Гистоморфологические изменения кожи

Многие заболевания кожи имеют воспалительный характер. В зависимости от выраженности и длительности реакции условно различают острое, подострое и хроническое воспаление, которое возникает под влиянием разнообразных внешних и внутренних раздражителей. Реакция организма и кожных покровов на действие раздражителя зависит от состояния рецепторного аппарата, высшей нервной деятельности у данного человека, реактивности организма и других факторов.

В микроскопической картине каждого воспаления различают разной степени выраженности альтерацию, экссудацию и пролиферацию. Под альтерацией понимают проявления повреждения тканей (дистрофию и некроз тканевых элементов), под экссудацией - выхождение из сосудов жидкости и форменных элементов вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки, под пролиферацией - размножение тканевых элементов. В случаях острого воспаления преобладают сосудисто-экссудатив-ные явления, и воспалительный процесс более интенсивный. В случаях хронического воспаления преобладают пролиферативные явления, сосу-дисто-экссудативный компонент выражен намного слабее и воспалительный процесс неяркий. По интенсивности воспалительных реакций подострое воспаление занимает среднее место между острым и хроническим воспалением.

Патологические процессы в эпидермисе протекают своеобразно в связи с анатомическими особенностями. Воспалительные изменения эпидермиса могут проявляться:

в виде внутриклеточного отека, или вакуольной дегенерации, при которой в протоплазме клеток мальпигиева слоя формируются вакуоли, располагающиеся около или вокруг ядра и оттесняющие ядро к периферии. Ядро при этом деформируется и зачастую имеет все признаки

пикноза. Отечная жидкость постепенно растворяет клетку, приводя к ее гибели. Если вакуоли локализуются в ядре клетки, то оно разбухает и превращается в круглый пузырек, наполненный жидкостью, в котором иногда сохраняется ядрышко. Вакуольная дегенерация наблюдается при красном плоском лишае, красной волчанке, при склероатрофичес-ком лихене, при сосудистой атрофической пойкилодермии;

в виде спонгиоза, или межклеточного отека, при котором отечная жидкость раздвигает межклеточные промежутки мальпигиева слоя, разрывает межклеточные мостики, что приводит к потере связи между клетками, отеку самих клеток и началу формирования эпителиальных пузырьков. Спонгиоз характерен для экземы и дерматита;

в виде баллотирующей дегенерации, возникающей при некробиоти-ческих, дегенеративных изменениях клеток мальпигиева слоя. Кроме глубоких изменений в эпителиальных клетках, разрушение межклеточных мостиков приводит к тому, что клетки теряют взаимную связь и свободно плавают в серозно-фибринозном содержимом пузырька, принимая шаровидную форму. Такие изменения отмечаются при вирусных заболеваниях, например, при герпесе. При кожных заболеваниях, сопровождающихся воспалением, чаще встречаются комбинации вариантов серозного отека.

При остром воспалении в инфильтрате преобладают полиморфноя-дерные лейкоциты (нейтрофилы, эозинофилы), при хроническом инфильтрат содержит преимущественно лимфоциты, располагающиеся диффузно или вокруг сосудов. В инфильтрах находится множество гистиоцитов.

У плазматических клеток хорошо развита базофильная цитоплазма, ядро расположено эксцентрично, и они имеют большие размеры, чем лимфоциты. Эпителиоидные клетки имеют удлиненную форму, крупное круглое или овальное ядро и обильную цитоплазму. Большие многоядерные клетки округлой или овальной формы с неровными контурами носят название гигантских клеток.

Кроме явлений серозного воспаления, в эпидермисе можно отметить ряд особых патологических изменений.

Акантоз (acanthosis) - увеличение числа рядов клеток шиповатого слоя эпидермиса. Различают простой акантоз - равномерное и умеренное увеличение рядов клеток шиповатого слоя над и между сосочками дермы (юношеские бородавки); межсосочковый акантоз - преимущественно между сосочками дермы (псориаз); инфильтрирующий акантоз - резко выраженная пролиферация клеток шиповатого слоя, при которой

отростки эпидермиса проникают в дерму на значительную глубину (бородавчатый туберкулез).

Акантолиз (acantholysis) - расплавление межклеточных эпителиальных мостиков, нарушение связи между клетками эпителия, вследствие чего клетки легко разъединяются и образуют более или менее значительные пласты отслаивающегося эпидермиса. Такой процесс наблюдается при пузырчатке, болезни Дарье, при вирусных дерматозах.

Гиперкератоз (hyperkeratosis) - избыточное утолщение рогового слоя без структурных изменений клеток, паракератоз - нарушение процесса ороговения (зернистый и элеидиновый слои при этом отсутствуют) в роговом слое эпидермиса.

Гранулез (granulosis) - утолщение зернистого слоя эпидермиса.

Умение различать элементы, из которых складывается кожная сыпь, позволяет правильно оценить патологический процесс и подойти к диагностике дерматоза. Во многих случаях клиническая картина, «написанная на коже» высыпными элементами и их расположением, позволяет установить диагноз и приступить к терапии; в некоторых случаях диагностика требует дополнительных методов обследования (включая лабораторные). Эти данные изложены в специальном разделе учебника, посвященном отдельным нозологическим формам дерматозов.

Кожные сыпи могут быть воспалительными и невоспалительными, чаще встречаются воспалительные. К невоспалительным проявлениям относятся пигментные пятна, опухоли, атрофии, гиперкератоз и др.

Воспалительный процесс имеет 5 классических симптомов: покраснение (ruber), припухлость (tumor), болезненность (dolor), повышение температуры (calor) и расстройство функции (functio laesa). Однако выраженность этих симптомов бывает различной в зависимости от степени воспалительной реакции, которая может быть островоспалительной и не островоспалительной.

При островоспалительной реакции классические признаки воспаления выражены отчетливо: покраснение интенсивное, сочное, с нечеткими границами очагов поражения в результате выраженности экссудативной реакции, часто приводящей к возникновению полостных образований (серозных или гнойных). Зуд или жжение, местное повышение температуры, иногда болезненность в очаге поражения. Все это может приводить к нарушению функции.

При не островоспалительной, или хронической, реакции симптомы воспаления выражены менее ярко, преобладают застойные оттенки очагов поражения (синюшность, ливидность, буроватость) с четкими гра-

ницами, выражен инфильтративный компонент воспаления с пролиферацией клеточных элементов. У таких больных болезненность и жжение отсутствуют, а зуд иногда бывает довольно сильным.

В соответствии с гистоморфологической разницей между острым и неострым воспалением первичные элементы подразделяются на экссуда-тивные и инфильтративные. К инфильтративным элементам относятся пятно, узелок, бугорок и узел, к экссудативным - пузырек, пузырь, гнойничок и волдырь.

Возникающие на коже, слизистых оболочках высыпания состоят из отдельных элементов, которые разделяются на первичные и вторичные. Первичные элементы - это высыпания, возникающие на неизмененной коже, красной кайме губ или слизистой оболочке рта, т.е. с них начинается заболевание, они не являются трансформацией уже существующих высыпаний. Вторичными элементами являются высыпания, развившиеся в результате трансформации или повреждения существующих элементов.

Однако деление элементов на первичные и вторичные в значительной степени условно. Существуют заболевания, начинающиеся с элементов, которые принято считать вторичными. Например, сухая форма экс-фолиативного хейлита начинается с чешуек, представляющих собой вторичные элементы; эрозии при эрозивно-язвенной форме красного плоского лишая не являются следствием пузырей и др.

Знание элементов сыпи позволяет ориентироваться в обширной и вариабельной патологии кожи, слизистой оболочки рта и губ, правильно диагностировать заболевание.