Ювенильный ревматоидный артрит

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — хроническое воспалитель­ное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сус­тавов по типу прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита.. В детском возрасте отмечаются два нерезко выра­женных пика заболеваемости: в 3-5 лет и 9-10лет и небольшой подъем в подро­стковом возрасте.

Этиология ЮРА точно не установлена. В последние годы обращается вни­мание на роль вирусной инфекции (грипп, Коксаки, герпес) и особенно на вирус Эпштейна-Барр, который локализуется в В-лимфоцитах и обладает способно­стью нарушать синтез иммуноглобулинов. Определенная роль среди предрас­полагающих факторов отводится дефицитам гуморального звена иммунитета.

Патогенетическая основа болезни — иммунная аутоагрессия.

Воз­никает местная иммунная реакция в синовиальной оболочке сустава с образванием агрегированых IgG, обладающих аутореактивностью. Плазматичес­кие клетки синовиальной оболочки и лимфоциты вырабатывают антитела — ревматоидные факторы классов IgG и IgM. При взаимодействии РФ и Ig об­разуются иммунные комплексы и ряд цепных реакций медиаторов воспале­ния, а затем деструкции в тканях сустава, сосудах и поражение внутренних органов. В поражении внутренних органов большую роль играет иммуноком-плексный васкулит и образующиеся аутоантителМорфология в суставах. В начальном периоде выявляется ворсинчатая гипертрофия, выраженный экссудативный компонент, локализованный в основ­ном в синовиальной оболочке; далее разрастание грануляционной ткани, про­никающей из синовии в суставной хрящ и разрушающий его; образование эро­зий; следующий этап — преобладание фиброзных и деструктивных изменений и анкилозирование Клиника Основной синдром болезни — артрит. В отличие от взрос­лых у детей поражаются крупные суставы (коленные, голеностопные).Для ЮРА типично поражение шейного отдела позвоночника.

Течение ЮРА может быть острым и подострым. При остром течении чаще наблюдается суставно-висцеральная форма ЮРА, при подостром — суставная, встречается чаще (в 65-70%) и может быть по типу олигоартрита, захватываю­щего 2-4 сустава, по типу моноартрита (10%) и полиартрита с множественным поражением суставов.

Суставная форма ЮРА. Провоцирующий фактор у большинства боль­ных — инфекция. На втором месте травма, особенно при олиго-моноартрите. Появляются жалобы на боли в области сустава (чаще всего в коленном), при­пухлость. Далее на протяжении 1-3 мес в процесс включается другой такой же сустав с противоположной стороны. Для РА ха­рактерна симметричность поражения суставов. Движения в суставах стано­вятся ограниченными. Появляется изменение формы сустава за счет отека в периартикулярных тканях и тендовагинитов, характерных для ЮРА. Вслед­ствие ограничения подвижности суставов и активности процесса появляется мышечная атрофия, довольно рано появляется чувство утренней скованности, с середины дня и к вечеру дети чувствуют себя лучше.

При олигоартритической форме в процесс вовлекается до 3-4 суставов, чаще коленных, голеностопных и лучезапястных. Течение суставной формы ЮРА чаще подострое с умеренно выраженными общими симптомами в виде слабости, снижения аппетита и наличием присущего и характерного симптома для ЮРА — утренней скованности.

К середине дня и к вечеру дети чувствуют себя лучше. Углублению сустав­ной патологии сопутствуют общая слабость, астения, ухудшение сна и аппети­та, похудание.

При объективном обследовании отмечается изменение конфигурации и увеличение объема суставов, при поражении коленных суставов ограничено максимальное разгибание суставов, при поражении голеностопных и лучезапя-стных — максимальное сгибание и разгибание.

При ЮРА с олигомоноартритом характерна низкая активность процесса. У большинства больных СОЭ не превышает 20 мм/ч, нормальный уровень лей­коцитов крови; С-реактивный белок слабо выражен. Для диагностики имеет значение не столько выраженность лабораторной активности в начальный пе­риод, сколько длительность ее сохранения.

Суставная форма ЮРА протекает более благоприятно (за исключением поражения глаз).

Ревматоидный увеит может быть односторонним или двусторонним, при нем вовлечены в процесс все оболочки глаза, вследствие чего падает острота зре­ния вплоть до полной его потери. У детей с олигоартритом исследование глаз щелевой лампой необходимо проводить 4 раза в год.

Суставно-висцералъная форма протекает остро. Повышается температура тела до 38-39 °С и выше, держится упорно, носит интермиттирующий характер с ознобами, не снижается при лечении антибиотиками. На фоне лихорадки ха­рактерно появление полиморфной сыпи ярко-розового цвета. Характерно уве­личение всех групп периферических лимфатических узлов. В процесс вовлека­ется несколько суставов — коленные, голеностопные, локтевые, шейные — поли-артрическая форма. Все суставы болезненны, отечны. Кожа, как правило, вокруг суставов не гиперемирована. Отмечается увеличение размеров печени и селе­зенки. Типично поражение внутр. органов: сердца, легких, почек.

Гепатолиенальный синдром. Все показатели активности воспалительного процесса резко выражены.Суставно-висцеральная (системная) форма включает пять признаков:упорная высокая лихорадка; полиморфная аллергическая сыпь; лимфаденопатия;гепатолиенальный синдром; артралгии (артрит).Суставно-висцеральная форма имеет два основных варианта — синдром Стилла (чаще у детей дошкольного возраста) и синдром Висслера-Фанкони, наблюдаемый обычно у школьников.

Синдром Стилла (суставно-висцеральная форма РА). Начинается остро, преимущественно у детей дошкольного возраста. Гектическая температурная кривая. Температура тела держится длительно и упорно, нормализуется с тру­дом, даже с применением глюкокортикостероидов. Характерны аллергическая пятнисто-папулезная сыпь, выраженная интоксикация, астения. Суставной син­дром может появляться с запозданием, но, появившись, носит «атакующий» ха­рактер, развивается быстро с множественным поражением суставов и ярким экссудативным компонентом. Выражена генерализованная лимфаденопатия. Значительно увеличены печень и селезенка. Висцеральные поражения — пери­кардит, плеврит, пневмонит, изменения в почках, преходящий мочевой синд­ром, нефрит. Процесс может принять непрерывно-рецидивирующее течение. Отмечается резкое исхудание ребенка, трофические изменения кожи, волос, ног­тей Возникает выраженная, быстро прогрессирую­щая деформация суставов с деструкцией хряща.

Синдром Висслера-Фанкони — суставно-висцеральная форма ЮРА. Харак­теризуется острым началом, высокой лихорадкой (от 2 нед до 2-3 мес), появлени­ем полиморфной макулезного характера сыпи преимущественно на конечностях и туловище, нестойкой, усиливающейся на фоне лихорадки и исчезающей при нормализации температуры тела. Сыпь может быть аннулярной. В отличие от болезни Стилла дети неплохо переносят лихорадку.

Со стороны суставов наблюдают упорные артралгии и проходящие экссудативные явления в средних и мелких суставах на протяжении 3-5 лет без деформа­ций. При этом отмечается незначительный эпифизарный остеопороз.Выражена лимфоаденопатия и гепатоспленомегалия. Характерны поли­серозиты (плеврит, перикардит), со стороны сердца — миокардит. Высокая ак­тивность воспалительного процесса — гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, резко повышенная СОЭ.

Диагностика ЮРА — лабораторная. При клиническом исследовании кро­ви отмечается снижение эритроцитов и гемоглобина, лейкопения и(или) гипер­лейкоцитоз (при суставно-висцеральных формах), нейтрофилез, разной степе­ни повышение СОЭ. Определяется диспротеинемия: повышение содержания а-и у-глобулинов. В период острой фазы ЮРА увеличивается дифениламиновый показатель активности (более 200 ед) С-реактивный белок, отражающие дина­мику процесса. Умеренное повышение всех классов иммуноглобулинов — IgA, 1gM, IgG. Наличие антинуклеарных антител (AHA) до 1:100 и более в сыворот­ке крови и в синовиальной жидкости. Снижение циркулирующих Т-лимфоци-тов и нарастание нулевых клеток, изменения в системе комплемента.

Исследование синовиальной жидкости имеет большое диагностическое зна­чение. В норме она прозрачна, бесцветна, обладает высокой вязкостью и образу­ет хороший муциновый сгусток. Количество клеток, в большинстве лимфоци­тов, не превышает 400-600 в 1 мм³ При РА количество жидкости увеличено, она мутная, с желтоватым или зеленоватым оттенком, с низкой вязкостью и плохим муциновым сгустком. Количество лейкоцитов увеличено. Характерно наличие клеток-фагоцитов, лейкоцитов, фагоцитировавших «осколки» хряща.

Диагностика ЮРА. При артроскопии сустава наиболее ранние структур­ные изменения определяются в ворсинках, располагающихся в наиболее крово-снабженных зонах — в супрапателлярной части сустава. Характер синовита и активность воспалительного процесса коррелирует с наличием фибрина и его количеством в полости сустава.

При УЗИ суставов выявляют признаки активного процесса — утолщение синовии, жидкость в полости сустава, изменение контура суставного хряща. Симптомы выявляются даже при отсутствии или минимальной активности

В трудных случаях для диагностики суставного синдрома используются компьютерная и магнитно-резонансная томография, позволяющие точно оце­нить развитие паннуса, суставного выпота, потерю хряща и гипотрофию ме­ниска.

Томография суставов — гаммасцинтиграфия с технецием-99 определяет локальные минимальные изменения.

Рентгенологическое исследование суставов. В первые месяцы болезни ос­новным показателем служит эпифизарный остеопороз. Затем появляются эрозии

Выраженность рентгенологических изменений по шкале Штейнброкера.диагностические критерии ЮРА: Клинические признаки:

1. Артрит продолжительностью 3 мес и более.2. Артрит второго сустава, возникший через 3 мес и позже.3. Симметричное поражение мелких суставов.4. Контрактуры суставов.

5. Тендосиновит или бурсит.6. Мышечная атрофия (чаще регионарная).7. Утренняя скованность.8. Ревматоидное поражение глаз.9. Ревматоидные узелки.10. Выпот в полость сустава. Рентгенологические признаки:1. Остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза.2. Сужение суставной щели, костные эрозии, анкилоз суставов.

3. Нарушение роста костей.4. Поражение шейного отдела позвоночника. Лабораторные признаки:1. Положительный РФ.2. Положительные данные биопсии синовиальной оболочки.

В зависимости от количества выявленных положительных признаков оп­ределяют степень вероятности наличия заболевания (при обязательном нали­чии артрита):• 3 признака — вероятный ЮРА;• 4 признака — определенный ЮРА;• 8 признаков — классический ЮРА.

В зависимости от наличия или отсутствия ревматоидного фактора в крови выделяют серопозитивную и серонегативную форму РА. Учитывая степень на­рушения функции суставов: отсутствие недостаточности опорно-двигательно­го аппарата — 0; наличие функциональной недостаточности I, 2, III степени. Первая степень — умеренное ограничение функции, но полное сохранение само­обслуживания. Вторая степень — выраженное ограничение функции, но с уме­ренным ограничением самообслуживания. Третья степень — утрата возможно­сти самообслуживания.

Согласно данным подкомитета Американской ревматологической ассоци­ации ремиссия РА устанавливается, если как минимум в течение 2 мес сохраня­ются 5 или 6 нижеследующих условий:1) продолжительность утренней скованности не более 15 мин;2) отсутствие утомляемости;3) отсутствие боли в суставах (по анамнезу);4) отсутствие болезненности суставов при пальпации или боли в них при движении;5) отсутствие припухлости суставов или сухожилий;6) СОЭ не выше 30 мм/ч для женщин и 20 мм/ч — для мужчин. ЮРА — особенности у детей:1)частый дебют в раннем детском и подростковом возрасте;

2) склонность к хронизации течения и неуклонному прогрессированию, осо­бенно при поздней диагностике и неадекватном лечении;3) течение значительно более агрессивное, чем у взрослых4) развитие тяжелой инвалидности в течение первых 10 лет болезни, а часто и раньше, у 50% детей;5) отставание физического и полового развития ребенка, резкое отличие по внешнему виду от сверстников;6) высокая частота тяжелых психоэмоциональных травм;

7) диагноз ревматического заболевания в детском возрасте нередко подразу­мевает пожизненную инвалидность;8) рано поставленный диагноз, адекватная терапия могут дать результаты значительно лучшие, чем у взрослых, предотвратить развитие инвалид­ности или ее минимизировать.

Лечение ЮРА. Диета — гипоаллергенная, низко­калорийная, с высоким содержанием полиненасыщенных и малым количеством насыщенных жирных кислот, витаминизированная.

• ацетилсалициловая кислота 60-80 мг/кг/сут (не более 3 г/сут) в 3-4 приема с учетом переносимости;• индометацин — 2-3 мг/кг/сут. Детям раннего возраста назначают 25 мг в сутки (по 1/2 таблетки 2 раза в день). Детям старшего возраста до 100 мг/сут (2 таблетки по 50 мг в 2 приема);• ибупрофен — 40 мг/кг/сут в 3 приема;

• диклофенак-2-3 мг/кг/сут, но не более 100 мг/сут в 2 приема;

• напроксен 10 мг/кг;

• ортофен — 0,5 мг/кг (до 3 мг), применяют во время еды или после нее.

Способен накапливаться в очагах воспаления.

При полиартикулярном варианте ЮРА назначают НПВП нового класса нестероидных соединений — ингибиторы циклооксигеназы.

Они обладают хорошей противовоспалительной активностью, менее ток­сичны в отношении ЖКТ. Одновременно назначается метотрексат как базис­ная терапия.

При серопозитивном РФ применяются препараты золота В последние годы применяется системная энзимотерапия.

При любом варианте назначается вобензим и флагензим (при массе тела до 50 кг доза 1 табл. 3 раза в день; выше 50 кг 2 табл. 3 раза в день, курс — 6 мес.