Основы военно-психиатрической экспертизы

Военная психиатрическая экспертиза проводится на основа­нии расписания болезней (Приказ 315 от 22 сентября 1995 МО РФ) и предусматривает различные требования к состоянию здо­ровья следующих категорий граждан: I графа - при первоначальной постановке на военный учет призыва на военную службу; II графа - военнослужащие, проходящие военную службу по призыву; IIIграфа - военнослужащие, проходящие военную службу по контракту; IV графа - предназначенные для прохождения военной служ­бы на подводных лодках, проходящие военную службу на подвод­ных лодках. В расписании болезней предусмотрены следующие статьи для определения психического состояния военнослужащих: 14 - психотические и непсихотические расстройства вследст­вие органических заболеваний головного мозга. Эта статья преду­сматривает психозы и другие психические расстройства, возника­ющие вследствие травм, опухолей головного мозга, энцефалита, менингита, сифилиса мозга, сенильных и пресенильных психо­зов, сосудистых, дегенеративных и др. органических заболеваний или поражений головного мозга; 15 - эндогенные психозы. В эту статью относятся все формы шизофрении и маниакально-депрессивного психоза и циклотимии; 16 - симптоматические психозы и другие психические расстройства экзогенной этиологии. Предусматриваются психозы и другие психические расстройства вследствие общих инфекций, интоксикаций, соматических заболеваний, нарушений обмена и др.; 17 - реактивные психозы и невротические расстройства. В этой статье также предусматриваются острые реакции на стресс, нарушения адаптации вследствие воздействия психотравмирую­щих факторов; 18 - расстройства личности; предусматривает психопатии, па­тологические развития личности, все формы психического ин­фантилизма; 19 - хронический алкоголизм, наркомании, токсикомании. Эта статья предусматривает психические расстройства, возникаю­щие при злоупотреблении алкоголем, наркотиками и другими ток­сическими веществами; 20 - умственная отсталость; предусматривает все формы умст­венной отсталости; 21 - эпилепсия. Статья предусматривает эпилепсию как хро­ническое заболевание мозга с генерализованными или парциаль­ными припадками, психическими эквивалентами или специфи­ческими изменениями личности. Симптоматическая эпилепсия к этой статье не относится, а рассматривается в соответствующих статьях. В Расписании болезней указаны следующие категории годности к военной службе: А - годен к военной службе; Б - годен к военной службе с незначительными ограничениями; В - органиченно годен к военной службе; Г - временно не годен к военной службе; Д - не годен к военной службе. Так, негодными к военной службе признаются все лица, стра­дающие всеми формами шизофрении, эпилепсии, выраженными расстройствами личности.

Билет 8

1. Основания для недобровольного психиатрического
освидетельствования и госпитализации психически больных.

В недобровольном порядке, т.е. без согласия больного, стацио­нируются лица с такими психическими расстройствами, которые делают их опасными для себя и окружающих. В ряде случаев при­меняются меры недобровольной госпитализации, наряду с опас­ностью больного для себя и окружающих, при беспомощном со­стоянии, в котором больной не способен удовлетворять основные жизненные потребности (например, при кататоническом ступоре, выраженном слабоумии) и при возможном существенном вреде его здоровью вследствие ухудшения его психического состояния, если больной будет оставлен без психиатрической помощи. Больной, поступивший в порядке недобровольной госпитали­зации, в течение 48 часов должен быть осмотрен комиссией вра­чей, которая определяет обоснованность госпитализации. Если госпитализация признана обоснованной, то заключение комис­сии передается в суд по месту нахождения больницы для решения вопроса о дальнейшем пребывании больного в стационаре, кото­рое требует санкции суда. Пребывание лица в психиатрическом стационаре в недобро­вольном порядке продолжается столько времени, сколько сохра­няются основания, по которым была проведена недобровольная госпитализация (агрессивные действия в связи с бредом и галлю­цинациями, активные суицидальные тенденции). Если недобро­вольная госпитализация сохраняется, то для продления госпита­лизации проводится повторное освидетельствование комиссией 1 раз в месяц первые полгода, а затем 1 раз в 6 месяцев.

2. Аффективные расстройства: циклотимия и маниакально-
депрессивный психоз.

Маниакально-депрессивный психоз (маниакально-депрес­сивное заболевание, циркулярный психоз, циклофрения, цик­лотимия) — эндогенное заболевание, которое протекает в виде приступов или фаз с аффективными расстройствами, светлыми промежутками между приступами, т.е. полным восстановлени­ем психического здоровья и отсутствием изменений личности, независимо от количества перенесенных приступов. Заболева­ние может протекать в виде биполярных приступов (именно маниакально-депрессивный психоз) и монополярных (моно­полярный депрессивный психоз и монополярный маниакаль­ный психоз). Термин «циклотимия» впервые применил К. Кальбаум для мягких, ослабленных вариантов болезни. Клиника. Для маниакально-депрессивного психоза характерно чередо­вание аффективных психотических приступов или фаз и светлых промежутков, отсутствие изменений личности после многократ­ных приступов болезни. Для оценки психотических приступов обычно пользуются термином «фаза», понимая под этим ограниченное во времени психопатологическое состояние. После минования фазы полно­стью восстанавливается психическое здоровье. Продолжитель­ность фаз различна — от нескольких дней до нескольких лет. Средняя продолжительность — 3-6 мес. Для маниакально-депрессивного психоза характерна сезон­ность возникновения фаз. Известно, что у некоторых больных фа­зы возникают в определенные месяцы, чаще осенью и весной. Депрессивные состояния (фазы) -характеризуются триадой психических расстройств: пониженным настроением, замедлени­ем мыслительных процессов и двигательной заторможенностью. Психические нарушения. Пониженное настроение, подавлен­ность, тоска являются наиболее характерными признаками де­прессивной фазы. Мучительными бывают переживания «предсердечной то­ски» с ощущениями снимания или тяжести в области сердца, иногда с ощущением своеобразной жгучей боли. Обычно еще бо­лее мучительными бывают «моральные страдания», глубина и тя­жесть которых несравнимо мучительнее физической боли. Возникновению депрессивной фазы иногда предшествуют на­рушения сна, аппетита, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, сухость во рту, запоры, задержка месячных у жен­щин. Такое состояние ошибочно расценивается как соматическое заболевание — функциональное нарушение сердечно-сосудистой системы и т.д. В тяжелых случаях нарастает мучительное переживание тоски, несравнимое с житейским горем. Никакие радостные события не мо­гут вывести из этого состояния. Наиболее тяжелой формой проявле­ния аффекта тоски является состояние, получившее название «взрыв тоски», которое проявляется во внезапном взрыве отчаяния с возбуждением, рыданиями, стонами, стремлением нанести себе повреждения, суицидальными попытками. Внешний вид больных соответствует их аффективным пере­живаниям: мимика и выражение глаз говорят о скорби и печали, при тяжелых тоскливых состояниях глаза остаются сухими, мига­ние редкое. Внутренняя треть века вместо дуги образует углова­тую складку - складку Верагута. Брови сдвинуты, складки на лбу от постоянного сокращения мышц напоминают греческую букву омегу, губы сухие, плотно сжатые, углы рта опущены, отмечается сухость во рту. Больные сидят в согбенной позе, с опущенной го­ловой, прижатыми к туловищу руками, сдвинутыми коленями. Замедление мыслительных или ассоциативных процессов вы­ражается в том, что больные отвечают на вопросы с большой за­держкой, односложно, тихим голосом, жалуются на отсутствие мыслей или на одни и те же мысли о собственной никчемности и желании умереть. Внимание сосредоточивается с трудом, память на прошлое не страдает, фиксация текущих событий затруднена. Прошлое, настоящее и будущее оценивается мрачно, как цепь бесконечных ошибок и преступлений, будущее ужасно и бесперспективно. Больные в депрессивном состоянии не строят планов на буду­щее, не имеют никаких интересов, у них часто возникает только одно желание — умереть. Стремление к самоубийству постоянно наблюдается при депрессивных состояниях. В таком состоянии больные могут совершить «расширенное» самоубийство: сначала они убивают своих детей, престарелых родителей, а затем кончают жизнь самоубийством. Нарушения мышления у депрессивных больных могут выра­жаться в сверхценных и бредовых идеях, обусловленных депрес­сивным аффектом. Наиболее часто наблюдаются идеи самообви­нения, основой для которых являются малозначащие поступки, ошибки, значение которых переоценивается и они воспринима­ются как тягостные преступления. Они переживают идеи самоуничижения. В ряде случаев при утяжелении депрессии больные жалуются на отсутствие всякого чувства, они говорят, что стали как «чурки», как «деревяшки», что они ничего не чувствуют и от этого страда­ют. Вегетативные и соматические расстройства. Эти изменения обычно обусловлены повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы: наблюдаются тахикардия, повы­шение артериального давления, сухость во рту, отсутствие аппети­та, больные жалуются на ощущение распирания в области желуд­ка, кишечника, запоры, отмечается значительное снижение мас­сы тела —до 10 кг и более, что наводит врачей на мысль об онко­логическом заболевании у больного и приводит к многочислен­ным исследованиям. У женщин во время приступа болезни часто исчезают месячные. Варианты депрессивных состояний: 1) тревожно-ажитированную депрессию, 2) ипохондрическая депрессия; 3) маскированная депрессия. Маниакальные состояния (фазы). Эндогенные маниакальные состояния характеризуются про­тивоположными депрессии симптомами: повышенным настрое­нием, ускорением мыслительных процессов и возникновением различных ассоциаций, психомоторным возбуждением. Маниакальные состояния могут быть относительно легкие — ги-помании, средней выраженности — типичные маниакальные состо­яния и тяжелые — мания с бредом величия, мания со спутанностью. Сон у таких больных непродолжительный, но глубо­кий. Аппетит чаще бывает повышен, отмечаются колебания артериального давления в сторону гипсртензии, тахикардия. При нарастании маниакального состояния прежде всего наст­роение становится отчетливо неадекватным: необычно жизнера­достным, прекрасным, больные отличаются «неиссякаемой» энергией, не могут ни од­но дело довести до конца. При маниакальном состоянии могут обнаружиться интересы и способности, которых до заболевания никто не замечал. Больные начинают писать стихи, выявляются наклонности к рисованию, однако с нарастанием маниакального состояния продуктивность в этой деятельности становится все более и более беспорядочной. Поведение больных становится расторможенным, усиливается сексуальность, больные легко заводят знакомства, вступают в сек­суальные связи, говорят на эротические темы. Женщины ярко и броско одеваются, неумеренно пользуются косметикой, переоце­нивают свои внешние данные, рассказывают о своих любовных ус­пехах, выглядят обычно оживленными, веселыми, радостными, го­ворят о том, что жизнь — это праздник. В этом состоянии утрачива­ется чувство такта, больные становятся фамильярными, громко го­ворят, шутят, громко смеются, у них отсутствует чувство дистанции. При нарастании маниакального состояния больные становят­ся возбужденными, говорят без умолку, голосом, как правило, ох­рипшим, пытаются петь, танцуют, во все вмешиваются, дают раз­личные советы. Мышление становится настолько ускоренным, что больные не успевают высказать сразу полностью мысль, а выкрикивают только отдельные слова. Это состояние носит назва­ние «скачка идей». В таком состоянии появляется масса планов, которые больные не успевают высказывать. Легко возникают бредовые идеи величия. Вегетативные расстройства характеризуются повышением тонуса симпатического отде­ла вегетативной нервной системы. У больных наблюдаются тахи­кардия, повышение артериального давления, значительная поте­ря массы тела, у женщин отсутствуют месячные. Жалоб на сома­тическое состояние больные обычно не предъявляют, наоборот, испытывают необыкновенное ощущение здоровья. Варианты маниакального состояния: веселая мания, для которой характерно веселое радостное на­строение — эйфория, сочетающаяся с прекрасным физическим самочувствием и переоценкой возможностей; экспансивная ма­ния, при которой повышенное настроение сочетается со сверх­ценными идеями величия и стремлением к сверхактивной дея­тельности; гневливая мания, при которой аффект характеризуется не эйфорией, а гневливостью, стремлением кдеятельности, уско­рением мышления. Смешанные состояния. Они могут возникать в период пе­рехода из одной фазы в другую, при этом в клинической картине сочетаются симптомы, характерные для мании и депрессии. На­пример, депрессивное состояние сочетается с двигательным воз­буждением и интеллектуальным торможением, депрессия — с ус­корением интеллектуальной деятельности, наплывом мыслей и двигательной заторможенностью. Мания может сочетаться с дви­гательной и интеллектуальной заторможенностью или только с интеллектуальной заторможенностью (непродуктивная мания).