I.Паспортная часть. Жалобы. Anamnesis Morbi

1. Фамилия, имя, отчество больного ___________________________________

2. Пол: женский 3. Возраст: __

4. Место жительства: ______________________

5. Профессия: преподователь

6 Семейное положение: замужем

7. Дата поступления в стационар: 05.04.04

8. Дата курации: начало: 26.04.04 окончание: 30.04.04

ЖАЛОБЫ

На момент курации больная предъявляет жалобы на нарушение речи, периодическое нарушение глотания, поперхивание пищей; слабость, боли, деформацию в кистях; также больная предъявляет жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, головную боль.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной с 2000 года, когда впервые заметила нарушение речи особенно к концу рабочего дня, тогда же появилась слабость мышц кистей, постепенно нарастающая к вечеру, появились периодические головные боли.

С данными жалобами больная обратилась в ГКБ «Электроника», где были произведены лабораторно-инструментальные методы исследования: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови; МРТ, рентгенография шейного отдела позвоночника, УЗДГ, ЭКГ. На основании полученных данных был поставлен диагноз: синдром БАС, сосудисто-вегетативной при-

роды, остехондроз шейного отдела позвоночника. На базе данного лечебного учреждения больная прошла курс терапии:

кортексон, каментон, пирацетам, витаминотерапия, лечебный массаж шейного отдела позвоночника и верхних конечностей. После лечения больная почувствовала значительное улучшение состояния: уменьшилась слабость в кистях, пропали головные боли, улучшилось общие состояние.

Через 6 месяцев больная почувствовала ухудшение состояния: вернулись расстройства речи, появилась слабость, началась деформация формы кисти, головная боль.

Больная повторно обратилась в ГКБ «Электроника», где было назначено стационарное лечение. С этого момента проходила ежегодно весной и осенью стационарное лечение, так как сама связывает ухудшение состояния с этими периодами года.

Настоящие ухудшение началось 9.04.04, когда больная почувствовала резкую слабость в кистях, более выраженные расстройство речи, головную боль. Была доставлена в ОКБ №2, где проходит стационарное лечение.

ANAMNESIS VITAE

Родилась в Воронеже в 1954 году. Единственный ребенок в семье. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. В школу пошла в 7 лет. В дальнейшем училась в музыкальном училище. После окончания училища работала по специальности. Профессиональной вредностью считает длительное вынужденное положение тела во время рабочего дня.

Из перенесенных заболеваний отмечает: простудные, ветряная оспа, страдает гипертонической болезнью 2 стадии, риск 3. Инсультов, инфарктов не было. Вирусный гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает.

Гинекологический анамнез: менструации с 15 лет безболезненные, умеренные. Беременность-1, одни роды. Вредные привычки – отрицает.

Гемотрансфузий не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. Эмоционально- нервно психический анамнез не отягощен.. Вредные привычки – отрицает. Аллергологический анамнез отягощен: не переносимость никотиновой кислоты. Питается удовлетворительно, на свежем воздухе бывает часто.

Наследственный анамнез не отягощен: тяжелых неврологических заболеваний у отца и матери не было. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Date: 2015-07-02; view: 458; Нарушение авторских прав