Общие мероприятия

⇐ ПредыдущаяСтр 61 из 188Следующая ⇒

Общие меры	Для обеспечения постоянного венозного доступа следует использовать крупные периферические вены. Центральные вены (подключичная, внутренняя яремная) обычно спадаются и попытка их катетеризации сопряжена с повышенным риском осложнений. Необходимо взять кровь для определения гематокрита, группы, резус- принадлежности и индивидуальной совместимости (последнюю пробу производят с 6 или более дозами^а эритроцитарной массы), числа тромбоцитов, ПВ/ЧТВ, электролитов, АМК, креатинина и активности печеночных ферментов. Если диагноз неясен, для выявления желудочно-кишечного кровотечения вводят назогастральный зонд. Через зонд можно произвести промывание желудка 0,9% NaCl комнатной температуры для удаления сгустков крови и остатков пищи. Если выявлено кровотечение из ЖКТ, необходима срочная консультация гастроэнтеролога и хирурга. см. также с. 258
Инфузионная терапия шок легкой степени шок средней степени тяжелый шок	Потеря менее 20% ОЦК (1 л при весе 70 кг). Проявляется ортостатической артериальной гипотонией и тахикардией. Лечение: 0,9% NaCl или раствор Рингера с лактатом в/в, 3 мл на каждый 1 мл кровопотери
Потеря 20—40% ОЦК (1—2 л при весе 70 кг). Проявляется метаболическим ацидозом, артериальной гипотонией, тахикардией и олигурией. Сознание обычно сохранено. Лечение: •начинают с введения солевых растворов (3 мл на каждый 1 мл предполагаемой кровопотери). Недостатки: массивная инфузия 0,9% NaCl может привести к гемодилюционному ацидозу; избыточное введение раствора Рингера с лактатом может стать причиной лактацидоза («шоковая печень» часто не способна превращать лактат в бикарбонат); • из-за повышенной проницаемости капилляров коллоидные растворы часто не удерживаются в сосудистом русле.Декстран и гетастарч могут привести к нарушениям коагуляции, а при РДСВ — усугубить отек легких; • переливание крови — см. ниже
Потеря более 40% ОЦК (> 2 л при весе 70 кг). Проявляется тяжелым метаболическим ацидозом, артериальной гипотонией, нарушениями сознания и тахикардией. В редких случаях наблюдается брадикардия (тяжелая гиповолемия -» усиление сокращений сердца - стимуляция желудочковых механорецепторов -» повышение парасимпатического тонуса). Лечение: интенсивное в/в введение 0,9% NaCl или раствора Рингера с лактатом одновременно по нескольким катетерам до устранения артериальной гипотонии или, в случае геморрагического шока, до начала введения эритроцитарной массы. С целью ускорения темпа инфузии повышают давление в системах для переливания, а также вводят растворы струйно— шприцами объемом 50мл
Переливание крови общие принципы осложнения	Для переливания эритроцитарной массы необходим венозный катетер калибра 18 G, 0,9% NaCl для предотвращения гемолиза, фильтр с диаметром пор 170 мкм для задержания микроагрегатов и фибрина, а также термостат для согревания крови с целью профилактики гипотермии. Введение одной дозы эритроцитарной массы (350 мл) должно сопровождаться повышением концентрации гемоглобина на 1 г% (гематокрита — на 3%). Эритроциты группы 0 (от «универсальных доноров») можно вводить больным всех четырех групп крови; больным же с группой крови АВ («универсальные реципиенты») можно переливать эритроцитарную массу любой группы. Использование эритроцитарной массы с пониженным содержанием лейкоцитов сопряжено с меньшим риском негемолитических лихорадочных реакций. Если в прошлом наблюдались тяжелые аллергические реакции, то перед переливанием крови вводят антигистаминные средства
Гемолитическая реакция проявляется ознобом, чувством нехватки воздуха, болью в груди и спине, лихорадкой, тахипноэ, свистящим дыханием, крапивницей. Может развиться почечная недостаточность, ДВС-синдром, гиперкалиемия и анафилактический шок. Лечение: переливание крови немедленно прекращают, в ряде случаев (см. ниже) показаны вазопрессорные средства. Повторно исследуют группу крови больного, резус-принадлежность и индивидуальную совместимость. Необходимо также определить содержание плазменного гемоглобина, гаптоглобина, тромбоцитов, фибриногена и ПВ/ЧТВ. Негемолитическая лихорадочная реакция: переливание крови обычно не прекращают. При ознобе вводят петидин (25 мг в/в) Осложнения, вызванные переливанием больших доз крови (более 5—10 доз/сут): •гемодилюционная тромбоцитопения: поддерживать уровень тромбоцитов выше 50 000/мкл. Для этого вводят 1 дoзy^a тромбоцитарной массы на 10 кг безжировой массы тела; каждая доза повышает содержание тромбоцитов на 5000/мкл; • гиперкалиемия (см. с. 300); • коагулопатия: следить за ПВ/ЧТВ. Показано переливание криопреципитата (10 доз^а) и/или тромбоцитарной массы (1 доза на 10 кг безжировой массы тела)

Медикаментозное лечение(вазопрессорные средства)	Используют следующие препараты (скорость инфузии меняют в зависимости от АД): • дофамин: 10—20 мкг/кг/мин; • норадреналин: 0,5—30 мкг/мин; • фенилэфрин: 0,1—0,18 мг/мин; поддерживающая доза — 0,04—0,06 мг/мин
Пневматический противошоковый костюм	Используют в качестве временной меры при гиповолемическом и перераспределительном шоке до начала радикального противошокового лечения. Основной гемодинамический эффект заключается в повышении ОПСС. Это достигается раздуванием камер костюма, расположенных на ногах и на животе. Может также применяться для остановки кровотечения и для иммобилизации при травмах.Абсолютные противопоказанияк применению пневматического противошокового костюма — СН и кардиогенный шок (повышение ОПСС приводит к уменьшению сердечного выброса), а также гипотермия с температурой тела ниже 32°С (поступление холодной крови с резко сниженным рН в общий кровоток может вызвать остановку кровообращения)

^а Одна доза криопреципитата содержит около 100 ед фактора VIII и 250 ед фибриногена; одна доза свежезамороженной плазмы соответствует 200—250 мл донорской плазмы; одна доза эритроцитарной массы содержит около 200 млн клеток, включая эритроциты и лейкоциты, и 100 мл плазмы; одна доза тромбоцитарной массы содержит около 5,5 млрд тромбоцитов и 50—70 мл плазмы.

Радикальное лечение

Причина шока	Лечение	Примечания
Язвенная болезнь	В 85% случаев кровотечение из верхних отделов ЖКТ останавливается самостоятельно. При непрекращающемся кровотечении: • экстренная эндоскопия с проведением склеротерапии, электро- или лазерной коагуляции. Эти вмешательства показаны также, если при эндоскопии на дне некровоточащей язвы видны сосуды; •артериография с эмболизацией кровоточащей артерии или селективной внутриартериальной инфузией вазопрессина; • при рефрактерном шоке или повторном кровотечении — хирургическое лечение. Другие показания: неэффективность эндоскопического лечения; шок, сохраняющийся после переливания 6 доз эритроцитарной массы; повторное снижение АД, несмотря на переливание эритроцитарной массы (2 дозы каждые 8 ч); кровотечение, продолжающееся более 2— 3 сут; повторное кровотечение на фоне медикаментозного лечения; возраст старше 60 лет	Наиболее частая причина кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Служит причиной 50% умеренных и 25% тяжелых желудочно-кишечных кровотечений. Общая летальность — 10—15%. Н₂-блокаторы уменьшают риск повторного кровотечения, но не влияют на имеющееся кровотечение
Варикозное расширение вен пищевода и желудка	Кровотечение из вен пищевода и малой кривизны желудка удается остановить путем эндоскопической склеротерапии или электрокоагуляции более чем в 90% случаев При непрекращающемся кровотечении: •вазопрессин в/в (40 ед/ч до остановки кровотечения, затем 20 ед/ч в течение 24 ч). Для уменьшения риска ишемии миокарда, вызываемой вазопрессином, показано одновременное в/в введение нитроглицерина (10— 100 мкг/кг, скорость введения подбирают по АДс, которое необходимо поддерживать на уровне 100 мм рт. ст.). Вазопрессин противопоказан при ИБС; •баллонная тампонада (в течение 48 ч с помощью зонда Сенгстейкена—Блейкмора) позволяет остановить кровотечение более чем в 80% случаев, однако у 25—50% оно повторяется. При повторном кровотечении в ожидании хирургического вмешательства вновь проводят баллонную тампонаду; • если функция печени сохранена, а склеротерапия неэффективна или имеется высокий риск летального исхода от повторного кровотече ния, то показано портально- системное шунтирование. Эта операция также применяется при варикозном расширении вен дна желудка (эндоскопические вмешательства в этих случаях малоэффективны); •трансюгулярное внутрипеченочное портально- системное шунтированиеприводит к снижению давления в воротной вене и риска повторного кровотечения; • если кровотечение из варикозных вен обусловлено тромбозом селезеночной или воротной вены, то показанаспленэктомия. Признаком такого тромбоза служит	Варикозное расширение вен пищевода и желудка развивается в результате портальной гипертензии; оно служит причиной 30% всех тяжелых кровотечений из верхних отделов ЖКТ В 30—50% случаев кровотечение из верхних отделов ЖКТ у больных с варикозно расширенными венами вызвано другими причинами. В связи с этим для локализации источника кровотечения необходима ЭНДОСКОПИЯ. В 50% случаев кровотечение повторяется, поэтому варикозное расширение вен пищевода и желудка требует радикального лечения. Эндоскопические вмешательства высоко эффективны при остром кровотечении. Однако в связи с отсутствием проспективных исследований их влияние на долгосрочный прогноз неизвестно. Осложнения различных методов лечения: •эндоскопические вмешательства — развитие язв и стриктур; • вазопрессин— ишемия миокарда; •баллонная тампонада— перфорация пищевода и аспирация содержимого желудка. Для уменьшения риска аспирации проксимальнее пищеводного баллона устанавливают назогастральный зонд; может потребоваться интубация трахеи. •хирургическое лечение — летальность составляет 50%. Высокий риск энцефалопатии и прогрессирующей печеночной недостаточности после операции
	обширное варикозное расширение вен желудка, но не пищевода. Окончательный диагноз ставят при целиакографии; • в терминальной стадии печеночной недостаточности показанатрансплантация печени; • эффективность b- адреноблока-торов в качестве средства предупреждения повторного кровотечения не доказана
Острый эрозивный гастрит	см. с. 297
Синдром Мэллори— Вейсса	Кровотечение обычно останавливается самостоятельно. При непрекращающемся кровотечении: • эндоскопическая электрокоагуляция или склеротерапия; • эндоваскулярная эмболизация; • оперативное ушивание разрыва	Причина 20% тяжелых кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Кровотечение возникает из-за разрывов слизистой, обычно дистальнее перехода пищевода в желудок. Возможны также разрывы слизистой пищевода. В 75% случаев разрывы вызваны рвотой или позывами на рвоту
Дивертикулёз	Кровотечение обычно останавливается самостоятельно. При непрекращающемся кровотечении: • ангиография с селективным внутриартериальным введением вазопрессина; • хирургическое лечение при упорном или повторном кровотечении	Наиболее частая причина (25%) острых тяжелых кровотечений из нижних отделов ЖКТ
Ангиодисплазия	Если при эндоскопии удается выявить источник кровотечения, то проводятэлектрокоагуляцию; резервный метод — колонэктомия. Аортальный стеноз с выраженной кальцификацией клапана: повторное кровотечение можно предотвратить протезированием аортального клапана	Диагностические методы: ангиография, колоноскопия
Меккелев дивертикул	Кровотечение обычно останавливается самостоятельно. Резекцию выполняют в случае тяжелого или повторного кровотения	Меккелев дивертикул — это остаток эмбрионального желточного протока длиной около 5 см, отходящий на расстоянии менее 100 см от илеоцекальной заслонки. Внутренняя поверхность дивертикула бывает выстлана эпителием желудочного типа, секрети рующим соляную кислоту, что служит причиной кишечных
		язв и кровотечений. Эктопическое расположение эпителия желудочного типа можно выявить при сцинтиграфии с^99mТс Следует заподозрить при кровотечении из нижних отделов ЖКТ у лиц молодого возраста; может напоминать острый аппендицит
Гемоторакс	Экстренное дренирование плевральной полости. Если из плевральной полости удаляют более 1 л крови, показана аутогемотрансфузия. Если из плевральной полости удаляют более 1,5 л крови одномоментно либо более 200 мл/ч на протяжении 4 ч, показана диагностическая торакотомия	Проникающее ранение сердца: пальцевое прижатие и ушивание. Массивное легочное кровотечение: наложение зажима на корень легкого. Подозрение на массивное кровотечение в брюшную полость: наложение зажима на брюшную аорту, затем операция
Разрыв селезенки	Неотложная лапаротомия. В 50% случаев — спленэктомия, в 50% — ушивание разрыва	Частое повреждение при тупой травме живота
Разрыв аневризмы брюшной аорты	Без экстренного хирургического вмешательства летальность составляет почти 100%	Возникает обычно спонтанно. Может происходить прорыв в забрюшинное пространство, нижнюю полую вену или прилежащие полые органы. Следует заподозрить при гиповолеми-ческом шоке с неустановленным источником кровотечения и при желудочно-кишечном кровотечении у больных с протезированной брюшной аортой
Забрюшинное кровотечение	Гемостатические средства	Может возникать спонтанно или после манипуляций на сосудах ног. КТ — основной метод диагностики
Диабетический кетоацидоз инсулин инфузионная терапия бикарбонат натрия калий фосфор глюкоза мониторинг	Исключить острое заболевание (например инфекцию, ИМ) и беременность
Простой инсулин в/в струйно, 5—20 ед, далее инфузия, 5—10 ед/ч, до нормализации анионного интервала и устранения метаболического ацидоза. Если уровень глюкозы плазмы не снижается более чем на 50 мг% за 1 ч, скорость инфузии увеличивают вдвое
Коррекция гиповолемии: 0,9% NaCl. Может понадобиться введение со скоростью более 1 л/ч, пока не исчезнет ортостатическая гипотония и не снизится ЧСС. После восстановления ОЦК переходят к устранению гиперосмолярности (дефицита свободной воды) путем инфузии 0.45% NaCl (1 л содержит 500 мл свободной воды). Половину дефицита свободной воды необходимо восполнить в первые 24 ч, вторую половину — в течение последующих 24—36 ч. Более быстрая коррекция гиперосмолярности может привести к отеку головного мозга: Дефицит свободной воды (л) = ([Na⁺]c х ОВО)/140) - ОВО; ОВО (л) = 0,6 х вес (кг); [Na⁺]c = [Na⁺] + (ГП — 100) х 0,016, где ГП — уровень глюкозы плазмы (мг%), ОВО — общая вода организма (л), [Na+]c— корригированный уровень натрия сыворотки (мэкв/л), [Na⁺] — уровень натрия сыворотки (мэкв/л)
При [НСОз^- ] < 5—6 мэкв/л и/или рН крови < 7,0—7,1 вводят бикарбонат натрия в/в в течение 30—60 мин, пока [НСОз^-] не повысится до 10 мэкв/л. Доза бикарбоната (в пересчете на [НСОз^-]. мэкв/л) = вес (кг) х (0,4) х (10 — [НСОз-] сыворотки)
[К⁺] плазмы > 5 мэкв/л: в первый литр инфузионного раствора калий не добавлять. [К⁺] плазмы — от 3,5 до 5,0 мэкв/л: добавлять 20—40 мэкв калия на литр вводимой жидкости. [К⁺] плазмы < 3 мэкв/л: активное возмещение дефицита калия за 30—60 мин до начала инсулинотерапии
Гипофосфатемия может развиться до или во время лечения. Однако клинически она проявляется редко, и активного в/в введения фосфатов обычно не требуется
После снижения уровня глюкозы плазмы до 250 мг% начинают переливать растворы на 5% глюкозе до устранения кетоза и ацидоза
Основные физиологические показатели — каждые 30 мин; глюкоза плазмы каждый час; [К⁺] и [НСОз^-] плазмы каждые 1—2 ч; время от времени — ЭКГ
Панкреатит	Ничего не принимать внутрь до прекращения боли и тошноты. При боли — петидин, 50— 150 мг п/к или в/м каждые 2— 4 ч; не применять одновременно с ингибиторами МАО; при почечной недостаточности петидин назначают с осторожностью. При сильной тошноте и рвоте — назогастральный зонд. Быстрое возмещение потерь жидкости с помощью 0,9% NaCl. Следить за уровнем кальция, магния и глюкозы крови В тяжелых случаях — полное парентеральное питание. При лихорадке и сепсисе — антибиотики широкого спектра действия. Целесообразность профилактического применения антибиотиков не доказана. При острой почечной недостаточности — гемодиализ. При обструкции жёлчевыводящих путей — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с папиллос финктеротомией и удалением камня, оперативная или эндоскопическая декомпрессия. При тяжелом геморрагическом или некротическом панкреатите — оперативное лечение	Наиболее частые причины: алкоголизм, желчнокаменная болезнь, травмы и ишемия. Типичные симптомы: непрекращающаяся (до нескольких суток) боль в эпигастрии с иррадиацией в спину, тошнота, рвота, умеренная лихорадка, лейкоцитоз, повышение активности сывороточной амилазы. При тяжелом геморрагическом панкреатите могут появиться участки ограниченного цианоза на коже боковых поверхностей живота (симптом Грея Тернера) или вокруг пупка (симптом Каллена) Артериальная гипотония развивается в результате кровоизлияния в поджелудочную железу, выхода плазмы в забрюшинное пространство и падения ОПСС вследствие выделения вазоактивных пептидов. Осложнения: псевдокисты, инфекции, гипокальциемия, РДСВ

Кардиогенный шок

Определение

Кардиогенный шок — это острая СН, вызванная нарушением сократимости миокарда, клапанной обструкцией или недостаточностью, артериовенозной фистулой или аритмиями. Проявляется синдромом гипоперфузии (холодный пот, нарушения сознания, олигурия, лактацидоз) с возможным отеком легких. Общие противошоковые мероприятия — см. с.

^а Ишемия миокарда может быть осложнением шока, а не его причиной (например: желудочно-кишечное кровотечение ® артериальная гипотония ® ишемия миокарда).

⇐ Предыдущая 56 57 58 59 606162 63 64 65 Следующая ⇒

Date: 2015-07-02; view: 318; Нарушение авторских прав

mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.008 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию