Тактика ведення повного аборту

За відсутності скарг, кровотечі та тканини в порожнині матки за даними УЗД немає необхідності в інструментальній ревізії матки. Контрольне УЗ обстеження через 1 тиждень.

Необхідність профілактичного застосування антибіотиків, вибір препарату, дози та тривалість використання мають бути визначені за індивідуальними клінічними показаннями.

Аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода)

Клініка. Припинення розвитку вагітності із затримкою плодових тканин в матці супроводжується зникненням суб’єктивних ознак вагітності. Іноді спостерігаються кров’янисті виділення з матки та підвищення температури тіла.

Діагностика. При огляді у дзеркалах шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите. За даними бімануального піхвового дослідження розміри матки менше терміну гестації, цервікальний канал закритий.

При проведенні УЗД:

· 5-6 тижнів: невідповідність розмірів плодового яйця терміну гестації, не візуалізується жовточний мішок, не візуалізується ембріон.

Діагноз вагітності, що не розвивається, в терміні 5-6 тижнів має бути підтвердженим не менше ніж двома спеціалістами. За відсутності впевненості в ультразвукових критеріях дослідження треба повторити через 3-7 днів, паралельно визначити динаміку рівнів хоріогонічного гонадотропину.

· 7-8 тижнів: відсутність серцевих скорочень ембріону, невідповідність розмірів терміну гестації.

· 9-12 тижнів: відсутність серцевих скорочень та рухів ембріону, невідповідність розмірів матки терміну гестації.

Тактика ведення аборту, що не відбувся

В разі підтвердження діагнозу - терміново провести евакуацію ембріональних/плодових тканин з порожнини матки хірургічним або медикаментозним методами.

Знаходження вагітності, що не розвивається, в порожнині матки протягом 4 тижнів та більше збільшує ризик коагулопатичних ускладнень, в зв’язку з чим необхідно бути готовим для боротьби з можливою кровотечею (визначити групу крові, резус-фактор, коагулограму).

Індукція скоротливої діяльності при вагітності, що не розвивається в другому триместрі здійснюється застосуванням препаратів простагландинів (мізопростол), або утеротонічних засобів (окситоцин), або хірургічним методом (кюретаж, вакуум-аспірація).

Необхідність профілактичного застосування антибіотиків, вибір препарату, дози та тривалість використання має бути визначено за індивідуальними клінічними показаннями.

Реабілітація репродуктивної функції після мимовільного аборту.

Незважаючи на те, що один мимовільний аборт не вважається фактором ризику звичного невиношування, за наявності у матері ознак станів, які могли виступати причиною переривання вагітності (ознаки інфекційних захворювань, ендокринних порушень, структурних порушень матки) бажаним є дообстеження пацієнтки. У разі виявлення певної патології жінка має бути проінформована про необхідність лікування та заклади, де вона може отримати це лікування.

Обов’язковим є профілактика інфекційно-запальних захворювань, санація вогнищ хронічного запалення, нормалізація біоценозу піхви, діагностика та лікування TORCH – інфекцій.

Після перенесеного аборту необхідною є психологічна реабілітація.

При необхідності проведення медико – генетичного консультування.

В плані подальшого ведення передбачення неспецифічної прегравидарної підготовки: антистресова терапія, нормалізація раціону харчування, режиму праці та відпочинку, відмова від шкідливих звичок.

Звичний аборт.

Звичний викидень– визначається як наслідок двох або більше вагітностей поспіль, що закінчились викиднем. Якщо серії цих епізодів передувала нормальна успішна вагітність, то такий стан визначається як „вторинний звичний” викидень", якщо ні – використовується термін „первинний звичний викидень"

Обстеження жінок зі звичним невиношуванням вагітності.

Обстеження жінок для визначення причин звичного невиношування починають після переривання вагітності, або під час наступної вагітності, якщо жінка звернулася після її настання. Обстеження повинно бути спрямоване на виявлення можливих причин невиношування, для виключення розладів у будь якій системі, або органі спостережуваної жінки (табл. 1)

Таблиця 1

Обсяг обстеження при звичному невиношуванні вагітності

Дослідження каріотипу подружньої пари обумовлено тим, що приблизно у 2-5% випадків звичного невиношування один з батьків або обоє (рідше), є носіями збалансованої хромосомної аномалії. Виявлення порушення у будь – кого з батьків є показанням до консультації клінічного генетика для встановлення вірогідності народження дітей без застосування допоміжних репродуктивних технологій, а також для визначення показань для проведення цитогенетичного дослідження плідного яйця (плода) якомога у ранньому терміні вагітності .(С)

Ультразвукове дослідження репродуктивних органів проводиться з метою виявлення вроджених або набутих порушень, які можуть перешкоджати розвитку вагітності. Двомірне ультразвукове дослідження з або без гістеросальпінгографії, проведене кваліфікованим спеціалістом, є достатнім для виявлення порушень анатомічної будови репродуктивних органів.

Не доведена необхідність рутинного проведення гістеросальпінгографії для діагностики порушень анатомічної будови репродуктивних органів.

Ведення жінок зі звичним невиношуванням вагітності різної етіології.

Антифосфоліпідний синдром є причиною звичного невиношування вагітності в близько 20% випадків. У жінок зі звичним невиношуванням вагітності та антифосфоліпідним синдромом комбінована терапія аспірин та гепарин достовірно знижує частоту мимовільного аборту на 54% (А). Визначення наявності вовчакового антикоагулянту та антифосфоліпідних антитіл проводиться з використанням стандартних тестів. Наявність позитивного результату тесту для одних і тих же антитіл (Ig M і IgG) двічі з проміжком 4-6 тижнів на рівні середніх або високих титрів є підставою до встановлення діагнозу та проведення лікування. Застосування кортикостероїдів у жінок з звичним невиношуванням та АФС не збільшує частоту живонароджень та може супроводжуватись збільшенням материнської та неонатальної захворюваністі (А)

Будь яка тяжка інфекція у матері, що перебігає з бактеріємією або вірусемією, може бути чинником самовільного викидня, хоча роль інфекційного фактора в структурі чинників невиношування вагітності не зовсім з’ясована. Для того, щоб інфекційний агент був «прийнятий» як чинник саме звичного невиношування він повинен мати здатність персистенції у геніальному тракті жінки без наявних ознак, або спричинювати мінімальні прояви.

Виявлення і лікування бактеріального вагінозу у ранні терміни вагітності зменшує ризик повторних самовільних абортів і передчасних пологів (А) Обстеження на ТОRCH інфекцію для виявлення причин звичного не виношування у випадках коли є підозра на наявність інфекції, або відомості про наявність інфекції у минулому чи проведення її лікування (С)

Істміко-цервікальна недостатность (ІЦН) – не пов’язане зі скоротливою діяльністю матки мимовільне згладжування та розкриття шийки, що призводить до повторного переривання вагітності частіше в другому триместрі.

Діагностика. До групи високого ризику належать жінки, що мають в анамнезі: два та більше епізодів переривання вагітності в другому триместрі, які не були результатом скоротливої діяльності матки чи відшарування плаценти; випадки мимовільного безболісного розкриття шийки матки до 4-6 см при попередніх вагітностях; наявність хірургічних втручань на шийці матки, розриви шийки матки другого або третього ступенів в минулих пологах; інструментальні дилатації шийки матки під час штучного переривання вагітностей.

При огляді можна встановити вроджені або набуті анатомічні дефекти ектоцервіксу, розкриття шийки матки до 2 та більше см в другому триместрі вагітності при відсутності маткових скорочень та відшарування плаценти; пролабірування плідного міхура з зовнішнього вічка шийки матки.

При трансвагінальному УЗД - вкорочення шийки матки до 25мм та більше в терміні 16- 24 тижнів, клиноподібну трансформацію каналу шийки матки на 40% довжини та більше

Недостатність лютеінової фази.

Діагностика.

- визначення співвідношення рівнів прогестерону в 1 та 2 фазу менструального циклу (менше ніж в 10 разів);

- визначення реологічних властивостей цервікального слизу (неадекватно високий цервікальний індекс за шкалою Маricі);

- визначення динаміки синдрому «зіниці» (закриття цервікального каналу після 21 дня циклу);

- гіполютеїновий тип мазка за даними гормональної кольпоцитології – зберігається високий каріопікнотичний індекс при зниженні еозинофільного індексу);

- визначення різниці базальної температури (різниця між найнижчим значенням у 1 фазу та найвищим у 2 повинна складати більше 0,4 градусів С °);

- дворазове гістологічне дослідження пайпель-біоптатів ендометрію на 22 – 24 день циклу (триденне відставання ендометрію від фази циклу).

Прегравідарна підготовка при звичному невиношуванні

· Припинення шкідливих впливів (відмова від паління, вживання алкоголю, виключення впливу факторів шкідливого промислового виробництва, уникнення психоемоційних перевантажень та стресів)

· Оздоровлення жінки (нормалізація режиму праці та відпочинку, раціональне харчування, регулярні фізичні навантаження -вранішня гімнастика, плавання прогулянки, тощо; санація екстрагенітальних вогнищ хронічної інфекції, нормалізація маси тіла, щеплення проти краснухи імунонегативних жінок для профілактики вродженої краснухи, вакцинація проти гепатиту В жінок репродуктивного віку групи ризику, що забезпечує профілактику вертикальної передачі інфекції, зменшення ризику печінкової недостатності та цирозу печінки у матері).

· Призначення фолієвої кислоти 400 мкг на день за 3 місяця до зачаття зменшує частоту вад невральної трубки на 2/3.

· Лікування хронічних захворювань підготовка пацієнток з хронічними екстрагенітальними захворюваннями:

- цукровий діабет стійка компенсація вуглеводного метаболізму у продовж трьох місяців до запліднення, та призначення фолієвої кислоти 800мкг на день за 3 місяці до зачаття;

- артеріальна гіпертензія (тримання нормотензії, перехід на антигіпертензивні препарати, дозволені до застосування під час вагітності);

- гіпотиреоз (корекція замісної терапії L-тироксином для досягнення еутиреоїдного стану);

- епілепсія (перехід на проти судомні засоби з меншою негативною дією на плід, збільшення дози фолієвої кислоти до 800мкг на день за 3 місяці до зачаття);

- вади серця (радикальне хірургічне лікування за показаннями);

- хвороби, що потребують постійної антикоагулянтної терапії (відміна тератогенних кумаринових похідних, призначення гепарину);

- інші екстрагенітальні захворювання (хірургічне лікування, корекція терапії, досягнення ремісії хвороби);

- виявлення та лікування ВІЛ інфекції.

Лікування звичного не виношування вагітності.

При встановленні етіологічного фактору невиношування проводять патогенетичне лікування, спрямоване на усунення патології, яка лежить в основі переривання вагітності.

З метою лікування звичного невиношування вагітності необхідно застосовувати лише заходи з доведеною ефективністю.

Лікування станів, які супроводжуються дефіцитом ендогенного прогестерону (недостатність лютеїнової фази, вилікуване безпліддя, вагітність в наслідок допоміжних репродуктивних технологій) є ефективним..

В групі жінок зі звичним викиднем застосування прогестерону з метою профілактики переривання вагітності демонструє статистично достовірне зниження частоти переривання вагітності в порівнянні з плацебо або відсутністю терапії (А).

Методика лікування прогестероном наведена вище.

Схема комбінованої терапії антифосфоліпідного синдрому після чітко встановленого діагнозу.

- Аспірин 75 мг/добу.

Прийом аспірину починають як тільки тест на вагітність стає позитивним та продовжують до пологів.

- Нефракціонований гепарин 5 000 ОД підшкірно кожні 12 годин або низькомолекулярний гепарин у середній профілактичній дозі

Застосування гепарину починають як тільки за допомогою УЗД зареєстрована серцева діяльність ембріону. Застосування гепарину припиняють в 34 тижні вагітності. При застосуванні нефракціонованого гепарину проводять контроль рівня тромбоцитів щотижнево протягом перших трьох тижнів, потім кожні 4 – 6 тижнів.

Якщо при попередніх вагітностях мали місце тромбози терапія може бути продовжена до пологів та в післяпологовому періоді.

Лікування істміко-цервікальної недостатності.

Лікування полягає в накладанні профілактичного чи лікувального шва на шийку матки. Операція проводиться в терміні 13 – 16 тижнів вагітності за наявності нижче вказаних умов:

- живий плід без видимих вад розвитку;

- цілий плідний міхур;

- відсутність ознак хоріонамніоніту;

- відсутність пологової діяльності та/або кровотечі;

- перший або другий ступінь чистоти піхви.

Профілактичний шов на шийку матки показаний:

- жінкам групи високого ризику, які мали в анамнезі два та більше самовільних викидні, або передчасні пологи в другому триместрі вагітності.

Терапевтичний шов на шийку матки показаний жінкам групи ризику з

Наступними УЗ даними:

- -коротка шийка (менше 2‚5 см) без клиноподібної трансформації цервікального каналу;

- коротка шийка (менше 2‚5 см) в поєднанні з прогресуючою в динаміці клиноподібною трансформацією цервікального каналу;

- коротка шийка (менше 2‚5 см) в поєднанні з прогресуючою в динаміці клиноподібною трансформацією цервікального каналу на 40 % та більше при одноразовому дослідженні.

Ургентний або лікувальний шов на шийку матки пропонують жінкам з моменту встановлення діагнозу.

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань

1. Що містить у собі поняття "невиношування вагітності", "самовільний аборт"?

2. Які причини невиношування вагітності?

3. Які фактори ризику невиношування вагітності?

4. Який патогенез невиношування вагітності?

5. Яка класифікація самовільних абортів?

6. Які клініка і методи діагностики загрозливого аборту?

7. Яка тактика ведення загрозливого аборту?

8. Які методи лікування загрозливого аборту?

9. Які методи моніторингу ефективності лікування загрозливого аборту?

10. Які клініка і діагностика аборту в ходу?

11. Яка тактика ведення аборту в ходу?

12. Які клініка і діагностика неповного аборту?

13. Яка тактика ведення неповного аборту?

14. Які клініка, діагностика і тактика ведення повного аборту?

15. Які клініка, діагностика і тактика ведення аборту, що не відбувся?

16. Які методи реабілітації репродуктивної функції після мимовільного аборту?

17. Яке визначення поняття «звичний аборт»?

18. Який обсяг обстежень при звичному невиношуванні вагітності?

19. В чому полягає прегравідарна підготовка при звичному невиношуванні вагітності?

20. Які методи лікування звичного невиношування?

21. Які методи профілактики не виношування вагітності.

Тема19. ПЕРЕДЧАСНІ ПОЛОГИ

Залежно від терміну переривання розрізняють невиношування вагітності – мимовільне переривання в термін до 22 тижнів (за типом викидня), недоношування вагітності - переривання в термін з 22 до 37 тижнів (за типом передчасних пологів).

Передчасні пологи (рartus praematurus) – це пологи зі спонтанним початком, прогресуванням пологової діяльності й народженням плода масою 500г та більше при терміні вагітності від 22 повних (154 день від 1-го дня останньої менструації) до 37 повних тижнів.

Класифікація.

У зв'язку з особливостями акушерської тактики ведення пологів та виходжування дітей, які народилися в різні терміни гестації, варто виділити такі періоди:

- 22-27 тижнів – занадто ранні передчасні пологи;

- 28-33 тижні – ранні передчасні пологи;

- 34-37 тижнів – передчасні пологи.

Етіологія.

Передчасні пологи в термінах 22-27 тижнів найчастіше зумовлені інфікуванням нижнього полюсу плідного міхура та його передчасним розривом, істміко-цервікальною недостатністю.

Передчасні пологи в термінах гестації 28-33 тижні обумовлені різноманітними причинами. Можуть відігравати роль акушерські причини (неправильне положення плода, передлежання плаценти, багатопліддя, багатоводдя, вади розвитку матки, імунологічні конфлікти при вагітності, пізні гестози, плацентарна недостатність тощо), інфантилізм, ектрагенітальна патологія, інфекційні захворювання матері, негативний вплив наколишнього середовища, шкідливі звички, стреси тощо.

Факторами ризику передчасних пологів є:

· низький соціально-економічний рівень життя;

· психо-емоційні розлади;

· передчасні пологи в анамнезі;

· передчасне відходження навколоплідних вод;

· безсимптомна бактеріурія;

· хоріоамніоніт;

· кровотечі під час вагітності;

· істміко-цервікальна недостатність

· аномалії розвитку матки;

· вік матері молодше 18 і старше 35 років;

· низька вага тіла до вагітності;

· паління, наркоманія, стрес;

· багатоплідна вагітність;

· уроджені вади розвитку плода;

· захворювання матері;

· травми під час вагітності;

· неодноразове переривання вагітності на пізніх термінах;

· бактеріальний вагіноз у жінок з передчасними пологами в анамнезі.

Незважаючи на те, що фактори ризику розвитку передчасної пологової діяльності добре відомі, на даний момент не існує ефективної стратегії попередження передчасних пологів. Однак доведено, що виявлення й лікування бактеріального вагінозу й безсимптомної бактеріурії у жінок, особливо у тих, які мали в анамнезі передчасні пологи, знижує ризик народження плодів з низькою масою тіла, передчасного відходження накволоплідних вод.

Прогнозування передчасних пологів.

1. Наявність фетального фібронектину (fFN), який структурно відрізняється від фібронектину тканин дорослих в секреті шийки матки та піхви у II и III триместрах вагітності, дозволяє виявити жінок з високим ризиком передчасних пологів.

Поява fFN пов’язана з відокремленням амніотичної від децидуальної оболонки матки та виділенням компонентів позаклітинного матрикса у цервікальний канал та піхву.

Наявність фетального фібронектину в шийково-вагінальних виділеннях у терміні до 35 тижнів асоціюється з передчасною пологовою діяльністю й передчасним народженням дитини. Відсутність фетального фібронектину вказує на низьку ймовірність пологів протягом наступних 4 тижнів навіть при наявності маткових скорочень.

2. Вимірювання довжини шийки матки при трансвагінальному УЗД. Довжина шийки залежить від терміну гестації. Середня довжина шийки матки у терміні 24 тижнів становить 34-36мм. Імовірність передчасних пологів збільшується, якщо довжина шийки матки становить менш 25мм, при довжині шийки матки менше або рівною 15мм ризик передчасних пологів складає 50%.

Діагностика передчасних пологів.

1. Поява після 22 тижнів вагітності переймоподібного болю унизу живота і в крижах зі слизово-кров’яними або водянистими (у випадку відходження навколоплідних вод) виділеннями з піхви.

2. Наявність однієї перейми за 10 хвилин, тривалістю 15-20 секунд, що приводить до зміни форми й розташування шийки матки - прогресивного її скорочення й згладжування.

3. Поступове опускання голівки плода в малий таз.

Принципи ведення передчасних пологів.

1. Оцінка ступіня прогнозованого ризику розвитку материнської й перинатальної патології з метою визначення рівня стаціонарної допомоги. На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення передчасних пологів у терміні до 34 тижнів в медичних установах III рівня акредитації, в яких є умови для проведення інтенсивної терапії й реанімації недоношених немовлят. Доцільно забезпечити права породіллі в присутності близьких на родах.

2. Визначення плану ведення пологів і поінформованої згоди його з жінкою.

3. Контроль стану матері й плода з веденням партограми (А). Після 30 тижнів вагітності за наявності відповідного обладнання та навченого медичного персоналу контроль за станом плода рекомендовано здійснюватися шляхом постійного фетального моніторінгу (кардіотокографії).

4. Використання кортикостероїдів з метою профілактики респіраторного дистрес-синдрому до 34 тижнів вагітності.

5. Знеболювання пологів за показаннями.

6. Оцінка стану недоношеного новонародженого та забезпечення належного догляду: підтримка теплового ланцюжка, проведення первинного туалету новонародженого, спільне перебування матері й дитини з перших годин після народження, більш широке використання методу “кенгуру” у дітей з малою масою.

7. Забезпечення необхідного лікування новонародженого за показаннями: своєчасна та адекватна первинна реанімація у пологовій кімнаті, швидке транспортування у відділення реанімації новонароджених з дотриманням принципів теплового ланцюжка, респіраторна підтримка та використання сурфактанту, раціональне використання антибіотиків.

Особливості тактики ведення передчасних пологів.

1. Спостереження за станом матері та плода без проведення внутрішнього акушерського дослідження до 34 тижнів проводиться в умовах акушерського стаціонару ІІІ рівня надання медичної допомоги.

При необхідності, якщо немає протипоказань, транспортувати вагітну в стаціонар III рівня.

Протипоказання до транспортування: нестабільний стан вагітної та нестабільний стан плода, кінець I періоду пологів, відсутність досвідченого супровідного, погані погодні умови або інші небезпечні під час переїзду фактори.

2. Використання кортикостероідної терапії дозволяє значно знизити ризик респіраторного дистрес-синдрому. Бетаметазон і дексаметазон, проникаючи через плаценту, стимулюють ферменти, що прискорюють дозрівання легеневої тканини плода. Для досягнення повноцінного результату необхідно 48 годин. Але навіть незавершений курс стероідної терапії може мати відчутний ефект.

Профілактика респіраторного дистрес-синдрому плода проводиться до 34 тижнів вагітності:

- при загрозі передчасних пологів в/м введення дексаметазону по 6мг кожні 12 годин (на курс 24мг) (А), або бетаметазону по 12мг кожні 24 години (на курс 24мг) (А);

- у разі початку передчасних пологів введення дексаметазону в/м по 6 мг кожні 6 годин (на курс 24мг) (С), або бетаметазону по 12мг через 12 годин (на курс 24мг).

Повторні курси профілактики кортикостероїдами не проводять (А).

Застосування кортикостероїдів у термінах 22-28 тижнів не має значного впливу на частоту респіраторного дистрес-синдрому новонароджених але супроводжується достовірним зниженням частоти тяжких інтравентрікулярних крововиливів, некротизуючого ентероколіту, відкритого артеріального протока, а також покращує результати терапії сурфактантом та дозволяє зменшити його дозу.

Застосування кортикостероїдів у термінах 28-34 тижнів супроводжується достовірним зниженням рівня респіраторного дистрес-синдрому новонароджених, тяжких інтравентрікулярних крововиливів, некротизуючого ентероколіту, системних інфекцій протягом перших 48 годин після народження, а також рівня неонатальної смертності.

Повторні курси терапії кортикостероїдами до 34 тижнів вагітності не ефективні. Так, вони знижують частоту та тяжкість респіраторного дистрес-синдрома новонароджених, але не знижують перинатальну смертність. Більше того, повторні курси такого лікування в антенатальному періоді можуть мати негативні наслідки для плода, а саме, зниження маси тіла немовляти, затримка психічного розвитку та порушення поведінки, підвищення ризику сепсису.

Слід визнати, що лише використання бетаметазону у порівнянні з дексаметазоном супроводжується достовірним зниженням рівня перинатальної смертності.

Якщо показано екстрене розродження то не очікують ефекту від стеродів.

Кортикостероїди не слід використовувати при наявності інфекції, в зв’язку з ризиком імуносупресії (А). Стероїдна терапія приводить до підвищення лейкоцитів та рівня глюкози в крові, тому варто обережно використовувати у вагітних з діабетом.

3. Очікувальна тактика (без індукції пологової діяльності) при передчасному відходженні навколоплідних вод може бути обрана:

- у вагітних з низьким ступенем прогнозованого перинатального і

акушерського ризику (А);

- при задовільному стані плода;

- за відсутності клініко-лабораторних ознак хоріоамніоніту (підвищення температури тіла > 38⁰С, запах навколоплідних вод, серцебиття плода > 170 уд/хв; наявність двох або більше симптомів дає підставу для встановлення діагнозу хоріоамніоніту);

- за відсутності ускладнень після виливання навколоплідних вод (випадіння петель пуповини, відшарування плаценти та інших показань для ургентного розродження).

4. Токолітична терапія проводиться до 34 тижнів вагітності при розкритті шийки матки менш чим 3 см, або при лікуванні загрози передчасних пологів з метою проведення терапії кортикостероїдами й при необхідності переведення вагітної в неонатальний центр, не більше 24-48 годин (А). Через 2 години після початку токолізу пудтвердити діагноз передчасних пологів констатацією згладжування і розкриття шийки матки. Якщо передчасні пологи прогресують – токоліз відміняється (А).

Для токолітичної терапії можуть застосовуватися антагоністи окситоцину, бета-міметики, блокатори кальцієвих каналів та магнію сульфат. Методи токолізу обираються індивідуально.

Протипоказання до токолізу при передчасних родах:

- будь-які протипоказання до пролонгування вагітності;

- гестаційна гіпертензія із протеінурією та інші медичні

протипоказання;

- хоріоамніоніт;

- зрілий плід;

- загибель плода або несумісні з життям вади розвитку плода;

- протипоказання до окремих токолітичних агентів.

Застосування токолітичних препаратів пролонгує вагітність, але не має доказів, що це приводить до зниження перинатальної захворюваності й смертності.

Антагоністи окситоцину – антоцин, антозибан – в порівняльних дослідженнях мають однакову ефективність з бета-міметиками. При застосуванні антагоністів окситоцину значно рідше виявляють побічні ефекти зі сторони матері.

Бета-міметики сприяють пролонгуванню вагітності, але не приводять до зниження перинатальної смертності. З метою токолізу застосовують бета-миметики гініпрал, рітодрин та їх аналоги (гініпрал у дозі 10мкг (2 мл) застосовується у вигляді в/в інфузій на 500,0 мл ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 5-10 крапель за хвилину).

Використовувати орально таблетовані токолітики для підтримуючої терапії після успішного лікування передчасних пологів не рекомендується

Використання блокатору кальцієвих каналів ніфедіпіну з метою токолізу супроводжується достовірним пролонгуванням вагітності, зменшенням частоти некротизуючого енероколіту, інтравентрикулярних крововиливів, але будь який вплив на показник перинатальної смертності відсутній. Ніфидепін призначають по 10 мг сублінгвально кожні 15 хвилин впродовж першої години до припинення схваток, потім призначають 20 мг 3 рази на добу в залежності від маткової активності.

Не відзначена ефективність призначення при пролонгуванні вагітності: ліжкового режиму, седації, сульфату магнію.

При використанні магнезіального токолізу у порівнянні з іншими токолітиками збільшується антенатальна й дитяча смертність (5% проти 2%).

Через 2 години після початку токолізу підтвердити діагноз передчасних пологів констатацією згладжування, чи розкриття шийки матки. Якщо передчасні пологи прогресують – токоліз відміняють [A].

Далі, з метою динамічного та наглядного спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода, та з метою своєчасного прийняття обґрунтованого рішення щодо подальшої тактики ведення передчасних пологів та визначення обсягу необхідних втручань використовують запис партограми [A]. Ведення партограми не виключає одночасні записи в історії пологів при передчасних пологах.

5. Призначення інтранатальної антибактеріальної терапії проводиться у випадках наявності ознак інфекції (А).

При передчасному відходженні навколоплідних вод і недоношеній вагітності профілактичне призначення антибіотиків приводить до статистично достовірного зниження частоти післяпологових інфекцій у матері, неонатальної інфекції, виявлення позитивної гемокультури (А). Макролідам надають перевагу над антибіотиками більш широкого спектра дії, тому що при рівній ефективності з напівсинтетичними пеніцилінами або цефалоспоринами макроліди приводять до меншої кількості ускладнень.

При 35-36 тижнях вагітності за умови відсутності ознак інфекції антибактеріальну терапію починають через 18 годин безводного проміжку (А). При відсутності розвитку спонтанної пологової діяльності через 24 години проводиться внутрішнє акушерське дослідження. В випадку зрілої шийки матки індукція починається зранку (не раніше 6 годин) окситоцином або простагландинами (В), а при незрілій шийці матки проводиться підготовка до пологів інтравагінальним введеням простагландину Е₂ (А). За показаннями – кесарський розтин (А).

6. Знеболювання пологів, при інформованій згоді вагітної, проводиться так, як і при веденні фізіологічних пологів. Наркотичні анальгетики не використовуються (А).

7. Ведення II й III періодів таке ж, як і при фізіологічних своєчасних пологах.

Рутинна пудентальна анестезія або епізіо-перинеотомія не проводяться (А). II період пологів ведеться в присутності неонатолога, після народження немовля передається неонатологу.

7. Призначення клізми й гоління лобка роділлі, як і при фізіологічних пологах не проводиться. У ранньому післяпологовому періоді міхур із льодом на низ живота не застосовують.

Наслідки передчасних пологів для плода різних термінів гестації.

В терміні гестації 22-27 тижнів легені плода незрілі, призначення кортикостероїдів матері не знижує частоту та тяжкість респіраторного дистрес-синдрому новонароджених. Надзвичайно висока перинатальна смертність. Серед усіх недоношених новонароджених у цій групі найчастіше мають місце наступні віддалені наслідки:

- патологія центральної нервової системи (наприклад церебральний паралич);

- затримка нервово-психичного розвитку;

- патологія респираторного тракту (бронхопульмональна дисплазія);

- сліпота та глухота.

В терміні вагітності 28-33 тижні легені плода незрілі, але призначення кортикостероїдів матері призводить до прискорення їх дозрівання та достовірного зниження рівня респіраторного дистрес-синдрому новонародженого.

Наслідки передчасних пологів на плід у термінах гестації 34-37 тижнів найбільш сприятливі в порівнянні з попередніми групами, так як плід вже має зрілі легені.

Профілактика передчасних пологів

1.Оцінювання факторів ризику передчасних пологів та, за можливості, їх усунення.

2.Своечасне і адекватне лікування акушерської патології, що несе ризик передчасних пологів.

3. Облік в жіночих консультаціях вагітних з ризиком передчасних пологів, вживання заходів щодо оздоровлення їх праці і побуту, загального оздоровлення організму, забезпечення раціонального харчування, психотерапії.

4. Застосування методів прогнозування передчасних пологів в групі вагітних високого ризику акушерської патології.

5.Своєчасна госпіталізація в акушерські стаціонари в разі появи загрози передчасних пологів.

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань

22. Що містить у собі поняття "передчасні пологи"?

23. Яка класифікація передчасних пологів?

24. Які причини передчасних пологів?

25. Які фактори ризику передчасних пологів?

26. Які методи прогнозування передчасних пологів?

27. Які методи діагностик передчасних пологів?

28. Які принципи ведення передчасних пологів?

29. Які методи профілактики респіраторного дистрес- синдрому недоношеного новонародженого?

30. Які методи токолітичної терапії при загрозі передчасних пологів?

31. Які протипоказання для токолізу при загрозі передчасних пологів?

32. Яка тактика застосування інтранатальної антибіотикотерапії при передчасних пологах?

33. Які особливості ведення І, ІІ та ІІІ періодів при передчасних пологах?

34. Які наслідки передчасних пологів для плода різних термінів гестації?

35. Які методи профілактики передчасних пологів?

Тема 20. АНОМАЛІЇ ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ

Аномалії родової діяльності – це стан, коли частота, тривалість, ритм і сила переймів і потуг не забезпечують динамічного, у межах фізіологічних параметрів часу, просування плода й вигнання його без порушення біомеханізму пологів. Можливі порушення кожного з показників скорочувальної діяльності матки - тонусу матки, ритму, частоти й координації скорочень, інтервалів між переймами, потугами, тривалості пологів.

Етіологія аномалій пологової діяльності.

Характер і перебіг пологів залежить від багатьох факторів, які визначаються як готовність організму вагітної до родів. Готовність організму до родів формується тривалий час за рахунок процесів, які відбуваються в материнському організмі від моменту запліднення й розвитку плодового яйця до початку пологів. По суті пологи є логічним завершенням багатоланкових процесів в організмі вагітної й плода. Під час вагітності з ростом і розвитком плода виникають складні гормональні, гуморальні, нейрогенні взаємини, які забезпечують перебіг родового акту. Домінанта пологів є не що інше, як єдина функціональна система, що поєднує такі ланки, як церебральні структури — гіпофізарна зона гіпоталамуса - передня доля гіпофізу – яєчник - матка із системою плацента-плід. Порушення на окремих рівнях цієї системи як з боку матері, так і плода-плаценти призводять до відхилення від нормального перебігу пологів, що, у першу чергу, проявляється порушенням скорочувальної діяльності матки (СДМ).

Важлива роль як в індукції (тобто початку розвитку пологів), так і в перебігу пологів належить плоду. Маса плода, генетична завершеність розвитку, імунні взаємини плода й матері впливають на родову діяльність. Сигнали, що надходять із організму зрілого плода, забезпечують інформування материнських компетентних систем, ведуть до придушення синтезу імуносупресорних факторів, зокрема пролактину, а також хоріального гонадотропіну. Змінюється реакція організму матері до плода як до алотрансплантату. У фетоплацентарному комплексі змінюється стероїдний баланс убік накопичення естрогенів, що збільшують чутливість адренорецепторів матки до окситоцину, простагландинів, норадреналіну. Підсумовування цих сигналів забезпечує той або інший характер родової діяльності.

Регуляція скорочувальної функції матки включає три основних компоненти:

1) міогенна регуляція - заснована на особливостях морфофункціональної структури й кровопостачання матки;

2) нейрогенна регуляція - заснована на чіткій взаємодії периферичних і центральної нервової систем;

3) ендокринна регуляція - включає взаємодію функцій ендокринної системи жінки й фетоплацентарного комплексу.

Порушення у взаємодії однієї з вищевказаних ланок призводить до розвитку аномалій родової діяльності.

Фактори ризику виникнення аномалій родової діяльності, можна розділити на 5 груп:

1) Фактори, пов'язані з патологією репродуктивної системи: штучні аборти, операції на матці, лейоміоми матки, запальні процеси жіночих статевих органів, аномалії розвитку статевих органів, вік роділлі, нейроендокринні порушення.

2) Акушерські фактори: передчасне відходження навколоплідних вод, диспропорція між розмірами голівки плода й розмірами родового каналу, дистрофічні й структурні зміни в матці, ригідність тканин шийки матки, "незріла шийка матки", перерозтягнення матки у зв'язку із багатоводдям і багатоплідністю, аномалії розташування плаценти, тазове передлежання плода, пізні гестози,, плацентарна дисфункція.

3) Загальносоматичні захворювання, інфекції, інтоксикації, органічні захворювання центральної нервової системи, нейроендокринні порушення різного генезу, судинні дистонії, ожиріння, енцефалопатії, психоемоційні стани, анемії, серцеві пороки.

4) Фактори, обумовлені впливом організму плода: великий плід, гіпотрофія плода, хромосомні аберації, переношування вагітності, імуноконфліктна вагітність5) Ятрогенні фактори: необґрунтоване й несвоєчасне застосування засобів, які стимулюють пологи, несвоєчасна амніотомія, неадекватне знеболювання пологів.

Класифікація аномалій пологової діяльності

Існує більше 20 класифікацій аномалій родової діяльності, але всі вони в різних варіаціях розглядають три основні аномалії:

1) Гіпоактивність або інертність матки (рідкі, короткі, слабкі перейми);

2) Гіперактивність матки (надмірно сильні, судомні перейми);

3) Дискоординація маткових скорочень (нерівномірні, безладні, спастичні перейми).

Класифікація аномалій пологової діяльності МКХ-10

Удавані перейми О47

Первинна слабкість пологової діяльності О62.0

Вторинна слабкість пологової діяльності О62.1

Інші види слабкості пологової діяльності О62.2

Стрімкі пологи О62.3

Гіпертонічні, некоординовані та затяжні скорочення матки О62.4

Інші види порушення пологової діяльності О62.8

Порушення сили пологової діяльності, неуточнене О62.9

Затяжні пологи О63

Затяжний перший період пологів О63.0

Затяжний другий період пологів О63.1

Затримка народження другого плода із двійні, трійні і т. д. О63.2

Затяжні пологи, неуточнені О63.9

Клінічна класифікація аномалій пологової діяльності (ВООЗ, 1995)

Первинна слабкість пологової діяльності:

- відсутність прогресуючого розкриття шийки матки;

- первинна гіпотонічна дисфукція матки.

Вторинна слабкість пологової діяльності:

- припинення переймів у активній фазі пологів;

- вторинна гіпотонічна дисфункція матки.

Інші види аномалій пологової діяльності:

- атонія матки;

- хаотичні перейми;

- слабкі перейми.

Стрімкі пологи.

Гіпертонічні, некоординовані і затяжні скорочення матки:

- дистоція шийки матки;

- дискоординована родова діяльність;

- гіпертонічна дисфункція матки;

- тетанічні скорочення.

В Україні використається наступна класифікація.

I. Патологічний прелімінарний період (хибні перейми, або несправжні пологи).

ІІ. Слабкість родової діяльності (гіпоактивність, або інертність матки):

1) первинна (уповільнена латентна фаза пологів);

2) вторинна (уповільнена активна фаза пологів);

3) слабість потуг (уповільнений період вигнання):

а) первинна;

б) вторинна.

ІІІ. Надмірно сильна родова діяльність (гіперактивність матки).

ІV. Дискоординована родова діяльність.

1) Дискоординація пологової діяльності;

2) Гіпертонічна дисфункція матки;

3) Тетанічні скорочення матки (судомні перейми);

4) Циркулярна дистоція шийки матки (контракційне кільце).

Методи оцінки готовності організму вагітної до пологів.

Одним з основних критеріїв успіху при початку родової діяльності є біологічна готовність організму вагітної до родів. Це стан найбільш виражено проявляється в змінах, які відбуваються в статевій системі. З метою оцінки змін, які свідчать про стан готовності, використовують різні методи: визначення ступеню зрілості шийки матки, оцінка чутливості матки до тономоторних речовин, цитологічне дослідження вагінальних мазків. Крім того, відіграють роль паритет (які пологи за рахунком), термін вагітності, локалізація плаценти, стан плода, місце знаходження передлеглої частини.

1. Із всіх тестів найбільш легко здійсненним є метод пальпаторного дослідження шийки матки з метою оцінки ступеня її зрілості. Інформативними ознаками при визначенні ступеня зрілості шийки матки є: консистенція, довжина піхвової частини, прохідність цервікального каналу, розташування шийки матки в порожнині малого таза. З цією метою використовують оцінку зрілості шийки матки за шкалою Бішопа (див. розділ «Методи дослідження вагітних пізніх термінів»).

2. Окситоциномй тест - спеціальна проба для визначення ступеня збудливості матки (реактивності міометрію) на внутрішньовенне введення пограничної дози окситоцину, здатної викликати скорочення матки (К. И. Cміт,1954). Реактивність матки до окситоцину в міру прогресування вагітності поступово зростає й стає максимальною напередодні пологів. Розчин окситоцину готують безпосередньо перед проведенням окситоцинового тесту [ 2 ОД (0,4 мл) окситоцину розчиняють в 200 мл фізіологічного розчину; в 1 мл приготовленого розчину міститься 0,01 ОД окситоцину]. Внутрішньовенно повільно вводять по 1мл (0,01 ОД) розчину з інтервалом в 1 хвилину, але не більше 0,03 - 0,05 ОД окситоцину. Його введення припиняють із появою скорочень матки. Тест вважається позитивним, якщо скорочення матки, які реєструються при гістерографії або пальпаторно, з'являються протягом перших трьох хвилин від початку введення. Позитивний окситоциновий тест вказує на можливість спонтанного настання пологів протягом найближчих 1 - 2 діб. Оцінювати окситоциновий тест тільки з погляду збудливості матки недостатньо. Необхідно одночасно реєструвати серцеву діяльність плода за допомогою кардіотокографа й, оцінюючи її, судити про стан плода та фетоплацентарної системи.

3. Нестресовий тест. Для його виконання використають кардіотокограф, за допомогою якого реєструють спонтанну скорочувальну активність матки й тахограму плода протягом 40 - 60 хвилин. На підставі отриманих даних можна судити про скорочувальну активність матки та стан плода. При готовності організму до родів на гістерограмі чітко реєструються скорочення матки й видно реакцію плода на перейми, що свідчить про його стан.

4. Мамарний тест. C допомогою гістерографа переконуються у відсутності спонтанних скорочень матки й потім механічним подразненням соска й ареолярної області молочної залози здійснюють подразнення до появи першого маткового скорочення. Мамарний тест вважається позитивним, якщо скорочення матки виникають у перші 3 хвилини від початку проведення тесту. Мамарний тест по своїй діагностичній цінності не поступається окситоциновому тесту.

5. Кольпоцитологічний тест. Цитологічне дослідження піхвових мазків дозволяє оцінити гормональний баланс жінки в останні дні вагітності. Існує 4 цитотипа піхвових мазків (Zidovsky J.,1964), по яких можна судити про ступінь біологічної готовності жінки до родів.

1 цитотип (пізній термін вагітності або навикулярний тип мазка). Він характерний для нормально прогресуючої вагітності, починаючи з 2 триместру. У мазку у вигляді скупчень переважають лад’євидні й проміжні клітини в співвідношенні 3:1. Цитоплазма клітин різко базофільна. Лейкоцити й слиз відсутні. Еозинофільні клітини зустрічаються в 1%, з пікнозом - 3%, КПІ менше 5%. Настання пологів при цьому цитотипі можна чекати не раніше, ніж через 10 днів.

2 цитотип (незадовго до пологів). У мазку виявляється зменшення кількості лад’євидних клітин, збільшення кількості проміжних клітин. Їхнє співвідношення дорівнює 1:1. Клітини починають розташовуватися ізольовано. З'являються клітини поверхневих шарів піхвового епітелію. Еозинофільні клітини серед них становлять 2%, з пікнозом - 6%, КПІ 5-6%. Пологи можуть наступити через 4 - 8 днів.

3 цитотип (термін пологів). У мазку переважають клітини проміжного (60 - 80%) і поверхневого (25 - 40 %) шарів. Лад’євидні клітини зустрічаються в 3 - 10%. Клітини лежать ізольовано. Еозинофільні клітини зустрічаються в 8%, з пікнозом - 15 - 20%. З'являються лейкоцити й слиз, КПІ - 10%. Настання пологів можливо через 1 - 5 днів.

4 цитотип (безсумнівний термін пологів). У мазку переважають клітини поверхневого шару (40 -80 %). Проміжних клітин мало. Лад’євидні відсутні або одиничні. Поверхневі еозинофільні клітини можуть бути без ядер ("червоні тіні"). Цитоплазма погано офарблюється, краї клітин малоконтрастні. Кількість еозинофільних клітин - 20%, з пікнозом клітин - 20 - 40%. Лейкоцити й слиз у вигляді скупчень, КПІ - 20%. Пологи наступають або в той же день, або протягом найближчих 3 днів.

Діагнстика аномалій родової діяльності

Діагноз аномалій родової діяльності встановлюється після динамічного спостереження за роділлею протягом 8 годин у латентній фазі й 4 годин в активній фазі в порівнянні із динамікою розкриття шийки матки й просуванням передлеглої частини по родових шляхах відносно нормальної партограми. Партограма є “системою раннього сповіщення” у випадку розвитку незадовільного прогресу в родах (А).

Характер родової діяльності визначається на підставі кількісної оцінки трьох основних процесів:

1) динаміки маткових скорочень;

2) динаміки розкриття шийки матки;

3) динаміки просування передлеглої частини плода по родовому каналу.

Методи оцінки характеру родової діяльності:

1. Оцінка скорочувальної діяльності матки (СДМ):

- суб'єктивне відчуття роділлі (неточно, різний поріг больової чутливості);

- пальпація матки та визначення частоти і тривалості перейм та потуг;

- зовнішня кардіотокографія, гістерографія.

2. Оцінка стану шийки матки: - вагінальне дослідження;

3. Динаміка просування передлеглої частини плода: - зовнішнє дослідження та вагінальне дослідження.

Порушення пологової діяльності виявляють по ознакам, які не відповідають таким при нормальному перебігу пологів.

Критерії оцінки характеру родової діяльності:

А. За токограмою:

Б. За динамікою розкриття шийки матки

Примітка: У дужках представлені цифри для повторнонароджуючих.

Патологічний прелімінарний період (удавані, хибні перейми)

Патологічний прелімінарний період характеризується нерегулярними різної тривалості й інтенсивності переймоподібними болями внизу живота, в області попереку й хрестця. Триває більше 6 годин, можливо до 24 - 48 годин, Тонус матки підвищений, але перейми непродуктивні, оскільки відсутня динаміка розкриття шийки матки. Жінка тривалий час не спить, виснажується. Відсутність розкриття шийки матки протягом чотирьох годин свідчить про хибні перейми.

Патологічний прелімінарний період спостерігається у жінок з функціональними змінами регуляції центральної нервової системи (страх перед родами, невроз), нейроциркуляторною дистонією, порушеннями функції ендокринної системи, вегетативними розладами. Патологічний прелімінарний період може безпосередньо переходити в слабкість родової діяльності.

Для патологічного прелімінарного періоду характерна недостатня продукція гормонів фетоплацентарного комплексу, зниження активності симпатичної ланки симпатоадреналової системи, зменшення накопичення серотоніну в крові вагітної. Патологічна імпульсація з рецепторів статевих органів приводить до розвитку функціональних змін у ЦНС і порушення координації скорочень поздовжніх і циркулярних шарів міометрію.

Лікування патологічного прелімінарного періоду:

- однократне застосування токолітичної терапії b₂-адреноміметиками (гексопреналин 25 мкг (5 мл) розводиться в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду й вводиться внутрішньовенно крапельно повільно – 10-15 крапель на хвилину) з урахуванням протипоказань (А).

- седативні, заспокійливі засоби (діазепам до 30 мг у добу при внутрішньовенному введенні; 1 мл 2 % розчину промедолу) (С);.

- при незрілій шийці матки - підготовка до родів інтравагинальним введенням простагландину Е2 (А).

При патологічному прелімінарному періоді існує велика небезпека розвитку дискоординованої родової діяльності.

Протипоказання до застосування b-адреноміметиків (А): гіперчутливість; передчасне відшарування плаценти; маткова кровотеча; ендометрит; серцево-судинні захворювання, які супроводжуються тахікардією або по­рушеннями серцевого ритму; міокардит; вади мітрального клапану; стеноз аорти; тяжкі ураження печінки та нирок; гіпертиреоз; глаукома.

Побічна дія b-адреноміметиків (А): - біль голови; запаморочення; тремор; тахікардія; шлуночкова екстрасистолія; болі у серці, зниження AT; гіпокаліемія, зниження діурезу; набряки. У разі виникнення тахікардії у роділлі (> 100 уд./хв.) показано введення верапамілу та препаратів калію. Введення глюкортикоїдів на фоні інфузїї гексопреналіну може спричини­ти набряк легень у роділлі.

Протипоказання до застосування простагландинів (А): органічні захворювання серця; захворювання органів дихання (бронхіальна астма, алергічний бронхіт, ем­фізема, бронхоектатична хвороба, туберкульоз); виразкова хвороба шлунка, виразковий коліт; тяжкі порушення функції нирок та печінки; глаукома; епілепсія; тиреотоксикоз; захворювання крові (серповидноцелюлярна анемія, коагулопатія); системні захворювання сполучної тканини; інфекції нижніх відділів статевих шляхів; алергія на простагландин Е2; оперована матка (кесарів розтин, консервативна міомектомія), лейоміома, ано­малії розвитку матки.

Препарати окситоцинового ряду протипоказані через небезпеку посилення спастичного скорочення циркулярних м'язів шийки й нижнього сегменту матки. Не рекомендується використовувати естрогени й простагландин F2-альфа з метою підготовки до розродження.