Клещевой Боррелиоз или болезнь Лайма

Болезнь Лайма (БЛ) – хроническое или рецидивирующее трансмиссивное природноочаговое заболевание, поражающее разные органы и системы. Многие характерные клинические проявления инфекционного процесса известны дерматологам, невропатологам, ревматологам, а также врачам других специальностей. Такие клинические проявления были давно описаны как самостоятельные заболевания или синдромы неясной этиологии. Например: хроническая мигрирующая эритема, эритема Афцелиуса, клещевая кольцевидная эритема, хронический атрофирующий акродерматит, серозный менингит, радикулоневрит, лимфоцитарный менингорадикулоневрит Баннвартца или синдром Банвартца, хронический артрит, Лайм-артрит и другие. Лишь сравнительно недавно установлено их этиологическое единство и показано, что заболевание представляет собой боррелиоз. В соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и связанных медицинских проблем» (МКБ-10), а также с «Международной номенклатурой болезней» (Женева, 1985) заболеванию дано унифицированное единое наименование Lyme disease, что переводится как болезнь Лайма.

Краткая историческая справка. Открытию возбудителя предшествовали обширные многолетние (с 1975 г.) клинико-эпидемиологические исследования, проведенные в городке Лайм (название которого в дальнейшем получило отражение в наименовании нозологической формы) и других населённых пунктах штата Коннектикут (США). Возбудитель, оказавшийся спирохетой, впервые изолировал в 1981 г. американский исследователь Вилли Бургдорфер от клещей Jxodes dammini. В 1984 г. его соотечественник Расселл Джонсон показал, что эти спирохеты представляют собой неизвестный ранее вид рода Borrelia и в честь их первооткрывателя, дал им название Borrelia burgdorferi. Таким образом, БЛ по существу представляет собой новую проблему современной инфекционной патологии.

В нашей стране типичные кожные проявления БЛ были описаны ещё в конце прошлого столетия. В 50-60 годы среди невропатологов возникла дискуссия по поводу так называемой эритематозной формы клещевого энцефалита. Некоторые исследователи (К.Г.Уманский, А.Н.Шаповал, Р.И.Кузнецова и др.) дифференцировал и эти заболевания от клещевого энцефалита и задолго до открытия B. burgdorferi чётко высказывались в пользу их этиологической самостоятельности. В отдельных областях многие годы при госпитализации таким больным ставили диагноз «клещевая кольцевидная эритема».

Распространение болезни Лайма. К настоящему времени заболевания этим боррелиозом и (или) его природные очаги серологическими и микробиологическими методами выявлены в Эстонии, Латвии, Литве, Молдове, Украине, Киргизии и России, а в пределах последней – в 26 крупных административных территориях от Калининградской области на западе до Сахалинской на востоке. Таким образом, большая по протяжённости часть мирового нозоареала БЛ находится в пределах нашей страны, где её география сходна с распространением клещевого энцефалита (КЭ). Это объясняется идентичностью основных переносчиков возбудителей БЛ и КЭ.

БЛ способна поражать центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, а также опорно-двигательный аппарат. Она представляет большую опасность для здоровья людей и может приводить к длительной нетрудоспособности, а при тяжёлых поздних проявлениях – к инвалидности. По экспертной оценке в России ежегодно может быть, по меньшей мере от 5 до 10 тыс. свежих случаев болезни Лайма, что, очевидно, приводит к накоплению среди населения значительного числа больных с хроническим течением заболевания. Таким образом, по уровню ежегодной заболеваемости БЛ, очевидно, занимает одно из первых мест среди природноочаговых инфекций и имеет важнейшее значение в современной инфекционной патологии.

Этиология. Краткие сведения о возбудителе. Возбудитель БЛ - грамм-отрицательная спирохета (порядок Spirochaetales, семейство Spirochaetaceae), относящаяся к роду Borrelia и виду Borrelia burgdorferi. Известно более 20 родственных видов боррелий, вызывающих заболевания человека и животных и передающихся, как правило, иксодовыми клещами. Однако B. burgdorferi – единственный из этих видов, вызывающий заболевания людей в лесах умеренного климатического пояса.

Микробная клетка B. burgdorferi представляет собой извитую, лево- или правовращающуюся спираль; она способна к активным возвратно-поступательным или вращательным движениям. От других видов боррелей её отличает значительная (от20 до 30 мкм) длина при максимальной (от 0,2 до 0,3 мкм) толщине и сравнительно небольшое (7-11) число жгутиков. В отличие от спирохет других родов боррелии сравнительно легко окрашиваются анилиновыми красителями. Как и у других спирохет микробная клетка состоит из протоплазматического цилиндра, окружённого сначала клеточной мембранной, затем – жгутиками и, наконец, наружной (внешней) оболочкой, слабо связанной с подлежащими структурами. Основные белковые антигены возбудителя, обуславливающие антителогенез, связаны со жгутиковой фракцией, тогда как видовую и внутривидовую идентификацию штаммов обычно определяют белковые антигены внешней оболочки. Соотношение: гуанин-цитозин у этого вида составляет от 28 до 30,5%; от 31 до 59% ДНК гомологично другим боррелиям. Все известные до настоящего времени изоляты содержат от 4 до 9 различных типов плазмид. Предполагается, что плазмидные гены могут кодировать синтез белков, участвующих в патогенезе, поскольку потеря патогенности штаммами в процессе культивирования коррелирует с утратой некоторых плазмид.

Эпидемиология. Переносчики и основные резервуары инфекции. Основные переносчики боррелий, обеспечивающие их циркуляцию в природных очагах и имеющие решающее эпидемиологическое значение – пастбищные клещи рода Ixodes. В России основными переносчиками являются два вида иксодовых клещей: таёжный клещ (I. persulcatus), ареал которого простирается от Прибалтики до Тихого океана, и лесной клещ (I. ricinus), распространённый в Европе. В пределах значительной части Европейской территории России встречаются оба эти переносчика. При этом, как и при КЭ, имеются природные очаги БЛ, связанные с одним из указанных переносчиков или одновременно с клещами обоих видов.

Естественная заражённость взрослых голодных клещей обычно высока и может доходить до 30-60%. Максимальные показатели заражённости I. ricinus боррелиями, полученные в разных частях ареала этого клеща, как правило, ниже известных аналогичных показателей для I. persulcatus. У подавляющего большинства инфицированных клещей возбудитель Borrelia burgdorferi держится в кишечнике. Лишь у нескольких процентов таких особей он проникает в полость тела, слюнные железы и гонады. Очевидно только такие клещи способны принимать дальнейшее участие в поддержании эпизоотического и эпидемического процессов.

Установлена принципиальная возможность трансовариальной и трансфазовой передачи боррелий. Однако, вертикальная передача возбудителя сама по себе, видимо, не обеспечивает высокую заражённость клещей. По имеющимся данным в природных очагах происходит весьма значительное инфицирование нимф при кровососании. Прокормителями этой фазы (а также личинок и взрослых клещей) могут быть многие виды лесных позвоночных животных (от мелких млекопитающих и птиц до копытных). Поэтому круг естественных носителей боррелий, в той или иной мере поддерживающих эпизоотический процесс, в природных очагах, очевидно, достаточно широк. Возбудителем БЛ могут заражаться собаки, лошади, скот, но их дальнейшая роль в эпизоотологии и эпидемиологии инфекции пока не ясна.

Для заболевания БЛ характерна весенне-летняя сезонность, обусловленная периодом активности клещей. В очагах с основным переносчиком I. persulcatus, большинство заражений происходит весной и в первую половину лета, во время наибольшей сезонной численности взрослых клещей. Клещ I. ricinus обычно имеет два сезонных пика активности: весной и в конце лета – начале осени. Соответственно, на значительной территории Европейской части России эти периоды наиболее опасны.

БЛ болеют как сельские, так и городские жители, причём доля горожан в структуре заболеваемости высока, а в некоторых областях может оказаться даже выше. Заражения сельских жителей, как правило, происходят в давно и хорошо обжитой местности, сравнительно не далеко от населённого пункта при посещении леса по хозяйственно-бытовым нуждам или во время отдыха. Горожане, включая детей дошкольного и младшего школьного возраста, заражаются в пригородных лесах, а в ряде городов – в лесопарках внутри городской черты, на индивидуальных садово-огородных участках, а также на расстоянии десятков и сотен километров от городов. Возрастной и социально-профессиональный состав заболевших близок к таковому в том же регионе при КЭ.

Общность переносчиков, сопряжённость паразитарных систем и сходство эпидемиологии БЛ и КЭ обуславливают возможность одновременного заражения двумя возбудителями от одного присосавшегося клеща и развитие микстинфекции (смешанной).

Клиника. Общие положения. БЛ – мультисистемное заболевание со сложным патогенезом. Оно отличается выраженным полиморфизмом и требует дифференциальной диагностики с рядом заболеваний самого различного профиля.

При БЛ могут поражаться многие органы и системы организма: кожа, нервная система, опорно-двигательный аппарат, сердечно-сосудистая система, глаза, печень, селезёнка и др.

Несмотря на различные клинические проявления, а также возможность изолированного поражения одного из многих органов в большинстве случаев симптоматика типична. Это позволяет обосновывать клинический диагноз у большинства больных.

Патогенез. Клинические синдромы, развивающиеся на различных стадиях БЛ, вызываются совокупностью иммунопатологических воспалительных реакций и инициируются присутствующим в тканях возбудителем и его антигенами. Боррелии способны персистировать в тканях очень длительное время и, активизируясь, вызывать рецидивы заболевания. В поздних стадиях болезни они могут инициировать хронические воспалительные процессы и стимулировать аутоиммунные реакции, составляющие важное звено патогенеза хронического артрита и нейроборрелиоза.

На ранней стадии заболевания (после проникновения боррелий в кожу) начинается выработка специфических антител, а также пролиферация специфических Т-клеток, обусловливающих клеточный иммунный ответ. В этот период оба вида иммунного ответа выражены слабо. В последующем, как и при других инфекциях, происходит нарастание титров специфических антител и пролиферация Т-клеток.

В раннем периоде заболевания (ранняя локализованная инфекция) через некоторое время после укуса клеща (в среднем 1-3 недели) у 60-80% пациентов развивается клещевая мигрирующая эритема (КМЭ), являющаяся клиническим маркёром боррелиоза. Достаточно часто заболевания протекает без КМЭ и в этих случаях редко распознаётся. Как правило, почти одновременно или некоторое время спустя после появления эритемы у 80% пациентов возникает лихорадочная реакция (38-39 ⁰С), увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Появляются симптомы общей интоксикации: головная боль, чувство усталости, иногда тошнота и рвота, боли в различных мышцах (в том числе и шеи), радикулоалгия и артралгия. В целом интенсивность симптомов интоксикации и болевых ощущений умеренна и продолжаются они обычно не более 3-7 дней. Первая стадия заболевания развивается у 40-50% инфицированных людей.

Спектр клинических проявлений 2 стадии (ранняя диссеминированная инфекция) необычайно широк. Это объясняется гематогенным заносом возбудителя в различные органы и развивающимися там воспалениями.

Третья стадия (поздняя или хроническая инфекция) связанна с персистенцией возбудителя и характеризуется преимущественным поражением одной системы органов.

Диагноз. Для диагностик БЛ чрезвычайно важны эпидемиолого-анамнестенические данные: возникновение заболевания в летний период в эндемичном районе, наличие присасывания клеща или частое посещение леса, другие обстоятельства, которые могли способствовать контакту с клещами. Развитие типичной мигрирующей эритемы после укуса клеща является клиническим маркером болезни, служит основанием для постановки диагноза БЛ и назначения специфического лечения антибиотиками. Диагностировать безэритемные случаи БЛ, а также заболевание в стадии диссимиляции сложно из-за чрезвычайного полиморфизма клинических проявлений. Поэтому наряду с клинико-эпидемиологическими данными, необходимо привлечение лабораторных методов диагностики и в первую очередь серологических исследований.

Лечение. Возбудитель БЛ чувствителен ко многим антибиотикам, по этому ими проводят лечение всех форм болезни. Большинство её проявлений излечимы, особенно на ранних стадиях.

Поскольку Боррелии способны достаточно быстро распространятся по разным органам, выбор антибиотика для лечения проводится с учётом его способностей хорошо проникать в соответствующие ткани и достигать в них эффективных концентраций. Лечение должно продолжаться в течение достаточно длительного времени, чтобы добиться элиминации (исчезновения) возбудителя из организма и предупредить рецидивы инфекции, а так же её поздние проявления. Универсального антибиотика для лечения БЛ и стандартных схем терапии не существует.

Профилактика. Мероприятия по предупреждению заражения БЛ в настоящее время сводятся только к неспецифической профилактике, поскольку вакцина не разработана и препараты для специфической серопрофилактики отсутствуют.

Меры неспецифической профилактики БЛ включают организацию и проведение борьбы с клещами переносчиками в природных очагах, индивидуальную защиту от клещей с помощью специальных костюмов, а так же санитарно-просветительную работу. Поскольку основные переносчики БЛ те же, что и при КЭ главные черты эпидемиологии этих инфекций чрезвычайно близки, а их природные очаги приурочены к одним и тем же территориям, мероприятия по неспецифической профилактике БЛ следует организовывать и проводить совместно с таковыми по КЭ.

В санитарно - просветительской работе необходимо дополнительно обращать внимание на важность незамедлительного обращения к врачу при появлении мигрирующей эритемы (увеличивающегося от места укуса клеща покраснения) независимо от самочувствия пациента, причём даже в тех случаях, когда прикрепившийся клещ был быстро удалён с поверхности тела. Современная антибиотика терапия по назначению врача в подобной ситуации может предотвратить развитие заболевания.