На основании результатов ультразвукового исследования (УЗИ)

Наиболее точными для определения даты предполагаемых родов считаются данные УЗИ, полученные до 12-ой недели беременности. На этом сроке определение срока беременности основывается на измерении плодного яйца, его среднего внутреннего диаметра. Во втором и третьем триместрах срок беременности устанавливается на основании определения таких параметров как окружность головки плода, средний диаметр грудной клетки и животика плода, окружность животика плода. Наиболее достоверной считается информация, полученная при измерении окружности головки малыша.

Степени чистоты влагалища

Первая степень чистоты – в мазке в большом количестве содержатся эпителиальные клетки, палочки Додерлейна (грамположительные неподвижные ацидофильные, не образующие спор палочки, представляющие основной компонент нормальной микрофлоры; относятся к роду Lactobacillus (L. acidophilus, L. casei, L. fermentum, L. cellobiosum и др.). Среда влагалища кислая. Полностью отсутствуют лейкоциты и болезнетворные бактерии. Лактобактерии, обеспечивая кислую среду, препятствуют размножению патогенных микроорганизмов.

Вторая степень чистоты - в мазке определяются единичные лейкоциты, количество молочнокислых бактерий снижается, наблюдаются отдельные болезнетворные микробы, влагалищная среда кислая.

Третья степень чистоты - в мазке повышенное содержание лейкоцитов, отсутствуют палочки Додерлейна, определяются стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, в некоторых случаях трихомонады. Влагалищное содержимое имеет щелочную реакцию.

Четвертая степень чистоты - полностью отсутствуют молочнокислые бактерии, лейкоциты содержатся в большом количестве, присутствует патогенная микрофлора. Среда влагалища щелочная.

Предвестники родов

1. Опускание дна матки.

2. Опускание предлежащей части.

3. Размягчение шейки матки.

4. Отхождение слизистой пробки.

5. Ложные схватки.

6. Снижение массы тела беременной.

Периоды родов

1. Период раскрытия

2. Период изгнания

3. Последовый период

Расположение плода в полости матки

1. Членорасположение плода - отношение его конечностей и головки к туловищу.

2. Положение плода – отношение продольной оси плода к продольной оси матки.

- продольное

- поперечное

- косое

3. Позиция плода – отношение спинки плода к правой или левой стороне матки.

- первая (спинка к левой стороне)

- вторая (спинка к правой стороне)

4. Вид позиции – отношение спинки плода к передней или задней стенке.

- передний

- задний

5. Предлежание плода – отношение крупной части плода ко входу в таз.

- головное

-тазовое

6. Предлежащая часть- часть плода, которая ближе ко входу в малый таз.

- затылочное

- переднеголовное

- лобное

- лицевое

7. Вставление головки- отношение стреловидного шва к симфизу или промонторию.

- синклитическое

- асинклитическое

Череп новорожденного, швы, роднички

Череп новорожденного, размеры

1. Прямой размер 12 см.

2. Большой косой размер 13 см.

3. Малый косой размер 9,5 см.

4. Вертикальный размер 9,5-10 см.

Наружное акушерское исследование. Приемы Леопольда

а - первый прием

б - второй прием

в - третий прием

г - четвертый прием

НАРУЖНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ

Показания: определение положения, предлежания, позиции и вида плода

Оснащение: кушетка, клеенка, беременная или фантом

Порядок выполнения:

1. Объяснить женщине необходимость, цель и ход выполнения процедуры.

2. Уложить беременную на кушетку в положение на спине с выпрямленными ногами, подстелив под ягодицы пеленку.

3. Сесть справа от беременной, лицом к ней.

Первый прием: Ладони обеих рук располагаются на уровне дна матки, пальцы рук сближаются, осторожным надавливанием вниз определяется уровень стояния дна матки и часть плода у дна матки.

Второй прием: Обе руки со дна матки перемещают книзу, расположив их на боковых поверхностях. Пальпацию частей плода производят поочередно правой и левой рукой, чтобы определить в какую сторону обращена спинка плода и его мелкие части.

Третий прием: Правую руку кладут выше лонного сочленения так, чтобы большой палец находился с одной стороны, а четыре других – с другой стороны нижнего сегмента. Медленно пальцы погружают вглубь, охватывая часть плода, расположенную над лоном. Головка плода определяется как плотная, круглая часть, ягодицы – мягкая.

Четвертый прием: Встать спиной к женщине, ладони обеих рук расположить на нижнем сегменте матки справа и слева, при этом концы пальцев касаются симфиза. Вытянутыми пальцами, скользя медленно вглубь, по направлению к полости таза, уточняется характер предлежащей части и высота ее стояния. Различают уровни расположения предлежащей части: головка прижата; головка малым сегментом, головка большим сегментом, головка в полости малого таза.

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

1. Сгибание головки.

2. Внутренний поворот головки.

3. Разгибание головки. 4. Наружный поворот головки.

Ведение родов в периоде изгнания плода

а - предупреждение преждевременного разгибания головки.

б - выведение головки

в, г - освобождение плечевого пояса

1. Регулирование продвижения прорезывающейся головки.

Три пальца правой руки располагаются на головке. Касаясь головки подушечками пальцев, акушерка во время потуги задерживает быстрое продвижение головки и предупреждает ее преждевременное разгибание.

2. Выведение головки.

Запрещают тужиться. Захватывают левой рукой головку и постепенно ее разгибают, правой рукой сводят с головки ткани промежности.

3. Освобождение плечевого пояса.

Головку захватывают обеими руками таким образом, чтобы ладони легли на область ушей. Затем головку осторожно оттягивают книзу до тех пор, пока переднее плечико не подойдет под лонную кость.

Головку захватывают левой рукой и отводят кверху, правой рукой спускают с плечика ткани промежности.

4. Выведение туловища.

После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно охватывают грудную клетку плода и направляют туловище кверху.

Способы выделения отделившегося последа

1. Способ Абуладзе

Переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками в продольную складку так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами, расхождение мышц живота устраняется, уменьшается объем брюшной полости, повышается внутрибрюшное давление. Роженице предлагают потужиться и отделившийся послед легко рождается.

2. Способ Гентера

Врач становится сбоку от роженицы, лицом к ее ногам. Кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладет тыльными поверхностями на дно матки. Постепенно надавливает на дно матки книзу и кнутри, послед медленно рождается. При этом способе выделения последа роженица не должна тужиться.

3. Способ Креде-Лазаревича

Является менее бережным, требует выполнения определенных условий. Условия следующие: опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, легкое поглаживание матки (массаж) в целях ее сокращения. Дно матки обхватывают кистью правой руки, ладонные поверхности четырех пальцев располагаются на задней стенке матки, ладонь - на дне ее, а большой палец - на передней стенке матки. После этого производят выжимание последа, для чего сдавливают матку в переднезаднем направлении и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза, пока послед не родится.

Способы выделения отделившегося последа

1. Способ Абуладзе

2. Способ Гентера

3. Способ Креде-Лазаревича

Первичный туалет новорожденного

Заранее перед родами подготавливается индивидуальный стерильный комплект для новорожденного: 3 стерильные пеленки, одеяло, катетеры для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей и носа, пипетки и ватные шарики для профилактики гонобленнореи, 2 зажима Кохера (для пережатия пуповины), ножницы для рассечения пуповины, скобка Роговина (накладывается на остаток пуповины), палочки с ватой для обработки пуповины.

Этапы первичного туалета новорожденного:

1. Отсасывание слизи из ротоглотки проводится резиновой грушей или катетером в момент рождения головы.

2. Новорожденного принимают в стерильную подогретую пеленку и укладывают на одном горизонтальном уровне с матерью (чтобы не допустить трансфузии крови к плаценте или к ребенку).

3. Повторно проводят отсасывание слизи из ротоглотки.

4. Обработка пуповины. Проводится в 2 этапа. 1-й — в первые 10 с после рождения пуповину пережимают двумя зажимами Кохера: один накладывается на расстоянии 10 см от пупочного кольца, второй — на несколько сантиметров выше. Отрезок пуповины между зажимами обрабатывается 5 %-ным спиртовым раствором йода или 96-градусным спиртом, затем пересекается ножницами.

5. Ребенка показывают матери, объявляют пол и переносят на пеленальный столик с подогревом, покрытый стерильной пеленкой под лампу. 2-й этап обработки пуповины: пуповину протирают сначала спиртом, затем сухой салфеткой, туго отжимают между пальцами и на расстоянии 0,2–0,3 см от пупочного кольца накладывают скобку Роговина. Затем пуповину перерезают на расстоянии 1,5–2 см от скобки Роговина, после чего срез обрабатывают 5 %-ным спиртовым раствором йода или 5 %-ным раствором KMnO4.

6. Профилактика гонобленнореи проводится 30 %-ным раствором альбуцида (натрия сульфацила) дважды — сразу после родов и через 2 ч после родов (по 1 капле в оба глаза). Девочкам в половую щель закапывают по 1–2 капли 1–2 %-ного раствора серебра нитрата. Делается запись в истории болезни с указанием точного времени проведения профилактики.

7. Удаление первородной смазки. Осуществляется стерильной марлевой салфеткой, смоченной стерильным вазелиновым или растительным маслом из индивидуальных флаконов. Если ребенок загрязнен меконием или кровью, его нужно искупать под проточной водой.

8. Взвешивание производят на весах, покрытых индивидуальной стерильной пеленкой.

9. Измерение ребенка проводят на столе, к торцу которого прикрепляют сантиметровую ленту. К ней после измерения прикладывают полоску клеенки, которой измеряли ребенка.

Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

Данное тестирование проводится обычно на первой—пятой минуте после рождения, и может быть повторено позднее, если результаты оказались низкими. Баллы менее 3 означают критическое состояние новорождённого, более 7 считается хорошим состоянием (норма).

Шкала Апгар была разработана для медперсонала с целью определить, каким детям требуется более тщательное наблюдение. Ребенок, получивший 5 баллов, нуждается в более пристальном наблюдении, чем ребенок, получивший от 7 до 10 баллов. Ребенок, получивший по шкале 5 — 6 баллов спустя минуту после рождения, но через пять минут повысивший свой показатель до 7 — 10, переходит в категорию детей, о которых можно не беспокоиться. Ребенок, начавший жизнь с пятью баллами по шкале Апгар и оставшийся при тех же 5 баллах через 5 минут после рождения, нуждается в более тщательном наблюдении. Идеальные 10 баллов встречаются редко.

Послеродовый период начинается с момента рождения последа и длится 6—8 недель после родов.
Он делится на ранний послеродовый период — с момента рождения последа, два часа после родов и до суток.
Поздний послеродовый период — от суток до 6—8-й недели после родов.
В течение послеродового периода происходит обратное развитие всех органов и систем — инволюция.

Сестринский уход в послеродовом периоде

Ведение раннего послеродового периода
Два часа после родов родильница находится под тщательным наблюдением в родзале. Необходимо осмотреть шейку и влагалище для исключения травм с помощью широких послеродовых зеркал, шейку следует осматривать с помощью корнцангов. После этого осматривают наружные половые органы с помощью ватных тампонов. При наличии разрывов акушерка накладывает швы, а медсестра-анестезистка по назначению врача проводит обезболивание. Чаще всего это внутривенный кратковременный наркоз (сомбревин, колепсол и др.). Обращают внимание на состояние родильницы, цвет кожных покровов, выясняют жалобы, подсчитывают пульс, измеряют АД, температуру, следят за внутренней и наружной кровопотерей, проводят наружный массаж матки. С целью профилактики кровотечения на низ живота кладут пузырь со льдом.
Через 2 часа после родов родильницу на каталке переводят в послеродовое отделение.

Ведение послеродового периода и решение сестринских проблем.
Шесть часов после родов родильница находится на строгом постельном режиме. Основная проблема — невозможность помочиться в связи с тем, что она лежит, боится боли, в результате сдавления мочевого пузыря может наступить его гипотония.
Следует рефлекторно вызвать акт мочеиспускания (включить воду, подать теплое судно, полить теплой водой наружные половые органы, накрыть родильницу, огородить ширмой). В первые сутки надо следить за мочеиспусканием через каждые 2 часа для профилактики кровотечения.
Необходимо помочь родильнице умыться, накормить ее после родов; проследить за ее первым вставанием.
Здоровая родильница не нуждается в специальной диете после родов, кормление ребенка грудью требует лишь умеренного увеличения калорийности пищи и количества выпиваемой жидкости. Родильницам рекомендуются молочные продукты (молоко, кефир, творог, сметана, сливочное масло, простокваша, сыр), а также овощи и фрукты, мясо нежирных сортов, рыба. Следует исключить из питания консервы, пряности, алкоголь, ограничить употребление цитрусовых. Пища должна быть легкоусвояемой, свежеприготовленной, вкусной. Принимать пищу следует 3-4 раза в сутки перед кормлением ребенка. В акушерском стационаре родильница принимает пищу в палате, пользуясь прикроватной тумбочкой. Медперсонал контролирует количество и качество продуктов, передаваемых родильнице родственниками. Передаваемые продукты хранятся в холодильнике, непортящиеся продукты — в целлофановых мешочках в тумбочках. Родильнице категорически запрещается курить. При соблюдении принципа раннего вставания родильница пользуется комнатой личной гигиены, проводит туалет наружных половых органов по мере необходимости, медсестра должна объяснить, как проводить туалет, и следить за этим.
Родильницам, имеющим швы на промежности, туалет наружных половых органов проводится в смотровой комнате.
Во время пребывания в родильном доме родильнице часто меняют белье. Рубашка меняется ежедневно. Стерильная подкладная меняется 3—4 раза в день и по мере надобности.
Смена постельного белья проводится не реже одного раза в 4 дня.
Два раза в сутки родильнице измеряют температуру, ежедневно контролируют пульс и АД. Если температура тела повышается, необходимо сообщить об этом врачу и после осмотра перевести родильницу в обсервационное отделение.
Важным критерием правильного течения послеродового периода является качество и количество лохий.
При появлении обильных кровянистых выделений со сгустками необходимо сообщить об этом врачу, до его прихода измерить АД, провести наружный массаж матки, положить пузырь со льдом на низ живота, подготовить для введения сокращающие средства (окситоцин, метилэргометрин). Медсестра, как и акушерка, первой может отметить у родильницы неприятный запах выделений из половых путей, об этом также следует сообщить врачу.
Первые трое суток у родильницы отсутствует стул, если его нет и далее — это уже сестринская проблема, кишечник опорожняют с помощью очистительной клизмы или назначения слабительного.
С первых суток послеродового периода и до выписки родильниц учат выполнять комплекс упражнений лечебной гимнастики. Необходимо при выполнении гимнастических упражнений следить за самочувствием родильницы. Перед гимнастикой следует проветрить помещение, проводить ее следует в течение 5—15 минут.
Здоровая родильница находится в палате со своим ребенком, медсестра отделения новорожденных помогает ей и учит ухаживать за ребенком.
За время нахождения в родильном отделении родильница прослушает беседы «Гигиена послеродового периода», «Вскармливание новорожденного», «Уход за молочными железами».
Сестринская проблема — кормление новорожденного
Перед каждым кормлением ребенка необходимо:
• помыть руки с мылом;
• обмыть молочную железу водой из-под крана с мылом и осушить полотенцем;
• первые и последние дозы молока необходимо сцедить руками;
• сделать массаж молочной железы подушечками пальцев рук;
• найти участок уплотнения и больше его промассировать;
• затем указательным пальцем надавливать область околососкового кружка, добиваясь эффекта сцеживания.
Медсестра должна проследить за сцеживанием и помочь родильнице.
Выписка из роддома производится на 5-е сутки после родов, но зависит это и от ребенка.

10. Отпуск по беременности с "..." _________ 20.. г. по "..." _________ 20.. г.