Анамнез жизни больного

УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра неврологии и нейрохирургии СибГМУ

Зав. кафедрой:

д.м.н. проф., Алифирова В.М.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор:

Проверил:

Томск 2011

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия, имя, отчество больного:

Возраст:

Профессия и место работы:

Дата поступления:

Дата выписки:

Клинический диагноз:

а/ основное заболевание

б/ осложнение

с/ сопутствующее заболевание

I. Анамнез

Жалобы больного (предъявленные и выявленные)

Начало и развитие настоящего заболевания

Анамнез жизни больного

(физическое развитие, половое созревание, перенесенные болезни, бытовые условия, питание, злоупотребление алкоголем, табаком, условия труда)

Семейный анамнез

(состояние здоровья, возраст, причины смерти дедов, бабок, родителей и ближайших родственников, сифилис, ТБК, болезни обмена, психические, нервные и другие болезни родственников)

II. Объективное исследование

Вес Рост Тип телосложения

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное

Сознание: полное, спутанное, бессознательное состояние

Выражение лица

Кожа, слизистые оболочки (окраска, сыпи, рубцы, тургор, влажность), волосы, ногти

Подкожно-жировой слой (степень развития, отеки)

Черепные нервы

1. Обонятельный (первая пара).

Обоняние (исследуют ароматические вещества)

Ароматические запахи воспринимает и дифференцирует одинаково хорошо с обеих сторон.

2. Зрительный (вторая пара)

А) центральная острота зрения

Правый глаз Левый глаз

Левый глаз Правый глаз

Скотом, гемианопсий, концентрического сужения полей зрения не выявлено.

В) цветоощущение: цвета различает правильно

Г) глазное дно: границы диска зрительного нерва четкие, диск бледно-розовый. Артерии и вены нормального калибра. Периферия сетчатки без особенностей

3. Глазодвигательный, блоковой, отводящий нерв (III, IV, V пары). Глазные щели

птоз

А) односторонне исследование объема движений

Правый глаз

Левый глаз

Б) совместные (конъюгированные) движения глаз:

Фиксация взора на движущемся предмете при неподвижной голове исследуемого (проверяется задний продольный пучок)

Фиксация взора на неподвижном предмете при поворотах головы исследуемого (проверяется связь заднего продольного пучка с вестибулярным аппаратом, т.е. с ядром Дейтерса)

В) произвольные движения (проверяется связь коры головного мозга с задним продольным пучком)

Г) двойное изображение:

Д) конвергенция:

Е) аккомодация:

И) нистагм

Горизонтальный

Вертикальный

Ротаторный

Ж) зрачки, их форма, величина (миоз, мидриаз, анизокария)

З) реакция зрачков на свет

Прямая:

Правый глаз

Левый глаз

Перекрестная:

Правый глаз

Левый глаз

На свет гемиопическая:

При аккомодации и конвергенции:

4. Тройничный нерв (пятая пара)

Лицо (болевая, температурная и тактильная чувствительность)

Язык (болевая чувствительность)

Вкус (соленое, кислое, сладкое) исследуется на передних двух третях языка:

Справа:

Слева:

Двигательная ветвь (жевательные мышцы)

Открывание рта:

Движение нижней челюсти в стороны:

Сжатие челюстей:

Атрофия жевательных мышц:

5. Лицевой нерв

А) верхняя ветвь

Наморщивание лба, складки на лбу:

Зажмуривание глаз:

Мигание:

Б) нижняя ветвь

Носогубные складки в покое:

При оскаливании зубов:

Надувание щек:

Симптом Хвостека:

Корнеальный рефлекс:

Надбровный рефлекс:

6. Слуховой нерв (восьмая пара)

1) острота слуха на высокие тона:

Правое ухо

Левое ухо

1) острота слуха на шепотную речь

Правое ухо:

Левое ухо:

2) симптом Ринне

Правое ухо:

Левое ухо:

3) опыт Вебера:

4) субъективные шумы, системное головокружение:

7. Языкоглоточный и блуждающий нервы (девятая и десятая пары)

1) Вкус (исследуют горькое на задней трети языка):

2) Глотание:

3) Глоточный рефлекс:

4) Голос:

5) Дыхание:

6) Пульс:

7) Небные дужки (в покое и при фонации):

8. Добавочный нерв (одиннадцатая пара)

1) Трапециевидная мышца

А) объем активных движений:

Б) сила:

В) атрофия:

2) Грудино-ключично-сосцевидная мышца

А) объем активных движений:

Б) сила:

В) атрофия:

9. Подъязычный нерв (двенадцатая пара)

1) Положение языка при его высовывании:

2) Атрофия:

3) Дрожание:

4) Речь (анартрия, дизартрия):

Афазия

1) Моторная:

2) Сенсорная:

3) Амнестическая:

Апраксия

1) Моторная:

2) Идеаторная:

3) Конструктивная:

Чувствительность

А) Поверхностная

1) Тактильная:

2) Болевая:

3) Температурная:

4) Способность локализовать ощущение:

5) Двумерно-пространственное чувство:

6) Б) Глубокая

1) Мышечно-суставное чувство:

2) Вибрационное чувство:

Стереогностическое чувство

Чувствительность нервов и мышц к давлению (и все результаты их пальпации)

Симптомы натяжения

1) Ласега:

2) Нери:

3) Сикара:

4) Вассермана:

Менингеальный синдром

1) Ригидность затылочных мышц:

2) Симптом Кернига:

3) Симптом Брудзинского:

Двигательный аппарат

1) Походка

А) При открытых глазах:

Б) При закрытых глазах:

2) Стояние:

А) При открытых глазах:

Б) При закрытых глазах: в позе Ромберга

3) Верхние конечности:

А) объем активных движений:

Справа:

Слева:

Б) сила:

Справа:

Слева:

В) тонус мышц:

Справа:

Слева:

Г) атрофия:

Справа:

Слева:

Д) координация:

Справа:

Слева:

Е) диадохокинез:

Справа:

Слева:

4) Нижние конечности:

А) объем активных движений:

Справа:

Слева:

Б) сила:

Справа:

Слева:

В) тонус мышц:

Справа:

Слева:

Г) атрофия:

Справа:

Слева:

Д) координация:

Справа:

Слева:

Спинные мышцы: атрофии

Фибриллярные сокращения:

Судороги (тонические, клонические):

Дрожание (интенционное, паркинсоновское)

Контрактуры:

Патологические содружественные движения:

Рефлексы

А) кожные рефлексы:

1) Подошвенные:

2) Брюшные:

¨ Верхний:

¨ Средний:

¨ Нижний:

3) Кремастерный:

Б) сухожильные рефлексы:

1) двухглавой мышцы:

2) трехглавой мышцы:

3) коленный:

В) периостальные рефлексы:

1) с лучевой кости:

Г) клонусы:

1) коленной чашечки:

2) стопы:

Патологические рефлексы

А) Экстерзорные:

1) Бабинского:

Справа:

Слева:

2) Оппенгейма:

Справа:

Слева:

3) Гордона:

Справа:

Слева:

4) Шефера:

Справа:

Слева:

Б) Флексорные:

1) Жуковского:

Справа:

Слева:

2) Россолимо:

Справа:

Слева:

3) Мендель-Бехтерева:

Справа:

Слева:

В) Рефлексы орального автоматизма:

1) Хоботковый рефлекс:

Справа:

Слева:

2) Ладонно-подбородочный:

Справа:

Слева:

3) Хватательный рефлекс:

Справа:

Слева:

Функция мочевого пузыря и прямой кишки

1) Задержка мочи:

А) спастическая:

Б) паралитическая:

В) парадоксальная:

2) Недержание мочи:

3) Императивные позывы на мочеиспускание:

4) Автоматизм мочевого пузыря:

Трофические и вегетативно-вазомоторные расстройства

1) Пролежни:

2) Дермографизм:

3) Потоотделение:

4) Акроцианоз:

5) Пульс:

Ортостатический Клиностатический

Психика

Сознание

Внутренние органы (кратко)

Сердце–

Легкие –

Живот –

Печень, селезенка –

Цереброспинальная жидкость (давление, цитизм, количество белка, белковые реакции – Панди, Нонне-Апельта)

Реакция Вассермана:

КРОВЬ (клинический анализ):

МОЧА (клинический анализ):

Дневник

Дата Течение болезни Лечение

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

ТОПИЧЕСКИЙ

КЛИНИЧЕСКИЙ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

ЛЕЧЕНИЕ

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

Date: 2015-07-02; view: 235; Нарушение авторских прав