Клинический диагноз и его обоснование. Ишемический инсульт в системе левой средней мозговой артерии, на фоне атеросклероза сосудов головного мозга

Ишемический инсульт в системе левой средней мозговой артерии, на фоне атеросклероза сосудов головного мозга, артериальной гипертензии.

Осложнения основного заболевания: -

Сопутствующие заболевания: ИБС: атеросклеротический и постинфарктный

кардиосклероз. Артериальная гипертензия 3, риск4

Клинический диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб больной при поступлении на головную боль, умеренной интенсивности, диффузного характера, нарушение речи в виде трудности выговаривания слов, ощущение "каши во рту", слабость в правых конечностях.

2. Истории развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi) из которой следует, что у больной имеется длительный сосудистый анамнез (страдает артериальной гипертензией в течение 20 лет), перенесла инфаркт миокарда в 1989 году. Настоящее заболевание развилось у больной остро, на фоне подъема АД - у больной нарушилась речь, ослабели правые конечности, что указывает на сосудистый генез заболевания.

3. Данных объективного обследования, выявляющего у больной отсутствие общемозговых и менингеальных симптомов, наличие левополушарной очаговой симптоматики в виде правостороннего гемипареза, анизорефлексии D<S, что может иметь место в первые дни инсульта из-за явления диашиза и не противоречит наличию центрального пареза, присутствию стопных патологических симптомов справа.

4. Данных инструментального обследования: отсутствия смещения срединных структур головного мозга при выполнении ЭХО-ЭГ, что делает менее вероятным предположение о каком-либо объемном процессе (кровоизлиянии, гематоме, опухоли), данных УЗДГ, указывающих на изменение гемодинамических показателей (снижение скорости кровотока) в системе левой внутренней сонной артерии, данных КТ прямо свидетельствующих в пользу ишемической природы инсульта.

Таким образом, пожилой возраст больной (72 года), длительный предшествующий и осложненный сосудистый анамнез (артериальная гипертензия, перенесенный инфаркт миокарда), острое начало заболевания с умеренно выраженными общемозговыми симптомами (головная боль), отсутствием менингеальных симптомов, преобладание в неврологическом статусе очаговой левополушарной симптоматики, данные произведенных дополнительно инструментальных методов обследования не позволяют усомниться в ишемической природе ОНМК. Предположительный патогенетический вариант ишемического инсульта у данной больной - гемодинамический, возникающий при отсутствии полной окклюзии сосуда, чаще в результате атеросклеротического поражения и гемодинамических нарушениях.