Первичные морфологические элементы

К первичным элементам сыпи относятся пятно, волдырь, пузырь, пузырек, гнойничок, узелок, бугорок и узел, к вторичным элементам - нарушения пигментации, чешуйка, эрозия, экскориация (ссадина, травматическая эрозия), язва, трещина, корка, рубец и рубцовая атрофия, вегетация, лихе-низация (лихенификация).

Пятно (macula) представляет собой ограниченное изменение окраски кожи или слизистой оболочки. Обычно пятно располагается на одном уровне с окружающей кожей, не отличается от нее по консистенции и не ощущается при пальпации (рис. 2).

Пятна разделяют на сосудистые, в том числе геморрагические, и дисхро-мические (рис. 3).

Сосудистые пятна клинически проявляются ограниченным покраснением кожи в результате расширения сосудов поверхностного сосудистого

сплетения. Их подразделяют на воспалительные и невоспалительные. Воспалительными сосудистыми пятнами называют ограниченные покраснения кожи различных размеров, вызванные внешними или внутренними раздражающими факторами (рис. 4). В зависимости от степени наполнения кровеносных сосудов пятна имеют красный, розовый или фиолетовый (синюшный, застойный) цвет.

При надавливании на пятна, возникшие в результате расширения кожных сосудов, они исчезают и после прекращения давления возникают вновь в том же виде.

Мелкие воспалительные пятна розового цвета, диаметром менее 1 см, носят название розеолы. Розеола возникает при вторичном сифилисе, кори, скарлатине, брюшном тифе, лекарственных сыпях и др. Она бывает островоспалительной - ярко-розового цвета, с нечеткими границами, склонностью к слиянию и шелушению, часто с отечностью и зудом, и не островоспалительной - бледно-розового цвета с буроватым оттенком, не зудящей, как правило, не сливающейся. Островоспалительная розеола появляется в качестве первичного элемента у больных корью, скарлатиной, экземой, дерматитом, розовым лишаем; не островоспалительная - у больных вторичным (редко третичным) сифилисом, эритразмой, отрубевидным лишаем.

Рис. 2. Пятно (macula)

Рис. 3. Дисхромическое пятно

Рис. 4. Сосудистое пятно

Сосудистые пятна больших размеров (10 см и более) называют эритемой. Они бывают отечными, с неправильными очертаниями, ярко-красного цвета, сопровождаются зудом и возникают, как правило, вследствие островоспалительного расширения сосудов у больных экземой, дерматитами, при ожоге I степени, рожистоподобном воспалении, экс-судативной многоформной эритеме.

При эмоциональном возбуждении, невротических реакциях возникают крупные сливные невоспалительные пятна (кратковременное расширение сосудов поверхностного сосудистого сплетения) без зуда и шелушения, имеющие название «эритемы смущения» (гнева или стыдливости).

Пятна, вызванные стойким невоспалительным расширением поверхностных сосудов (капилляров) кожи, называют телеангиэктазиями. Они

также временно исчезают при надавливании и появляются при прекращении давления. Телеангиэктазии могут существовать самостоятельно и входить в клиническую картину розовых угрей, рубцующегося эрите-матоза и некоторых других заболеваний кожи. К врожденным относятся невоспалительные сосудистые родимые пятна (невусы).

При повышении проницаемости сосудистых стенок может происходить кровоизлияние в кожу, вследствие чего образуются так называемые геморрагические пятна, не исчезающие при давлении. В зависимости от времени, прошедшего после кровоизлияния, цвет таких пятен может быть красным, синевато-красным, фиолетовым, зеленым, желтым (по мере превращения гемоглобина в гемосидерин и гематоидин). Эти пятна различают по размерам: точечные геморрагии называют петехиями, небольшие круглые и обычно множественные геморрагии размером до 1 см - пурпурой, крупные кровоизлияния неправильных очертаний - экхимозами; в случаях массивных кровоизлияний с набуханием кожи и ее возвышением над уровнем окружающих участков говорят о гематоме. Геморрагические пятна бывают при аллергических васкулитах кожи, скорбуте (гиповитаминоз С), некоторых инфекционных заболеваниях (тифы, краснуха, скарлатина и др.).

При увеличении или уменьшении содержания в коже пигмента меланина образуются дисхромические пятна, которые бывают гиперпигменти-рованными (увеличение пигмента) и депигментированными (уменьшение пигмента). Пигментные пятна могут быть врожденными (родинки, лен-тиго) и приобретенными (веснушки, хлоазмы, витилиго).

К гиперпигментированным пятнам относят веснушки (мелкие участки светло-коричневого, коричневого цвета, образующиеся под влияни-

ем ультрафиолетовых лучей), лентиго (очаги гиперпигментации с явлениями гиперкератоза), хлоазмы (крупные участки гиперпигментации, образующиеся при болезни Аддисона, гипертиреозе, беременности и др.).

Мелкие депигментированные пятна называют лейкодермой. Истинная лейкодерма бывает у больных вторичным рецидивным сифилисом (депигментированные пятна образуются на гиперпигментированном фоне). Ложная, или вторичная, лейкодерма (псевдолейкодерма) наблюдается на месте бывших морфологических элементов (чаще пятнисто-шелушащихся) при ряде дерматозов (отрубевидный лишай, псориаз и др.), когда окружающие участки здоровой кожи подверглись ультрафиолетовому облучению (загар). При витилиго участки различных размеров лишены пигмента, что связывают с нейроэндокринными расстройствами и ферментативной дисфункцией.

При врожденном отсутствии пигмента в коже с недостаточной окраской бровей, ресниц и волос на голове говорят об альбинизме.

Узелок, или папула (papula) - бесполостной, более или менее плотный элемент, возвышающийся над уровнем кожи и разрешающийся без образования рубца или рубцовой атрофии (рис. 5). Иногда папулы оставляют после себя нестойкие следы - пигментацию или депигментацию. Папулы, залегающие преимущественно в эпидермисе, называют эпидер-мальными (например, плоская бородавка), в дерме - дермальными (при вторичном сифилисе). Чаще всего папулы имеют эпидермодермальное расположение (например, при красном плоском лишае, чешуйчатом лишае, нейродермите).

Папулы делят на воспалительные и невоспалительные. Первые встречаются значительно чаще: при чешуйчатом лишае, экземе, вторичном сифилисе, красном плоском и остроконечном лишаях, нейродермите и др. При них отмечаются образование воспалительного инфильтрата в сосочковом слое дермы, расширение сосудов и ограниченный отек. Надавливание на папулу приводит к ее побледнению, но полностью ее цвет не исчезает. При невоспалительных папулах отмечается разрастание эпидермиса (бородавка) или отложение в дерме патологических продуктов обмена

Рис. 5. Узелок (papula)

(ксантома) либо разрастание ткани дермы (папиллома). Некоторые дерматологи выделяют островоспалительные папулы (экссудативные папулы у больных экземой, дерматитом), образующиеся в результате накопления экссудата в сосочковом слое дермы при остром расширении и повышении проницаемости сосудов поверхностной капиллярной сети.

Папулы бывают различных размеров: от 1 мм и крупнее. Папулы размером с 1 мм называют милиарными (milium - просяное зерно), или лихе-ном (при красном плоском лишае, при лишае золотушных), размером от 0,5 до 1 см - лентикулярными (lenticula - чечевица), они бывают при псориазе, вторичном сифилисе и др., размером от 1 до 2 см - нуммуляр-ными (nummus - монета). Папулы большей величины (гипертрофические папулы) встречаются главным образом при вторичном рецидивном сифилисе (широкие кондиломы). Слившиеся папулы образуют бляшки до 10 см в диаметре. Папулы обычно имеют четкие границы, но разную форму (округлые, овальные, плоские, полигональные, остроконечные с пупковидным вдавлением, куполообразные) с гладкой или шероховатой поверхностью. Также разнообразны могут быть консистенция узелков (мягкие, тестоватые, плотно-эластические, плотные, твердые) и их цвет (цвет нормальной кожи, желтый, розовый, красный, фиолетовый, ли-видный, коричневый и др.).

На соприкасающихся поверхностях кожи вследствие трения, на слизистых оболочках из-за раздражающего воздействия слюны, секретов, пищевых продуктов и др. поверхность папул может эрозироваться (эрозированные папулы), а сами папулы - увеличиваться в размерах, гипертрофироваться. Узелки с ворсинчатой поверхностью называются папилломами.

Бугорок (tuberculum) - инфильтративный бесполостной неостровоспалительный элемент, возвышающийся над уровнем кожи, часто изъязвляющийся и заканчивающийся рубцеванием или рубцовой атрофией (рис. 6). По внешнему виду, особенно на начальной стадии, трудно отличим от узелка. Так, величина, форма, поверхность, цвет и консистенция бугорка и узелка могут быть сходными. Воспалительный клеточный инфильтрат бугорков залегает не только в сосочковом, но главным образом в сетчатом слое дермы и гистологически представляет собой инфекционную гранулему, которая либо изъязвляется с последующим образованием рубца, либо подвергается рассасыванию, оставляя

после себя рубцовую атрофию. Это основное клиническое отличие бугорков от узелков, позволяющее через много лет после окончания процесса дифференцировать, например, бугорки при третичном сифилисе или туберкулезной волчанке (учитывают не только существование рубцов или атрофии, но и их расположение, например, мозаичность рубца при сифилисе, мостики при туберкулезной волчанке и др.).

В некоторых случаях бугорки имеют довольно характерный цвет: красно-бурый при третичном сифилисе, красно-желтый при туберкулезной волчанке, буровато-ржавый при лепре.

При различных заболеваниях бугорки имеют отличительные черты гистологического строения. Так, например, бугорок при туберкулезе кожи состоит преимущественно из эпителиоидных клеток и различного количества гигантских клеток - Лангханса (редко в центре обнаруживают микобактерии туберкулеза; по периферии обычно имеются лимфоциты); бугорок при сифилисе состоит из плазматических клеток, лимфоцитов, эпителиоидных клеток и фибробластов (трепонемы в бугорке не обнаруживают; может быть небольшое количество гигантских клеток).

Бугорки, как правило, возникают на ограниченных участках кожного покрова и либо группируются, либо сливаются, образуя сплошной инфильтрат, намного реже они располагаются рассеянно, диссеминированно.

Узел (nodus) - первичный морфологический бесполостной инфильтративный неостровоспалительный элемент, расположенный в подкожной жировой клетчатке, крупных размеров - до 2-3 см и более (рис. 7). Первоначально узел

Рис. 6. Бугорок (tuberculum)

Рис. 7. Узел (nodus)

Рис. 8. Пузырек (vesicula)

может не возвышаться над уровнем кожи (тогда он определяется при ощупывании), а затем по мере роста он начинает возвышаться (нередко значительно) над уровнем кожи. Узлы изъязвляются и затем рубцуются. Консистенция узлов от мягкой (при колликва-тивном туберкулезе) до плотно-эластической (при лепре и третичном сифилисе). Своеобразие узлов при ряде заболеваний (внешний вид, цвет, форма, поверхность,

консистенция, отделяемое) дало возможность принять для них специальные наименования: скрофулодерма - при колликвативном туберкулезе, гумма - при третичном сифилисе.

Пузырек (vesicula) (рис. 8) - первичный полостной экссудативный элемент, содержит жидкость и слегка возвышается над уровнем кожи. В пузырьке различают полость, наполненную серозным, реже сероз-но-геморрагическим содержимым, покрышку и дно. Пузырьки могут располагаться под роговым слоем, в середине эпидермиса и между эпидермисом и дермой; они могут быть однокамерными и иногда многокамерными (в этом случае создается впечатление, что у больного пузырь, но он не имеет перегородок). Размер пузырька - от 1 до 3-4 мм. Содержимое пузырька может быть прозрачным, серозным, реже кровянистым; часто мутнеет, становится гнойным. Это происходит при трансформации пузырька (везикулы) в гнойничок (пустулу). Жидкость пузырька засыхает в корочку либо его покрышка лопается, образуется эрозирован-ная поверхность и возникает мокнутие, как при экземе в стадии обострения. Пузырьки могут располагаться на неизмененной коже, но чаще имеют воспалительное эритематозное основание. На слизистой полости рта, на соприкасающихся поверхностях кожи пузырьки быстро вскрываются, обнажая эрозированные поверхности; на местах с более толстой покрышкой (например, на ладонях при дисгидрозе) они сохраняются дольше. Пузырьки проходят бесследно или оставляют после себя временную пигментацию, как, например, при герпетиформном дерматозе Дюринга.

При образовании пузырьков гистологически наблюдаются спонгиоз (экзема, дерматиты), баллонирующая дегенерация (простой пузырько-

вый и опоясывающий лишаи, ветряная оспа), внутриклеточная вакуолизация (дисгидротическая экзема, эпидермофития).

Пузырь (bulla) (рис. 9) - экссудативный полостной элемент размером от 1 см и больше. Как и пузырек, он состоит из покрышки, полости, наполненной серозным содержимым, и основания. При расположении полости под роговым слоем пузырь называется субкорнеальным, в толще шиповидного слоя - интраэпидермальным, между эпидермисом и дермой - субэпидермальным. Форма пузырей круглая, полушаровидная или овальная; содержимое прозрачное, желтоватое, реже мутноватое или геморрагическое. В жидкости пузырей содержатся лейкоциты, эози-нофилы, эпителиальные клетки. Для диагностики некоторых дерматозов имеет значение цитологическое исследование мазков-отпечатков или соскоба со дна пузыря, так как при ряде дерматозов клеточный состав имеет особенности.

На соприкасающихся поверхностях кожи, как и на слизистых оболочках, пузыри быстро вскрываются, образуя при этом эрозивные поверхности с бортиком обрывков (бордюром) пузырных покрышек.

Пузыри возникают при вульгарной пузырчатке, врожденной пузырчатке, многоформной экссу-дативной эритеме, ожогах, медикаментозных токсикодермиях и некоторых других кожных заболеваниях.

Чаще пузырь появляется на фоне эритематозного пятна, но может существовать и на видимо не измененной коже (у больных вульгарной пузырчаткой).

При экзогенном проникновении в кожу микроорганизмов пузыри могут образовываться вследствие повреждения эпидермиса инфекционным агентом (например, стрептококками) или их токсинами. При ожогах серозный экссудат приподнимает некротизированный участок эпидермиса. Образованию интраэпидермальных пузырей нередко способствуют различные эндогенные факторы; при этом наблюдаются нарушение межклеточных связей (акантолиз) и дегенеративные изменения эпидермальных клеток. При нарушении структуры базальной мембраны отечная жидкость или экссудат, выступающие из сосудов, отслаивают

Рис. 9. Пузырь (bulla)

весь эпидермис (эпидермолизис) и возникают субэпидермальные пузыри, например, при полиморфной экссудативной эритеме. При пузырчатке расположение пузырей интраэпидермальное (в шиповидном слое), есть одиночные или расположенные скоплениями акантолити-ческие клетки.

Пузыри могут возникать как на внешне не измененной коже или слизистой оболочке, так и на фоне воспаления. Механизм образования пузырей различен. Внутриэпидермальные пузыри образуются обычно в результате акантолиза.

Суть процесса заключается в расплавлении межклеточных связей (акантов), шиповатые клетки разъединяются и между ними возникают наполненные экссудатом щели, превращающиеся затем в пузыри. При этом шиповатые клетки округляются, немного уменьшаются, их ядра становятся более крупными, чем у обычных клеток. Они выстилают дно пузыря. Эти акантолитические клетки (клетки Тцанка) имеют важное диагностическое значение, они подтверждают диагноз пузырчатки. Подэпидермальные пузыри формируются между слоями базальной мембраны или непосредственно над или под ней и являются следствием нарушения прочности соединения формирующих ее волокон, что возможно и в результате иммунных изменений.

Гнойничок, или пустула (pustula) (рис. 10) - выступающий над уровнем окружающей кожи экссудативный полостной элемент, содержащий гной. Под влиянием продуктов жизнедеятельности микроорганизмов (в основном стафилококков) происходит некроз эпителиальных клеток, вследствие чего в эпидермисе образуется полость гнойничка. Гнойничок, лежащий в толще эпидермиса и склонный к образованию корочки, называется импетиго. По отпадении корочки остается временная пигментация пораженного участка. Гнойнички, расположенные вокруг волосяных фолликулов, называются фолликулитами. Если гной проникает в устье волосяной воронки, центр гнойничка пронизывает волос, формируется остио-фолликулит.