Реноваскулярна гіпертензія

Реноваскулярна гіпертензія (РВГ) є найбільш курабельною формою вторинної гіпертензії, її частота в загальній популяції складає 0,5 %.

Причини і частота РВГ: атеросклероз - 60-70 %, фібромускулярна дисплазія 30 - 40 %, рідкісні причини (< 1 %): ниркова артеріовенозна фістула, аневризма ниркової артерії, тромбоз ниркової артерії, тромбоз ниркових вен. Інші хвороби, які можуть бути причиною РВГ (< 1 %): коарктація аорти, аневризма аорти, вузликовий періартеріїт, хвороба Такаясу, феохромоцитома, рак або метастази пухлини, нейрофіброматоз (хвороба Реклінгаузена), ниркові кісти.

У патогенезі РВГ основне значення надається хронічній стимуляції ренін-ангіотензинової системи у зв'язку з гіпоперфузією нирки на боці стенозу. Поглиблене інструментальне і діагностичне обстеження для підтвердження або виключення РВГ проводиться не всім хворим, а тільки за наявністю клінічних свідчень:

· Важка гіпертензія (діастолічний артеріальний тиск > 120 мм рт. ст.)

· Рефрактерна до стандартної терапії АГ.

· Раптовий початок важкої гіпертензії у хворих з 20 або > 50 років

· Гіпертензія з наявністю систолічного шуму в ділянці проекції ниркової артерії

· Помірна гіпертензія (діастолічний АТ > 105 мм рт. ст.) у хворих, які палять, і хворих зі встановленим атеросклерозом судин (церебральних, коронарних, периферичних), або у хворих з нез'ясовним постійно підвищеним рівнем креатиніну

· Важка АГ з прогресуючою хронічною нирковою недостатністю або рефрактерна до інтенсивної терапії (особливо у хворих, що палять, і хворих з периферичною оклюзивною хворобою артерій)

· Прискорена або злоякісна гіпертензія (III або IV стадії ретинопатії)

· АГ з раннім збільшенням креатиніну, яке або нез'ясовно, або оборотно викликано інгібіторами АПФ

· Помірна або важка гіпертензія з виявленим асиметричним ураженням нирок

Інструментальні дослідження при підозрі на РВГ:

Ультрасонографія. За допомогою цього методу визначаються розміри нирок і паренхіми, можуть бути діагностовані ішемічні зміни, пов'язані зі стенозом або оклюзією ниркової артерії. Метод є скринуючим.

Екскреторна урографія. Внутрішньовенна урографія дозволяє виявити зниження функції нирки на боці ураження, вона інформативна для виявлення ураження чашечно-мискової системи або еферентного сечового тракту, супутніх РВГ.

Ниркова сцинтиграфія. Результати сцинтиграфії, що вказують на можливість РВГ, наступні: зниження рівня абсорбції радіонукліду, збільшення часу досягнення піку активності та збільшення рівня резидуальної активності на боці ураження. Проводиться сцинтиграфія нирок у поєднанні з інгібітором ангіотензин-перетворюючого ферменту каптопрілом (“ІАПФ-сцинтиграфія”). На певній стадії стенозу та ішемії ураженої нирки в ній стимулюється ренін-ангіотензинова система, збільшується утворення ангіотензину II. Викликана ангіотензином II констрікція еферентної артеріоли направлена на підтримку транскапиллярного обміну, необхідного для екскреторной функції гіпоплазованої нирки. Каптопріл усуває констрікцію еферентних артеріол і таким чином викликає зниження внутрішньоклубочкового тиску і гломерулярної фільтрації постстенотичної нирки. При проведенні сцинтиграфії про це свідчать: зниження абсорбції ізотопу в постстенотичній нирці, зменшений та відстрочений пік активності, сповільнена елімінація.

Доплерівське ультразвукове сканування. Критерії зміни ниркових артерій визначаються по збільшенню кровотоку порівняно з черевною аортою: рівень відмінності пропорційний розмірам стенозу. За допомогою цього методу РВГ діагностується в 40-90 % випадків. Використання каптопрілу, як і при сцинтиграфії розширює діагностичні можливості методу. Труднощі виникають при ожирінні, аневризмі аорти, метеоризмі.

Ниркова артеріографія. Всі попередні методи можна назвати скринуючими, ангіографія із селективною візуалізацією ниркових артерій є "золотим стандартом" для виявлення РВГ, локалізації та характеру ураження ниркових артерій.