов крови при шизофрении были полностью подтверждены во многих работах [Schin-dler L. et al., 1985; Muller N. et al., 1986; Ganguli R. et al., 1987, 1989; Moises H.W. et al., 1987; Theodoropoulou-Vaidaki S. et al., 1988].

Как уже отмечалось, одной из функций Т-лимфоцитов является продукция ИЛ-2. Отмечено значительное снижение продукции ИЛ-2 лимфоцитами крови у больных шизофренией по сравнению с таковым у здоровых [Секирина Т.П. и др., 1989; Villeman F. et al., 1986, 1987; Ganguli R. et al., 1987, 1989; Kolyaskina G.I. et al., 1987]. Более того, оказалось, что выраженность нарушения синтеза ИЛ-2 зависит от типа течения заболевания и прогредиентности шизофрении. Наиболее значительное снижение продукции ИЛ-2 было отмечено у больных в остром психотическом состоянии, когда в крови обнаруживаются аутоантитела к одному или нескольким аутоантигенам, что является доказательством углубления нарушений в иммунной системе больного при обострении шизофрении.

Несмотря на то что одним из первых иммунологических показателей, изученных у больных шизофренией, было наличие противомозговых антител, продуцирующие их, В-лимфоциты стали объектом углубленного исследования лишь в последние годы [Потапова В.А., 1985, 1986; Потапова В.А., Трубников В.И., 1987; Kolyaskina G.I. et al., 1987, 1989, 1990; Theodoropoulou-Vaidaki S. et al., 1988]. Было установлено, что количество В-клеток в периферической крови больных шизофренией повышено и при этом значительно увеличено число В-клеток, синтезирующих иммуноглобулины [Mach M.D., Schutt С., 1983, 1985; Kolyaskina G.I. et al., 1987, 1989].

Приведенные данные позволяют сделать заключение, что при шизофрении имеют место снижение функциональной активности Т-лимфоцитов и гиперактивация В-лимфоцитов. Сходные изменения иммунной системы часто наблюдаются при аутоиммунных заболеваниях и заболеваниях с аутоиммунным компонентом. В связи с этим вышеприведенные данные можно использовать как доказательство существенной роли аутоиммунных реакций в патогенезе рассматриваемого заболевания. Несмотря на достаточную определенность изложенных результатов, возникают вопросы, связанные с возможной иммуномодулирующей активностью психотропных препаратов. Предполагается, в частности, что нейролептики могут изменять некоторые иммунологические параметры.

Изучение прямого влияния in vitro нейролептиков на функциональную активность лимфоцитов крови здоровых показало, что аминазин и мажептил ингибируют пролиферативную активность этих клеток [Миткевич С.П., 1981], а стелазин тормозит не только пролиферативную активность Т-лимфоцитов, но и продукцию ими ИЛ-2 [Андросова Л.В., 1991].

Изучение влияния психотропных препаратов на число Т-супрессоров и уровень антитимических IgG и IgM у больных шизофренией позволило выявить изменения аналогичной направленности — снижение числа Т-супрессоров у больных при продолжительном лечении психотропными препаратами, частичное восстановление их числа через 3 нед после прекращения лечения и повторное снижение через 3 нед после возобновления лечения. Несколько иные данные были получены при изучении уровня антитимических IgG и IgM у тех же больных. Уровень IgG и IgM был высоким у больных, постоянно (в течение года) принимающих психотропные препараты, значительно снижался после прекращения лечения и вновь поднимался после его возобновления лечения.

Таким образом, исключить влияние психотропных препаратов и их метаболитов на механизмы, приводящие к изменениям иммунной системы больного шизофренией, нельзя, хотя, с нашей точки зрения, такое влияние только подчеркивает патогенетическую сущность как иммунологических сдвигов, так и действия антипсихотических лечебных средств.

Система HLA и шизофрения. Данных о четкой и хорошо воспроизводимой связи антигенов HLA-системы с каким-либо психическим заболеванием, в том числе и с шизофренией, пока не получено, а имеющиеся — весьма противоречивы [Миткевич С.П., 1980; Grow R.R. et al., 1979].

На материале шведской и чешской популяций обнаружена положительная ассоциация шизофрении с HLA-A9 [Eberhard G., Franzen G., Low В., 1975; Ivanyi D. et al., 1976, 1978]. Итальянские авторы [Cazzulo C.L. et al., 1974; Smeraldi E., 1978], изучавшие население своей страны, установили повышение частоты HLA-A11 и снижение частоты A3 и А10 среди больных шизофренией. В чешской популяции, помимо положительной ассоциации болезни с А9, найдена также ассоциация болезни с А28 и с антигенами третьего сублокуса HLA — CW4. Некоторая разноречивость данных относительно связи шизофрении с упомянутыми антигенами системы HLA не исключает возможность выявления в дальнейшем такой связи с антигенами двух других сублокусов HLA-системы — D или С.

Итальянские авторы получили данные об эффективности терапии психотропными препаратами в зависимости от фенотипа HLA: более эффективной оказалась терапия больных шизофренией, имеющих в фенотипе антиген HLA-A1 и менее эффективной у больных с HLA-A2. Связи рассматриваемых антигенов с терапией касались и F.Melzer и др. (1989), которые рассматривали наличие HLA-D44 как фактор риска развития при шизофрении нейролептического паркинсонизма. Но попытки P.Wright (1996) воспроизвести последние данные не увенчались успехом, в связи с чем они пришли к заключению, что антигены HLA-системы не играют сколько-нибудь важной роли в механизмах развития паркинсонизма, связанного с приемом нейролептиков.

Разноречивость результатов, полученных различными авторами при исследовании шизофрении в целом, до некоторой степени могут объяснить исследования разных форм шизофрении. С.П.Миткевич (1981) установила, что непрерывнотекущая и приступообразная формы шизофрении характеризуются значимой ассоциацией с разными HLA-антигенами: непрерывный тип ее течения чаще ассоциируется с HLA-A10, тогда как HLA-B12 чаще сочетается с приступообразно текущей шизофренией. Было показано также, что существует статистически значимая связь определенных антигенов и гаплотипов HLA-системы с типом ремиссии при приступообразных формах шизофрении: благоприятный исход приступов чаще имеет место у больных с антигенами А1 и В8 и в особенности при сочетании антигенов А1 и В8, а также А2 и В12 у одного и того же больного. Сочетание антигенов А2 и В5 значительно чаще встречается у больных шизофренией с неблагоприятным исходом приступа.

Новые данные в рассматриваемой области получили турецкие исследователи [Erkan M. et al., 1996]. Они изучали частоту распределения HLA-антигенов у больных с параноидной и недифференцированной формами шизофрении. Статистически значимое увеличение частоты HLA-A10, АН и А29 и статистически значимое уменьшение частоты HLA-A2 были выявлены в общей группе больных шизофренией по сравнению с таковыми у здоровых. Сходные результаты в отношении первых двух антигенов получили одновременно M.E.Ozcan и др. (1996), но они отметили снижение А2 антигена.

Использование иммуномодуляторов в лечении больных шизофренией. Изучение показателей иммунного статуса больных в динамике позволило выявить значительные их колебания на разных этапах заболевания. При этом величины иммунологических показателей, близкие к значениям, характерным для здоровых, часто обнаруживаются у больных, находящихся в состоянии ремиссии. Это дало основание сделать вывод об обратимости нарушений иммунной системы у больных шизофренией и обосновать лечебное использование иммуномодуляторов. Использование такого иммуномодулятора, как левамизол [Авруцкий Г.Я., Мосолов С.Н., 1985; Секирина Т.П. и др., 1988; Стукалова JI.A. и др., 1988] в комбинации с основной антипсихотической терапией приводило к нормализации иммунологических показателей у всех леченых пациентов, а в ряде случаев и к улучшению их психического состояния. Поскольку левамизол не обладает антипсихотическими свойствами, его положительное воздействие можно объяснить только нормализацией Т-системы иммунитета, оказывающей в свою очередь регулирующее влияние на процесс антителообразования, в том числе на продукцию антител к лекарственным препаратам.

В связи с последним необходимо отметить, что в ряде работ были получены данные об образовании антител к некоторым психотропным препаратам [Гамалея Н.Б. и др., 1986, 1989; Кушнер С.Г. и др., 1988]. Кроме того, было показано, что они могут участвовать в формировании резистентности больных к терапии. Поэтому в условиях корригированного иммуномодуляторами иммунологического гомеостаза в организме больного восстанавливается и способность адекватно отвечать на проводимую психотропными препаратами терапию.

Аффективные заболевания. При этих заболеваниях в отличие от шизофрении иммунологические исследования проводились не столь широко, и соответствующая гипотеза развития этих заболеваний появилась в последнее десятилетие [Holden R.J., Pakula I.S., Mooney Ph.A., 1997]. Основную роль в развитии аффективных нарушений авторы этой гипотезы отводят взаимодействию инсулина, цитокинов (белков острой фазы воспаления, интерлейкинов, интерферонов) и опиоидных пептидов с последующим их влиянием на энергетический метаболизм в мозге и нейротрансмиссию. Однако эта гипотеза требует подтверждения и уточнения. Вместе с тем еще до появления упомянутой гипотезы в этой области имелись заслуживающие внимания работы.

В ряде исследований было установлено, что при депрессии значительно снижаются показатели клеточного иммунитета по сравнению с таковыми у здоровых [Maes M. et al., 1989, 1992; Irwin M. et al., 1990; Hickie I. et al., 1993, 1995]. Авторы этих работ высказали предположение, что обнаруженные иммунные сдвиги могут отражать такие нарушения иммунного статуса, которые определяют более частое возникновение у больных депрессией разнообразных заболеваний, связанных с нарушением функции иммунной системы (рака, инфекционных болезней и т.п.). В последующих публикациях эти данные не подтвердились. Одновременно с этим были получены результаты, свидетельствующие о наличии при депрессии признаков активации иммунной системы — умеренного лейкоцитоза, нейтрофилии и моноцитоза [Maes M. et al., 1992; Joyce P.R. et al., 1992]; повышенной продукции ИЛ-1 в стимулированных митогеном культурах лимфоцитов крови и в плазме [Maes M. et al., 1991; 1993]; повышенного уровня растворимых рецепторов к ИЛ-2 в сыворотке крови [Maes M. et al., 1991, 1992, 1993]; активации В-системы иммунитета и повышенного титра аутоантител к фосфолипидам [Maes M. et al., 1992, 1993]; более высокого уровня простагландинов [Calabrese J.R. et al., 1986]; увеличения уровня IgM, IgG, СЗ- и С4-компонентов комплемента [Joyce P.R. et al., 1992]; специфического изменения белков острой фазы воспаления, которое характеризуется гипергаптоглобулинемией и гипотрансферринемией [Maes M. et al., 1993].

При изучении числа Т-лимфоцитов (и их подклассов) и В-лимфоцитов было обнаружено, что у больных депрессией увеличиваются пропорция и абсолютное число Т-лимфоцитов-хелперов, уменьшается число Т-лимфоцитов-супрессоров и соответственно увеличивается показатель соотношения Т-хелперы/Т-супрессоры по сравнению с таковым у здоровых. При этом изменение упомянутых параметров наиболее выражено у больных депрессией, резистентных к проводимой терапии антидепрессантами: изученные показатели отличались от таковых не только у здоровых, но и больных депрессией, адекватно реагирующих на проводимую терапию [Maes M. et al., 1977]. При изучении пролиферативной активности лимфоцитов в ответ на митогены у больных большой депрессией были получены противоположные результаты, ибо в половине работ было установлено снижение функциональных способностей клеток у больных по сравнению с таковыми у здоровых [Caldwell C.L., Irwin M., Lohr J., 1991; Inglot A.D. et al., 1994; Maes M., 1995], а в другой половине таких различий обнаружено не было, но в одной из работ была выявлена статистически значимая обратная корреляция между уровнем индуцированной митогеном пролиферации лимфоцитов и тяжестью депрессии [Maes M. et al., 1993]. Активность и число естественных киллеров при депрессии значительно снижены [Irwin M. et al., 1990].

Среди факторов, осложняющих интерпретацию результатов иммунологических исследований при депрессии, следует упомянуть клиническую гетерогенность этого заболевания, а также несопоставимость выборок больных и контрольных групп по некоторым параметрам. Во многих исследованиях, например, больные были значительно старше лиц контрольной группы; в некоторых госпитализированные больные (т.е. с более тяжелой формой депрессии) сопоставлялись с амбулаторными (а значит, и с более легкой формой депрессии). Факторами, которые также осложняют эту оценку, являются разнообразие использованных иммунологических методов и их клиническая значимость.

Исследования иммунологических показателей при аффективных нарушениях включали изучение роли в их генезе генетических факторов [Payne R., Rolfs M.K., 1958; Perris С., 1968; Bennahum DA. et al., 1976; Shapiro R.W. et al., 1976; Covaerts A., Mendlewicz J., Verbanck P., 1977; Julien R.A. et al., 1977; Stember R.H., Fieve R.R., 1977; Rafaelsen O.J. et al., 1978; Beckman L., 1978; Johnson G., 1978; Smeraldi E. et al., 1978; Zvolsky P. et al., 1978]. Для этой цели брали показатели системы HLA. Полученные при изучении маниакально-депрессивного психоза данные оказались весьма неопределенными, и четко выявляемой ассоциации каких-либо антигенов HLA-системы с этим заболеванием или с одним из его вариантов установлено не было. Возможно, ассоциации антигенов HLA-системы с маниакально-депрессивным психозом опосредованы некоторыми этническими факторами, которые обычно не учитываются.

Рассматривая иммунный статус больных с аффективными расстройствами, нельзя не заметить, что у больных с аффективными нарушениями, особенно с биполярными, часто обнаруживается аутоиммунный тиреоидит и выявляются антитиреоидные антитела [Nemeroff Ch.В. et аl., 1991]. Но антитиреоидные антитела появляются и при лечении аффективных расстройств карбонатом лития [Emersen C.H. et al., 1973; Lindstedt G. et al., 1977; Albrecht J., Hopf U., 1982; Lazarus J.H. et al., 1982], с которым связывают возникновение гипотиреоидизма [Smigan L. et al., 1984; Calabresc J.R. et al., 1985; Myers D.H. et al., 1985]. В ряде работ были сделаны попытки изучить антитиреоидные аутоантитела до начала и после терапии карбонатом лития. Однако они продемонстрировали отсутствие связи между этими параметрами [Smigan L. et al., 1984; Myers D.H. et al., 1985; Haggerty J. et al., 1990; Spivak B. et al., 1991; Rapaport M.H. et al., 1994].

Поскольку гормоны коры надпочечников (кортизол и др.) являются иммуносупрессорами, ряд работ был посвящен изучению связи этого звена эндокринной системы с иммунным статусом при аффективных заболеваниях. Последние данные свидетельствуют о том, что стероиды надпочечников оказывают не только супрессирующее, но и модулирующее влияние на иммунную систему.

В связи с наличием данных, подтверждающих важную и комплексную роль нейроэндокринной системы в регуляции иммунной реакции, целесообразно проведение специальных исследований, направленных на изучение взаимодействия нейроэндокринной и иммунной систем у больных с аффективными нарушениями.

Старение и болезнь Альцгеймера. В литературе имеются сведения о том, что возрастные изменения иммунной системы начинаются довольно рано — в 30-летнем возрасте [Бутенко Г.М., 1993]. Они прежде всего касаются популяции Т-лимфоцитов. Такие сдвиги, естественно, рассматриваются многими учеными как следствие инволюции вилочковой железы, начинающейся в этом возрасте. В связи с этим следует напомнить, что тимусзависимые Т-лимфоциты составляют 70 % всех лимфоцитов иммунной системы. В дальнейшем возрастные изменения иммунной системы проявляются в снижении гуморального и клеточного иммунного ответа на чужеродные антигены, увеличении частоты возникновения и выраженности клеточных и гуморальных аутоиммунных реакций, уменьшении способности к развитию иммунологической толерантности, повышении уровня циркулирующих иммунных комплексов. Последнее может быть связано как с биологическими и физико-химическими особенностями иммунных комплексов, затрудняющими их поглощение клетками системы мононуклеарных фагоцитов, так и с возрастными изменениями самих мононуклеарных фагоцитов [Бутенко Г.М., Терешина О.П., 1992; Коляскина Г.И. и др., 1996; Ennist D.L., 1990]. Некоторые авторы [Чекнев С.Б., Ковальчук Л.В., 1987; Чередеев А.Н., Ковальчук Л.В., 1991; Бутенко Г.М., Терешина О.П., 1992; Бутенко Г.М., 1993; Коляскина Г.И. и др., 1996] отмечают, что в процессе старения организма обнаруживается некоторое снижение как общего числа лимфоцитов в периферической крови, так и количества Т-лимфоцитов, изменение соотношения Т-хелперов/Т-супрессоров, снижение способности лимфоцитов к пролиферации при их стимуляции антигенами, митогенами и продукции ИЛ-1 и ИЛ-2.

Представляют интерес исследования, связанные с изучением роли системы иммунитета в обеспечении жизнедеятельности организма на разных этапах его жизни по показателю зависимости возрастной смертности и иммунной реактивности [Бутенко Г.М., 1993]. Наименьшему показателю смертности в пубертатном возрасте (11—12 лет) соответствуют наивысшая способность к иммунному ответу на чужеродные антигены и наименьшая способность к развитию аутоиммунных реакций. Авторы подчеркивают, что при изучении иммунологических параметров у людей, доживших до глубокой старости, следует иметь в виду, что в этот период начинает сказываться эффект популяционной селекции: во взятой для исследования выборке остаются только наиболее здоровые индивидуумы, относящиеся к так называемой иммунологической элите. Известно, например, что иммунологические показатели у клинически здоровых лиц старше 90 лет оказываются намного лучше, чем у людей предыдущего десятилетия жизни. Иногда они соответствуют показателям 50-летних. Очевидно, что до столь преклонного возраста доживают лишь люди с наиболее сохранной иммунной системой.

В связи с данными об изменении функции иммунной системы в процессе старения возникли и предположения об участии иммунных механизмов в развитии болезней головного мозга, с

Где продолжение

Прижизненная визуализация мозговых структур.

Общая психиатрия
Тиганов А.С. (под. ред.)

Одной из характерных черт современной психиатрии является широкое использование различных методов, позволяющих получить прижизненное изображение структур и функциональных характеристик головного мозга и дать им количественную оценку. Совокупность этих методов обозначается термином "нейровизуализация" (neuroimaging) (встречающееся иногда обозначение этих методов как "интроскопических" является не вполне корректным, поскольку они основаны на совершенно иных технических принципах по сравнению с традиционно "скопическими" методами (цистоскопия, гастроскопия, рентгеноскопия и т.д.), а именно на создании "образа" того или иного органа, а не на непосредственном его видении с помощью того или иного прибора). Они составляют бурно развивающуюся отрасль медицинской техники, представленную прежде всего различными вариантами компьютерной томографии (КТ).

В настоящее время могут быть визуализованными, т.е. сделаться доступными наблюдению, не только анатомия мозга и показатели мозгового кровотока, но и характеристики происходящих в определенных структурах метаболических и нейрохимических процессов. Все это создает невиданные ранее возможности для изучения мозга как в норме, так и при его патологии.

Внедрение методов нейровизуализации в клиническую практику подняло на совершенно иной уровень диагностику и изучение патогенеза и терапии болезней головного мозга, в том числе сопровождающихся психическими расстройствами. В связи с тем что эти методы являются либо вовсе неинвазивными, либо минимально инвазивными, они могут быть использованы практически у лиц любого возраста и при самом тяжелом соматическом и психическом состоянии и столько раз, сколько это необходимо для решения диагностических, лечебных вопросов, а также для прослеживания динамики болезненных процессов. Стала доступной прижизненная диагностика некоторых заболеваний, которые ранее диагностировались лишь при вскрытии (например, болезни Бинсвангера) или с применением сложных и небезопасных методов обследования, таких как пневмоэнцефалография (например, нормотензивной гидроцефалии).

В научных исследованиях оказалось возможным накопление достаточно больших групп больных с верифицированным при жизни анатомическим диагнозом. Благодаря этому был быстро достигнут прогресс в изучении патогенеза и дифференциации ряда заболеваний, особенно органической природы. Методы нейровизуализации позволили выделить новый феномен структурных изменений головного мозга — лейкоараиозис, который стал одним из ключевых при изучении нормального и патологического старения, сопровождающегося упадком мнестико-интеллектуальной деятельности. Благодаря этим методам представилась возможность наблюдать непосредственно на человеческом мозге фармакокинетику и фармакодинамику психотропных средств и на этой основе разрабатывать критерии прогноза терапии различных психических заболеваний. Кроме того, методы нейровизуализации позволяют изучать различные аспекты деятельности нормального мозга, что является существенной предпосылкой для понимания его болезней.

Методы прижизненного исследования структур и функций головного мозга

Общая психиатрия
Тиганов А.С. (под. ред.)

Общим для методов нейровизуализации является получение изображения мозговых структур, представленных в виде его срезов. К нейровизуализационным методам относятся компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная спектроскопия, позитронно-эмиссионная томография, однофотонно-эмиссионная томография и функциональная магнитно-резонансная визуализация. Первые два из них называют "анатомическими" или "структурными", поскольку они воспроизводят изображение структур мозга, остальные — "функциональными", так как они позволяют визуализировать различные параметры его физиологической деятельности (кровоток, биохимические процессы) с их количественной оценкой.

Компьютерная томография (Computed tomography; общепринятые русск. и англ. сокращения — КТ, СТ) была первой среди других методов нейровизуализации и явилась фактически основой для их развития. Получение изображения при КТ достигается путем пропускания узкого пучка рентгеновских лучей через исследуемый слой (срез) мозга (по существу это рентгеновское исследование, но в отличие от общего обзорного изучения мозга при КТ получают его серийное послойное изображение. Поэтому правильнее было бы в этом случае использовать термин "компьютерная рентгеновская томография", так как понятие "компьютерная томография" может быть отнесено ко всем другим томографическим методам, которые будут здесь представлены). Перемещаясь во многих направлениях вокруг головы пациента, источник рентгеновского излучения дает возможность получить информацию о плотности (определяющейся степенью поглощения рентгеновских лучей) структур мозга, составляющих исследуемый слой. Эта информация улавливается детекторным устройством, находящимся на противоположной стороне от источника рентгеновского пучка. Далее она обрабатывается с помощью ЭВМ и поступает на экран монитора в виде серо-белого изображения поперечного среза мозга, приближающегося по своей характеристике к картине, которую можно видеть при вскрытии. Помимо вещества мозга, на томограмме видны ликворные пространства, кости черепа. Современные томографы дают возможность получать изображения мозговых срезов толщиной от 1 до 10 мм при пространственном разрешении до 0,3—0,6 мм. Изучаемые слои часто располагаются в аксиальной (параллельной основанию черепа) плоскости, но возможно получение изображений в сагиттальной и коронарной плоскостях.

На рис. 22 и 23 представлены примеры снижения плотности белого вещества мозга (явление лейкоараиозиса) и патологии ликворных пространств.

При магнитно-резонансной томографии (МРТ) (в литературе ранее употреблялось также сокращение ЯМР (ядерно-магнитно-резонансная томография)) получение изображения органа основано на использовании электромагнитных свойств атомных элементов с нечетным числом электронов или протонов. Такие элементы имеют угловой момент вращения (так называемый спин) и соответственно собственное магнитное поле. Если поместить орган, в структуру которого входят эти элементы, в постоянное достаточно мощное магнитное поле, то происходит выравнивание их микромагнитных полей параллельно силовым линиям внешнего поля.

Это равновесие может быть нарушено при воздействии радиочастотными импульсами на микромагнитные поля элементов, находящиеся внутри постоянного магнитного поля. Вместе с тем эти элементы начинают резонировать. После прекращения такого воздействия в течение определенного времени (время релаксации) микромагнитные поля возвращаются в исходное состояние, выделяя определенное количество энергии, совокупная характеристика которой и несет информацию о состоянии живой ткани, в том числе и о ее плотности. Различают спин-решетчатое (Т1) время релаксации, требующееся для исходной ориентации спинов по отношению к магнитному полю, и спин-спиновое время релаксации (Т2), которое необходимо для преодоления эффекта взаимодействия спинов различных элементов друг с другом. На основании этого выделяются Т1 и Т2 — взвешенные образы, т.е. изображения той или иной структуры органа, полученные преимущественно в режиме Т1-или Т2-сигнала.

По качеству изображений срезов головного мозга МРТ, несомненно, превосходит КТ. Магнитно-резонансные изображения значительно контрастнее, с более четкой различимостью белого и серого вещества, лучшей визуализацией базальных, стволовых и конвекситальных структур, гиппокампа, височной доли (рис. 24). МРТ в несколько раз превосходит КТ по эффективности выявления мелких (лакунарных) инфарктов, в частности при деменциях позднего возраста [Медведев А.В. и др., 1995].

Рис. 24. Опухоль лобной доли головного мозга, имитирующая болезнь Пика. Магнитно-резонансная томограмма — сагиттальное (А) и аксиальное (Б) сечения.

При МРТ отсутствуют нередкие для КТ артефакты изображения, возникающие в областях, пограничных между мозговой тканью и костями черепа; отсутствует присущее КТ радиационное воздействие на организм. Вместе с тем МРТ, будучи более чувствительным методом, при выявлении некоторых патологических состояний мозговой ткани и прежде всего белого подкоркового вещества, оказывается иногда менее специфичной. МРТ не выявляет кальцификаты. К тому же МРТ противопоказана больным с металлическими телами в черепе (послеоперационные клипсы, осколки), с кардиостимулятором. Поскольку процедура получения изображения мозга посредством КТ требует обычно меньше времени, чем при МРТ, первая предпочтительна в ургентной ситуации, у больных с психомоторным возбуждением или ступором, с расстройством сознания и т.п. Однако при проведении научных исследований, нередко сопряженных с необходимостью количественной оценки различных структур мозга, МРТ, безусловно, является приоритетной. Она имеет также неоспоримое преимущество при получении объемных показателей и их приспособлении к поставленным задачам исследования как целого мозга, так и отдельных его областей из-за большего контраста и мультиплановости [Aichner E.T. и др., 1994].

В повседневной практике анализ рентгеновских компьютерных и магнитно-резонансных томограмм ограничивается в основном общей визуальной их оценкой. При этом учитываются размеры и конфигурация, степень симметрии ликворных пространств (желудочковой системы, цистерн, подпаутинного пространства, субарахноидальных пространств больших полушарий головного мозга и мозжечка), а также состояние вещества мозга (мозговой паренхимы), которое оценивается на основании наличия или отсутствия изменений его плотности — диффузного либо очагового характера. Более предпочтительными, естественно, являются количественные методы оценки томограмм. В этом случае речь идет о подсчитывании абсолютных или относительных (индексов) размеров той или иной области паренхимы мозга (включая и патологически измененные участки) и ликворной системы в линейных, плоскостных (планиметрических) или объемных (волюметрических) показателях. К наиболее распространенным количественным показателям размеров ликворных пространств, используемых для оценки мозговой атрофии, относятся желудочковые индексы: индекс передних отделов (отношение максимального расстояния между наиболее удаленными наружными отделами передних рогов и наибольшим поперечником между внутренними краями костей черепа на том же срезе); индекс центральных отделов боковых желудочков (отношение наименьшего расстояния между их наружными стенками в области углубления к максимальному внутреннему поперечнику черепа на этом же срезе); индекс III желудочка (отношение его максимальной ширины в задней трети на уровне шишковидного тела к наибольшему поперечному диаметру черепа на том же срезе).

К компьютерно-томографическим и магнитно-резонансным феноменам патологических изменений мозговых структур, имеющих наибольшее значение в клинике психических заболеваний, относятся мозговая атрофия, а также снижение плотности мозговой ткани. Мозговая атрофия проявляется увеличением размеров желудочковой системы (центральная или преимущественно подкорковая атрофия) и субарахноидальных пространств больших полушарий (преимущественно корковая атрофия). В зависимости от характера заболевания возможна региональная акцентуация мозговой атрофии. К разновидностям снижения мозговой плотности, часто встречающимся при различных формах психических заболеваний, в первую очередь относится феномен лейкоараиозиса (от греч. leukos — белый и araiosis — разряженный). Он характеризуется снижением плотности белого вещества в перивентрикулярной области или в семиовальном центре на изображениях срезов мозга при рентгеновской компьютерной томографии и повышением интенсивности Т2 сигнала перивентрикулярно или в глубоком белом веществе при магнитно-резонансном обследовании. Выделенный первоначально при сосудистой деменции [Hachinski V.C. et al., 1987] лейкоараиозис, как оказалось, является морфологически весьма гетерогенным и может встречаться при самых различных органических и так называемых функциональных и психических заболеваниях, а также у психически здоровых лиц старческого возраста. Другим феноменом снижения мозговой плотности, встречающимся у лиц с психической патологией (главным образом позднего возраста), являются крупные, средней величины и мелкие (лакунарные) очаги ишемического характера.

Следует особо подчеркнуть, что оценка диагностического значения вышеуказанных томографических феноменов (мозговой атрофии, лейкоараиозиса и ишемических очагов), встречающихся при психических заболеваниях, должна проводиться не только при обязательном сопоставлении с их клинической картиной, но и с учетом возраста больного.

Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС). Суть метода заключается в спектральном анализе резонансных сигналов (резонансных частот) ряда атомов [таких как фосфор (³¹Р), натрий (²³Na), углерод (¹³С) и др.], входящих в состав соединений, осуществляющих важнейшие мозговые функции. Благодаря этому с помощью МРС можно получать количественную информацию о фундаментальных аспектах мозгового метаболизма и судить о характере нейрохимических процессов в той или иной области мозга. Метод используется в научных исследованиях.

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) — метод прижизненного изучения обменных процессов в ткани головного мозга с возможностью одновременного получения данных о мозговом кровотоке. Он основывается на использовании феномена позитронной эмиссии, происходящей во введенном в организм меченном радиоизотопами веществе при его распределении и накоплении в мозговых структурах. Для изучения мозгового метаболизма используются следующие изотопы: ¹⁸F, ^ПС, ¹³N или ¹⁵О (чаще всего используется радиоактивно меченная глюкоза). Для исследования регионального мозгового кровотока чаще применяют ¹⁵О (маркированная вода) или инертный газ ¹⁸F — флюорметан. Соответствующее вещество, будучи введенным в организм, с током крови распределяется по органам, достигает мозга и излучаемые им позитроны улавливаются детекторами (ПЭТ-камерами), которые расположены кольцеобразно вокруг головы. Изотопы накапливаются прежде всего в сером веществе, где плотность нейронов наиболее высокая — в коре, базальных ганглиях, таламусе и мозжечке. Изменения в накоплении изотопов в какой-либо области мозга позволяют предполагать нарушение нейрональной активности. Подобным же образом могут прослеживаться пути лигандов нейрорецепторов, белков обратного захвата (reuptake proteins), лекарственных препаратов и т.д. Позитронно-эмиссионные томографы последних моделей могут одновременно определять и подсчитывать показатели различных метаболических процессов по меньшей мере на 15 аксиальных мозговых срезах при минимальном размере участка среза 5—6 мм. При проведении ПЭТ нередко используются психологические тесты, позволяющие определить особенности функционирования различных областей мозга. Комбинация ПЭТ с МРТ дает возможность уточнить анатомическую локализацию региональных функциональных параметров мозга, что имеет существенное значение для углубления знаний о функционально-морфологических связях.

Применение ПЭТ, однако, имеет ограничения для его широкого применения не только в клинических, но и научных исследованиях, так как он требует дорогостоящего оборудования, включающего атомный реактор (используемые радиоизотопы являются короткоживущими и должны изготовляться на месте их применения). Поэтому исследования с применением ПЭТ имеют возможность проводить лишь немногие научные центры.

Однофотонная эмиссионная томография (ОФЭТ) позволяет получать информацию о региональном мозговом кровотоке. При исследовании в кровь вводятся испускающие фотоны радионуклиды, которые после их прохождения через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) обнаруживаются вращающейся вокруг головы гамма-камерой либо кольцевыми детекторами. В качестве изотопов используют радиоактивные газы криптон (⁸⁵Кг) или ксенон (¹³³Хе), а в последнее время — гексаметил-пропиленаминоксин (ГМПАО), маркированный по "Тс. Локализация введенных радиоизотопов в заданном поперечном слое мозга определяется в первую очередь мозговым кровотоком. Поэтому ОФЭТ может оценивать изменения кровотока в тех или иных областях (корковых и глубинных) мозга в норме и при различных патологических состояниях, в том числе и при функциональной нагрузке, например, в условиях психологического эксперимента. ОФЭТ уступает ПЭТ по своей информативности, но гораздо экономичнее и может использоваться не только при проведении научных исследований, но и в клинической практике.

Функциональная магнитно-резонансная визуализация (ФМРВ). Новейший и, по-видимому, наиболее перспективный метод нейровизуализации. Позволяет одновременно получать данные о метаболизме, кровотоке и структурной характеристике мозга, причем его разрешающая возможность превосходит соответствующие показатели других методов нейровизуализации. Рассматривается как метод изучения "функциональной архитектуры" мозга. Суть ФМРВ заключается в регистрации изменений электромагнитного сигнала от элементов различных областей мозга в условиях его активации сенсорными, когнитивными и фармакологическими стимулами. Превосходя по информативности ПЭТ, ФМРВ лишена такого ее недостатка, как радиационное воздействие на организм пациента. Сегодня этот метод находится в стадии внедрения.

Результаты томографических исследований в психиатрии

Общая психиатрия
Тиганов А.С. (под. ред.)

К настоящему времени методами нейровизуализации пользуются практически при всех разновидностях психической патологии (от грубоорганических поражений головного мозга до расстройств невротического и личностного регистров).

Естественно, что наиболее эффективными как в диагностическом, так и в исследовательском плане эти методы оказались при психических заболеваниях органической природы и прежде всего при различной патологии мозга, приводящей к развитию психоорганических расстройств, слабоумию. В большинстве подобных случаев они вносят значительный, а порой и определяющий вклад в диагностику этой патологии. Прежде всего они позволяют исключить поражение мозга, которое может оказаться курабельным (опухоль головного мозга, нормотензивная и обструктивная гидроцефалия, субдуральная гематома и пр.); помогают отграничить группу деменций с явлениями очагового поражения головного мозга (прежде всего сосудистого) от группы слабоумия, обусловленного разного рода атрофическими процессами. Дифференциация же друг от друга разновидностей дегенеративно-атрофических процессов пока находится за пределами современных методов нейровизуализации. Анализ значения КТ в диагностике деменций позднего возраста показывает, что в клинически типичных случаях деменций с помощью КТ у 10 % больных обнаруживается дополнительная патология, у 4 % — иная патология, меняющая диагностику слабоумия [Медведев А.В., Вавилов С.Б., 1989]. В тех же случаях, когда клиническая картина слабоумия оказывается диагностически неоднозначной, данные КТ позволяют установить альтернативный диагноз почти у 80 % больных. Однако надо иметь в виду, что, согласно современным требованиям к диагностике деменций, даже в тех случаях, когда нозологический тип слабоумия, установленный на основании комплексного клинического и компьютерно-томографического (КТ, МРТ и др.) обследования больного не вызывает сомнений, без данных гистологического исследования мозга он может считаться только вероятным.

Многочисленные научные исследования, предпринятые при органических заболеваниях головного мозга с использованием методов нейровизуализации, позволили установить существенные корреляции между их клиническими проявлениями, с одной стороны, и данными о состоянии структур мозга, его метаболизмом и кровотоком — с другой. В целом эти исследования показывают, что при развитии деменций отклонения показателей метаболизма мозга и регионального мозгового кровотока, обнаруживающиеся с помощью ПЭТ или ОФЭТ, появляются раньше макроструктурных изменений, выявляемых методами КТ/МРТ, Вместе с тем локализация максимально выраженных метаболических изменений более точно, чем видимые на томограммах структурные отклонения, соответствует преимущественной топографии патогистологических феноменов, которые типичны для той или иной формы ослабоумливающего процесса, что может учитываться при дифференциальной диагностике. В частности, использование ОФЭТ может повысить точность диагностики различных форм деменции (болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, болезни Якоба — Крейцфельда, лобной деменции неальцгеймеровского типа), осуществляемой лишь с помощью клинического метода, от 74 до 92 % [Read S.L. et al., 1995].

К настоящему времени получены нейровизуализационные характеристики (паттерны), типичные или предпочтительные для различных видов слабоумия.

Сосудистое слабоумие. Облигатные структурные изменения мозга чаще всего определяются множественными корковыми или подкорковыми ишемическими очагами (ИО) или единичными ИО, расположенными в зонах мозга, особо значимых для мнестико-интеллектуальной деятельности (таламус, базальные ганглии, медиобазальные отделы лобных и височных долей). Нередко обнаруживается распространенный лейкоараиозис (ЛА), порой сочетающийся с лакунарными инфарктами (ЛИ) подкорковой области. Преобладание явлений ЛА с отдельными или множественными ЛИ характерно для так называемой энцефалопатии Бинсвангера (см. рис. 22). К факультативным структурным признакам сосудистой деменции относятся расширение желудочковой системы (чаще всего боковых желудочков) и субарахноидальных пространств больших полушарий. Методы ПЭТ и ОФЭТ определяют зоны снижения мозгового кровотока и метаболизма, более выраженные в области и вокруг ЛА и ИО, хотя порой и распространяющиеся далеко за их пределы [Sulzter D.L. et al., 1995]. Предпочтительна "пятнистая", т.е. неоднородная по степени выраженности, картина мозгового гипометаболизма.

Атрофические ослабоумливающие процессы позднего возраста. Общим КТ/МРТ признаком является наличие мозговой атрофии (расширение желудочков мозга и субарахноидальных пространств больших полушарий) без выраженных очаговых изменений мозговой паренхимы. Роль методов нейровизуализации состоит прежде всего в исключении иных, чем атрофические, процессов в развитии деменции. Сколько-нибудь надежных признаков, позволяющих на уровне визуальной оценки томографических срезов отграничить разновидности атрофических деменции друг от друга, нет. Региональная акцентуация атрофии, отражающая преимущественную локализацию патологического процесса, свойственную тому или иному дегенеративному заболеванию, наблюдается далеко не всегда. Томографическая картина при ослабоумливающих дегенеративных процессах также оказывается сходной с атрофией, возникающей вследствие влияния экзогенных — токсических и инфекционных — факторов (гипоксические и гипергликемические повреждения мозга, амиотрофический боковой склероз, хронический энцефалит, хронический алкоголизм [Heiss W.D. et al., 1994].

Болезнь Альцгеймера (БА). Картины мозговой атрофии на КТ/МРТ-срезах мозга при визуальной их оценке (без использования морфометрических критериев) весьма вариабельны как по степени ее выраженности, так и по зависимости наличия или отсутствия ее региональной акцентуации и характера такой акцентуации. Так, височно-теменная акцентуация атрофии, считающаяся характерной (на основании патогистологических исследований) для БА, отмечается не более чем у 15 % больных, страдающих указанным недугом, обследованных методом КТ, причем независимо от возраста начала заболевания. В остальных же случаях чаще всего наблюдается диффузная корковая атрофия, а в 10 % случаев — преимущественная атрофия лобной доли. В 2/3 случаев корковая и подкорковая атрофии выражены примерно в одинаковой степени, у остальных больных с равной частотой наблюдается преимущественная акцентуация корковой либо подкорковой атрофии. При начальных деменциях более чем в 50 % случаев атрофия бывает умеренно выраженной или даже выраженной. Но тяжелые степени деменции, по данным КТ/МРТ, часто не отличаются от умеренных. Примерно у 1/3 больных обнаруживается феномен лейкоараиозиса, частота которого нарастает с увеличением возраста больных. Почти в 20 % случаев наблюдаются небольшие ишемические очаги, указывающие на наличие акцессорного сосудистого поражения мозга. На инициальных стадиях болезни или при мягкой форме слабоумия нередко возникает проблема отграничения этих случаев от нормальной возрастной атрофии. Обнадеживающие результаты в этом плане получены при объемном измерении величины гиппокампа [Drayer В.Р., 1988] или расстояния между крючками гиппокампа (interuncal distance) [Dahlbeck S.W. et al., 1991] на МРТ-изображениях, что позволяет отграничить возрастную норму от начальных проявлений БА. Большей диагностической эффективностью по сравнению с КТ/МРТ обладает ПЭТ. На самых ранних стадиях заболевания, когда заметные признаки атрофии могут отсутствовать. ПЭТ выявляет характерные для БА области редукции мозгового метаболизма, наиболее выраженные в теменно-височной ассоциативной коре, что также помогает дифференцировать БА от других деменции [Heiss W. et al., 1994]. Установлено, что разница в показателях мозгового кровотока между типично поражаемыми и интактными областями мозга при БА менее четка у больных сенильного, чем пресенильного, возраста [Mielke R. et al., 1992]. При этом у больных сенильного возраста наблюдается более распространенное снижение метаболизма глюкозы, а у больных пресенильного возраста преимущественно в лобной и лобно-теменной области. ПЭТ помогает отграничить БА от поздних депрессий с явлениями умственной несостоятельности ("депрессивная псевдодеменция"): при последней показатели метаболизма нормальные. Кроме того, данные, полученные с помощью этого метода, позволяют прогнозировать темп прогрессирования деменции: он более высок при гипометаболизме в задневисочной и первичной зрительной коре [Jacust W. et al., 1996].

Болезнь Пика (БП). Для этого заболевания, по данным КТ/МРТ-обследования [Groen J., 1982], типична билатеральная, преимущественно лобно-височная атрофия, которая появляется раньше, чем при БА. На ПЭТ обнаруживается наиболее выраженная редукция метаболизма в лобных долях (часто асимметричная): меньшая в височных и минимальная — в теменных долях, а также в базальных ганглиях и таламусе [Kamo H. et а!., 1987]. Это позволяет дифференцировать БП на средних ее стадиях от БА, когда их клинические проявления бывают сходными.

Хорея Гентингтона. Наряду с признаками диффузной корково-подкорковой атрофии КТ- и особенно МРТ-данные (в коронарной проекции) указывают на уменьшение головки хвостатого ядра, что может обнаруживаться при ранних признаках заболевания [Sartor К., 1992] даже в пресимптоматической стадии. У 50 % больных выявляется атрофия putamen. На ПЭТ — редукция метаболизма глюкозы в neostriatum уже на ранних стадиях заболевания, распространяющаяся по мере его прогрессирования на хвостатое ядро, putamen, а позже — на кору мозга [Kuhl D.E. et al., 1984]. Поскольку метаболические нарушения предшествуют клинической манифестации болезни, данные ПЭТ дают возможность идентифицировать лиц с риском заболевания в семьях, отягощенных хореей Гентингтона [Hayden M.R. et al., 1987; Maziotta J. et al., 1987].

Болезнь Паркинсона. В случаях этой болезни, сопровождающихся деменцией, данные КТ/МРТ, а также ПЭТ бывают сходны с соответствующими показателями, наблюдающимися при БА [Kuhl D.E. et al., 1985].

Болезнь Крейцфельда—Якоба. В этих случаях характерна быстро прогрессирующая внутренняя и наружная гидроцефалия на КТ, которая может сочетаться с перивентрикулярным лейкоараиозисом [Lung С., 1990]. При ПЭТ-исследовании обнаруживается диффузный или битемпоральный гипометаболизм, сходный с таковым при БА [Friedland R., 1984]. Отмечается гиперинтенсивность сигнала Т₂ в базальных ганглиях (по данным МРТ) [Weerasinghl S. et al., 1996].

Алкогольная деменция. Помимо неспецифической диффузной корково-подкорковой атрофии, при КТ/МРТ-обследовании выявляется особо заметное расширение III желудочка и нередко атрофия ножек моста. МРТ-данные могут указывать на снижение плотности вещества мозга в медиальном таламусе, гипоталамусе, мамиллярных телах. Возможна частичная обратимость атрофии. В этих случаях при проведении ПЭТ не обнаруживается снижения показателей общего мозгового метаболизма, но выявляется относительный гипометаболизм в медиофронтальной области [Lung С., 1990].

Нормотензивная гидроцефалия. Значимость диагностики этого сравнительно редкого заболевания обусловлена тем, что оно может имитировать некоторые формы деменции позднего возраста (БП, БА, энцефалопатию Бинсвангера), но при своевременном выявлении весьма успешно лечится хирургическими методами. В случаях нормотензивной гидроцефалии данные КТ/МРТ-обследования свидетельствуют о наличии внутренней гидроцефалии в сочетании с мало или вовсе не измененным внешним ликворным пространством при заметно расширенных височных рогах. Передние рога могут приобретать округлую форму. Иногда обнаруживается узкая полоска лейкоараиозиса по краям боковых желудочков, указывающая на транссудат цереброспинальной жидкости через стенку желудочков. Отсутствие отчетливого ликворотока через сильвиев водопровод, по данным МРТ, является фактом, не подтверждающим диагноз нормотензивной гидроцефалии [Lung С., 1990; Sartor К., 1992]. ПЭТ позволяет выявить отчетливое уменьшение коркового метаболизма, глобального в отличие отданных при БА [Lung С., 1990]. Если возникает подозрение на нормотензивную

Date: 2015-07-02; view: 518; Нарушение авторских прав