Эрозии и язвы пищевода

Так называемая пептическая язва пищевода была опи­сана в 1833 г. Албертом (Albert), но клиническую известность она приобрела, главным образом, в последнее время в связи с интересом к пептическому эзо-фагиту. Развитие ее объясняют таким образом, что желудочное содержимое проникает при недостаточном смыкании кардии в эпифреническую часть пище­вода, нарушает его слизистую, которая уже сама по себе плохо васкуляризована и тем самым легко происходит переваривание и эрозия. Гиперемия еще больше ухудшается при наличии диафрагмальной грыжи, после резекции желудка и при эзофагите, и поэтому, пептическая язва при этих обстоятельствах встре­чается чаще. В последнее время внимание было обращено, главным образом, на выявление абнормального типа слизистой в нижней части пищевода, который является главным предрасполагающим фактором.

В изучении язв пишевода главная заслуга принадлежит Баррету (Barrett); его взгляды в настоящее время считаются решающими. И хотя нелегко по литературным данным со­ставить себе ясное представление во всей полноте, попытаемся сделать обзор различных типов язвенных поражений пишевода так, как это можно понять в особенности из работ Бэрретта,²⁶ Винкельштсйва³¹ и Пальмера (Palmer¹. ³⁰).

Виды язвенных поражений пищевода

Язвенные поражения при рефлюкс-эзофагите (стр. 176). Здесь в большинстве случаев речь идет только об эрозии или о по­верхностных, многочисленных, часто летучих изъязвлениях. Они всегда лока­лизуются в области многослойного плоского эпителия. Они не перфорируют и не разъедают сосудов. Но могут вызвать кровотечение из многочисленных повреждений, или массивное, или небольшие, постоянные, ведущие к анемии. Этот эрозивный эзсфагит может также закончиться стриктурой.

Острый геморрагический эзофагит (стр. 175) собственно сюда но относится, поскольку кровотечение происходит из бесчисленных мелких эрозий, которые не переходят в язвы.

Синдром Меллори-Вайса. Так называются эрозии в области соединения пищевода с желудксм, которые развиваются вследствие травмати-запии при рвоте и вызывают кровавую рвоту. Типичным являются анамнести­ческие данные, касающиеся того, что первичным является рвота вследствие различных причин, и лишь затем следует кровавая рвота. При эзофагоскопии обычно определяют одну эрозию, которая в течение нескольких дней заживает (см. и стр. 556).

Так называемое маргинальное изъязвление развивается в об­ласти соединения пищевода с желудком при аномалиях кардио-эзофагеальной области, в особенности при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы. Оно имеет склонность к кровотечению и к образованию стриктур.

Так называемая язва Бэрретта является наиболее интересной из этой группы. Это, главным образом, тот тип, который со времен Рокитанского называли хронической пептической язвой пищевода и объясняли перевариванием эктопической слизистой желудка. Бэрретт опроверг это мнение и объяснил ее возникновение и развитие.

В идеальных условиях кардиа является местом, где пищевод переходит в желудок, где плоский многослойный эпителий переходит в цилиндрический, где имеется сфинктерный механизм, препятгткукщий рефлюксу желудочного содержимого. Но зачастую эти три места не совпадают. Граница между многослойным и цилиндрическим эпителием бывает выше в абдоминальной части пишевода и часто не имеет линейного хода. (Z — л и н и я, см. стр. 150.)

Особое внимание приглекают состояния, при которых этот переход находится над диа­фрагмой. По Бэрретту здесь необходимо различать: 1. выпячивание слизистой желудка при

Рис. 52. Язва пищевода при ахалазии пищевода. скользягцей грыже пкгцеводного отверстия диафрагмы; 2. пищевод, выстланный цилиндрическим апителем.

В то время как при первом отклонении эпителиальный переход располагается близко над диафрагмой, при втором — гораздо выше примерно на расстоянии 20—25 см от резцов. Это отклонение рассматривается как врожденный короткий пищевод, а часть, выстланная цилиндрическим эпителием, рассматривается как желудочная слизистая. Бэрретт доказывает что здесь рочь идет не об эктопической гетеротопической или мета-пластической слизистой желудка, а о сохранении эмбрионального характера эпителиальной выстилки пищевода, который в остальном имеет нормальное строение. (О значении границ между разными типами слизистой для развития язв см. стр. 196.)

Эти данные будут иметь значение при патологических последствиях: обе аномалии характеризуются склонностью к образованию язв. В то время как

при грыже пищеводного отверстия диафрагмы развивается так называемое маргинальное изъязвление с наклонностью к фиксации грыжи и к образованию стриктур, для второго типа характерной является язва Бэрретта, аналогичная по своим свойствам язве желудка. Эта язва обра­зуется, обычно, у взрослых или у пожилых лиц и имеет склонность к пенетрации, перфорации в средостение и в плевральные полости, к аррозии сосудов и к боль­шому кровотечению; допускают и возможность злокачественного перерождения. Но склонность к образованию стриктур невелика.

В клинической картине доминируют боли, одинофагия, регургитапия, дис-фагия, рвота, рвота кровью. Боли часто отдают в межлопаточную область, и к соскам грудных желез, иногда носят псевдоангинозный характер. Одинофа­гия вначале проявляется при проглатывании плотной пищи, а позднее и после жидкостей, главным образом, холодных. Дисфагия бывает почти постоянным симптомом. Регургитация чаще всего вызывается спазмами пищевода.

Осложнения, как было сказано, встречаются часто: кровотечение, перфорация в средостение, в перикард, в плевральные полости, в легкие, в бронхи и аорту. Перфорация в брюшную полость очень редка. Стеноз возникает скорее вслед­ствие сопутствующего сморщивающегося эзсфагита.

Диагноз опирается на рентгенологическое и эзофагоскопическое исследование. Рентгенологическим признаком язвы является ниша (рис. 52); к сожалению, при однократном исследовании язву можно легко просмотреть. Диагноз с помощью эндоскопии сталкивается с таким затруднением, что этот участок пищевода хорошо не расправляется и язва макроскопически выглядит как карцинома.

При дифференциальном диагнозе необходимо исключить карциному (рис. 53), туберкулез, сифилис, дивертикулит, вариксы, стриктуры, ахалазии кардии и диафрагмальную грыжу.

Лечение аналогично лечению язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Антащгдные и спазмолитические средства но всегда приносят облегчение;

Пальмер с хорошим результатом применял 2 г. висмутовой пасты (bismuthum carbonicum) приблизительно через 1 час после каждого приема пищи и перед сном. При нарушениях проходимости необходимо лечение дополнить расшире­нием. Хирург вмешивается при неостапавливаемом кровотечении, пер­форации, непроходимой стриктуре при больших грыжах пищеводного от- верстия диафрагмы. При кровотечении иногда производят резекцию язвы как можно более экономно, чтобы не вызвать кровотечения из пищевода и не на­рушить угла Гисса. Эффект субтотальной гастроэкотмии с гастродуоденальным анастомозом и ваготомией не убедителен.

Далее в пищеводе встречаются язвы при специфических гранулемах.