Гемофилии

Насл,обусловл.деф.или моллек.аномал.одного из прокоагулянтов,учавств.в активации сверт.крови.
Клас. ГемА -дефVIII (антигемоф.глобА), гемВ – дефIX фактора(б-нь Кристмаса), гемС – дефXI фактора (плаз.предшеств.тромбопласт.-РТА, б-нь Розенталя). АиВпо рецес.сцепл.с X-хром.типу, только муж,.ГемС насл.аутосомно,болеют и м.и ж.По степ.деф. выдел.:1тяж. форму –прокоагулянт.ниже 2%, 2ср.тяж. – 2-5%,3легк – выше5%.Клин. Кровоизл.в крупн. суст.конечнос. Наиб.часто пор.колен.суставы,реже – локтев, голеностопн,плеч,тазобедрен.;гемартроза(артралгическ.боль,сустав увелич,контуры его сглажены,) связь с незначит.травмой, неадекв. величине кр/излияния.Выдел.ревматоид.синдр.иммун.генеза, который хар-ся болью, скован,деформ.мелких суставов, кистей и стоп.При ингибиции кожи кровью – синяки.При сдавления гематомой нерв.стволов конечн,сухож,мышц-контрактуры, параличи, атрофия мышц.При субсерозной гемат. кишок – картина “остр.живота”. В период рассасыв.обширн.гематом – субфебрилитет, субиктеричность склер и кожи, незначит.повыш.непрям.билируб. Диаг:Увел.вр.свертыв.крови,времени рекальцификации плазмы, гепарин.времени, сниж.потребл.протромб.в процессе свертыв.крови. Определ.парциальное тромбопластиновое время с кефалином, АКТ и тест тромбопластина по Биггс-Дугласу.Дифференц.форм провод.с помощью замены плазмы больного в указанных пробах тест-плазмой больного с заведомо тяж.формой гемА,В,С. Крит.диагн –содерж.отдельных прокоагулянтов.
Леч: ГемА – антигемоф.глобулинА (VIII фактор), свежезамор.плазма (30-50 мл/кг/сут, гемостатич. доза – 10-15 мл/кг) и криопреципитат (белк.препарат изогенной плазмы, содержащий в одной дозе не менее 200 Ед активности фактора VIII в замороженном виде и не менее 100 – в лиофилизированной форме, содержит также фибриноген, фактор Виллебранда и др). За единицу активности антигемофильного глоюулина считают то кол-во VIII фактора, которое содержится в 1 мл свежей стандартизованной донорской плазмы. При небольших кровотечениях – факторVIII не менее 10% (криопреципитат – 15-20Ед/кг/сут), при мышечных гематомах, желудочно-кишечных, почечных кровотечениях – VIII фактор не ниже 30% (криопреципитат 35-40Ед/кг), при хирургических вмешательствах – VIII фактор не менее 50% (криопреципитат 60-100Ед/кг). Повторные трансфузии проводят с интервалом 8-12 часов. При острой геморрагической анемии – эрмасса, для достижения гемостаза при жел-киш кр/течениях – криопреципитат в дозе 60-100 Ед/кг (VIII фактор) с интервалами 6-8 часов. Наряду с заместительной терапией – гемостатические препараты неспецифического действия (гемофобин, аминокапроновая к-та – противопоказана при почечных кровотечениях).
Гемофилия В – фактор Кристмана (IX фактор), очищенные концентраты его, препараты рекомбинантного фактора IX, концентраты факторов протромбинового комплекса, замороженная плазма в дозе 15-20 мл/кг повышает уровень IX фактора на 10-15%.
Гемофилия С – трансфузионная терапия только при травмах и жирургических вмешательствах. Нативная или свежезамороженная плазма в дозе 4-6 мл/кг – повышение уровня прокоагулянта на 10%, поддерживающие трансфузии проводят 1 раз в 48-72 часа.
Гемофилия – геморрагич диатез, обусл наруш в свертыв с-ме крови.

Э: Г А – дефицит активности 8 ф-ра сверт крови, Г В – 9 ф-ра, Г С – 11 ф-ра.

Г А и В – сцепленное с х-хромос, проявл у мужчин, наследующих аномальную х-х-му от матерей (кондукторов), у которых с-мы заболев отстств.

К: 1.Геморрагич с-м – гемартрозы, гематомы, кровоизл в подслиз пространства, кровотечения (почечные, ЖК, внутричерепные, носовые, десневые); 2.Анемии; 3.Деформация и тугоподвижность суставов; 4Пигментация на местах больших гематом; 5.Мышечная дистрофия.

Варианты: у детей раннего возраста кровоизл в мягкие ткани, носовые, почечные кровотечения в крупные суставы → прогресс артропатий, кровоизл во внутр ор-ны.

Осл: анкилозы и контрактуры суставов и ранняя инвалидизация, ОПН, полная или частичная обструкция мочевыводящих путей, кровоизлияния в ЦНС, спинной мозг.

Прогноз: благоприятный, серьезный – при кровоизл в ГМ и СМ.

Л: 1.Г А (чистый 8 фактор, криопреципитат 10-100 ед/кг), Г В (ППСБ(протромбин + конвертин+ ф-р Стюарта 10+9 ф-р); 2.Местный гемостаз – тромбин, эпсилинаминокапровая кислота, адреналин – тампонирование лунки зуба, внутрь-при желуд кровотечении; 3.Гормоны – ГКС; 4.Лечение гемартрозов; 5.Гемотрансфузии.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП, б-нь Верльгофа) объединяет аутоим. формы забол., причину аутоагрессии при которых выявить не удается.
Этиология и патогенез. Срыв иммунолог.толлеран. к собств. антигену. В аннам. вирус, реже бактер. инф, перенесенную за 4-6недель до манифестации геморраг. синдрома. Болеют чаще женщины. Чаще заболевание начинается исподволь и носит хр рецидивирующий или затяжной характер. Клиника. Кровотечения из слизистых оболочек и петехии, хар-ны профузные кр/течения из носа, десен, обильные и длительные менструации. Осложнения – кровоизлияния в мозг, яичники; кровотечения после тонзилэктомии, экстракции зубов. Особенности кожных геморрагий – возникновение без видимых причин, мелкоточечный характер, образование небольших синяков. Цвет меняется от пурпурно-красного (свежие экхимозы) до голубого, зеленоватого и, наконец, желтого. Локализация на передней поверхности туловища, верхних и нижних конечностях и особенно в местах, подверженных трению и сдавлению. Более крупные кр/излияния образуются в местах инъекций. Период выраженной кр/точивости сменяется периодом относительного клинического благополучия, острые формы – внезапное начало, бурное развитие геморрагического синдрома, тяжелое течение и полное выздоровление в течение 6 месяцев.
Диагностика. Резкое снижение Тр (ниже 100*10/л), кровоточивость развивается при 50 и ниже. В мазке крови – тромбоциты больших размеров, пойкилоцитоз пластинок (выход в кровь молодых форм). Резкое уменьшение продолжительности жизни Тр, увеличение времени кровотечения (по Дьюку до 15мин ибольше, норма 3-5мин). Полож. с-м жгута, время сверт.в норме, гепариновое время плазмы увеличено. Тромбоэластограмма – замедл. времени р-ции и времени образования сгустка, значительно уменьшена максимальная амплитуда. В периферической крови – м.б. острая постгеморрагич анемия с нейтрофильным лейкоцитозом, при частых повторных кр/течениях – хр постгеморрагическая железодефицитная анемия. В костном мозге – гиперплазия мегакариоцитарного аппарата или норма. Иногда обнаруживают антитромбоцитарные антитела (иммуноферментные и –флюоресцентные методы).
Лечение. В период выраженных геморрагических проявлений – стероидные гормоны (преднизолон 1мг/кг до 2-3мг/кг + препараты К, альмагель или викалин при пероральном применении). При недостаточной эффективности гормонов назначают иммуномодуляторы (декарис 2,5мг/кг 2р/нед, 2мес, т-активин, тималин, делагил). При неэффективности консервативной терапии через 4-6 мес – спленэктомия. Иногда в период рецидива уменьшается геморрагический синдром, но Тр не увеличиваются, тогда стероидные гормоны + иммуносупрессанты (винкристин 1-2мг/м2 1р/нед 2мес, имуран, меркаптопурин, циклофосфан). Плазмоферез (удаление антител), с гемостатической целью – аминокапроновая к-та, ингибиторы протеаз, дицинон.
Изоимунная - проявляется в первые часы жизни в виде мелкопятнистых геморагий и петехий. При тяжелом течении - геморагии на слизитых, мелена, носовые кровотечения, легочные и пупочные кровотечения, реже – внутричер. кровоизл., небольшая спленомегалия. В крови - тромбоцитопения, положительная реакция агглютинации кровяных пластинок ребенкав сыворотке матери.
Трансиммунная пурпура - наблюдается у новорожденных от матерей, больных ИТП. Гемморагический синдром развивается в первые дни жизни. У матери можно обнаружить антитромбоцитарные АТ. Выздоровление ч/з 1,5-3 мес.
Аутоиммунные ТП. При аутоагрессивных забол.(системной красной волчанке, ревматоидном полиартрите, ревматизме), также при органоспецифических аутоиммунных заболеваниях (тиреоидит Хашимото, гломерулонефрит и др).
Тромбоцитопатии - нарушение гемостаза, обусловленное качественной неполноценностью. Тромбоцитов при нормальном или субнормальном их количестве.
Классификация: первичная (Гландсмана - отсутствие гликопротеинов 2В и 3А) и вторичные (Синдром Вилле-Бранда; Хижманского-Пудлака; синдром Элерса-Данлоса; афибриногенемия - редко встречающиеся формы).
Клиника первичных - кровотечение из слизистых, кожные кровоизлияния (экхимозы и петехии), в крови кол-во тромбоцитов нормальное. Диагностка - при исследовании свойств тромбоцитов. Консервативное лечение - как при ИТП + препараты лития, магния, АТФ,

ТП – геморрагический диатез, обусловл.колич. и кач.неполн. тромбоцитарн. звена гемостаза. Диагностика: 1. Опорные признаки: геморрагичсекий синдром (петехиально-пятнистый тип кровоточивости – экхимозы с их полиморфностью и полихромностью, носовые, десневые кровотечения, маточные, из ЖКТ); 2.Факультативные: спленомегалия, анемический синдром, положительная проба на резистентность капиляров (манжеточная проба, проба жкута, щипка). Лабораторные признаки: 1.ОАК: ↓ тромбоцитов (↓ 150 тыс), анемия, увеличение длительности кровотечения; 2.Миелограмма: ↑ или↓ мегакариоцитов, ↓ тромбоцитов, гиперрегенерация эритроцитарного ростка; 3.Коагулограмма: ↓ ретракции кровяного сгустка; 4.Иммунологическое исследование: наличие АТ к мегакариоцитам; 5.УЗИ ОБП – кровотечения. Лечение: 1.Режим – постельный с сухой формой ТП (когда тромбоцитов не ↑ 50 тыс), строгий постельный – с влажной (Тр ↓50 тыс); 2.Диета – устранение облигатных аллергенов; 3. Эпсилон-аминокапроновая кислота 0.05 – 0.1 г/кг 4 р/сут (адроксон, дицинон); 4.Фитотерапия (зверобой, тысячелистник, крапива); 5.Специфическая терапия при влажной форме и Тр ↓ 20 тыс → Ig 0.4-0.5 г/кг либо глюкокортикостероиды (преднизолон 60 мг/день), до 2-х лет 40 мг/день, постепенно уменьшая дозу. Курс 1 мес. Нельзя НПВП, АБ пенициллинового ряда, курантил, папаверин, т.к. угнетается тромбоцитарная функция. Реабилитация: 1.Диета №5; 2.Противорецидивное лечение 2 раза в год (вит А,С,Р, адраксон, дицинон 0,25-0,5 г 3 р/день, курс 10дней); 3. Фитотерапия 2-месячными курсами; 4 Санация очагов хронической инфекции; 5. Борьба с дисбактериозом, дегельминтизация; 6.Санаторное лечение в местных санаториях. Профилактика: См реабилитацию. Девочкам с меноррагиями – эпсилон – аминокапроновая кислота 0.2 г/кг с 1 по 5 день menses; отвод от профпививок; нельзя – занятия физкультурой в общей группе, гиперинсоляция, ФТЛ, УФО, УВЧ.ДД: с лейкозом, лимфомой, апластической анемией, диффузными заболеваниями соединительной ткани.
Геморрагический васкулит.
ГВ – инф-аллергич заб-е, в основе которого лежит ассептическое воспаление и дезорганизация стенок микрососудов с множественными микротромбами.
Этиология: аллергическая настороженность ор-ма, перенесенное острое стрепток или вир заб-е, очаги хрон инф, наследств ф-р в большинстве случаев отсутствует.
Патогенез: ГВ – иммунокомплексное заб-е при котором происходит повреждение сосудов циркулирующими иммунными комплексами (ИК) → множественное тромбообразование в сосудах кожи и суставов, 80% ИК Ig A, 20% - Ig g – протекает тяжелее из-за пораж почек.
Клиника: Кожный синдром: чаще всего встречается патулезная сыпь, симметричная, располагается на ладонях, голени, разгибательной поверхности верхних конечностей, бедра, на мошонке. Почти никогда нет сыпи на животе, голове, шее. При нажатии не исчезает. Цвет от розового до насыщенно-красного. М б сливная с некрозами и изъязвлениями. Длительная остаточная пигментация, слабый зуд (постоянный зуд не хар-рен). Хар-рен ортостатизм.
Суставной синдром: летучесть поражения суставов, крупные суставы, симметричность, ограничение движений, кратковременный (3-5дней
), быстро купируется при правильном лечении. Абдоминальный: интенсивные схваткообразные боли, рвота кофейной гущей, поносы с кровью. Боли вследствие кровоизлияний в брыжейку, тромбоз сосудов брыжейки, некроз эл-товсыпи.
Почечный: спустя 2-3нед, без экстраренальных проявлений, микро(макро)-гематурия, протеинурия, цилиндрурия. Иногда нефрит → ХПН.
Осложнения: гломерулонефрит с развитием ХПН, кровоизлияния в брыжейку, мезотромбоз, инвагинация, перитонит, некроз участка кишки и её перфорация.
Прогноз как правило благоприятный.
Острый лейкоз
Клиника: общая слабость, утомл., неопред. боль в костях, непост. субфебрилитет, увеличение периферических л/у, селезенки. Сопровождается – ОРЗ, ангина, стоматит, кровоточ. (развернутая клиническая картина), выраженная интоксикация, высокая температура, язвенно-некротические поражения миндалин и слизистой рта, распространяющиеся на глотку, пищевод, кишки. Наруш. ф-ии почек, желудка, кишок, половых и др органов, миокардиодистрофия, иммунодефицит, сепсис, пневмония.
Диагн: – острый период - снижение эритроцитов, тромбоцитов, лейкоциты - повышены, снижены или в норме. Лейкограмма: бластные клетки, лейкемический провал. Костный мозг - бластная метаплазия, редукция эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков. Лечение. Антиметаболиты – антагонисты предшественников нуклеиновых к-т (меркаптопурин, тиогуанин, метотрексат, цитозар), антимитотические средства - блокируют митоз в стадии метафазы путем денатурации тубулина (винкристин, винбластин), алкилирующие соединения – нарушают синтез нуклеиновых к-т (циклофосфан, имфопуран), противоопухолевые антибиотики-антрациклины – подавляют синтез ДНК и РНК (рубомицин, фарморубицин, карминомицин, адриамицин), ферментные препараты – L-аспарагиназа, эпиподофиллотоксины – действуют на G2-фазу (вепезид, тенипозид), антракиноиды – митоксантрон, амсактрин, производные нитрозомочевины (кармустин, ломустин, семустин).

Хронический миелолейкоз. Опухоль, возник. из клетки-предш. миелопоэза, общей для гранулоцит., эритр. и мегакариоцитар. ростков. Несмотря на пораж. всех 3 ростков, основным пролифер. ростком с безграничным ростом является гранулоцитарный. Выделяют: развернутую (доброкачественную, моноклональную) и терминальную (злокачественную, поликлональную) стадии. Клиника: встречается в зрелом возрасте, в начальной стадии клиника отсутствует, в периферической крови – умер нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево до единичных метамиелоцитов, миелоцитов. В развернутую стадию – слабость, боль в кстях, потливость, увеличены печень и селезенка, осложнение инфекционными процессами. Диагностика см табл. Лечение: при умеренном лейкоцитозе (20-30*10) – миелосан 2-4мг/сут, лекоцитоз 100 – миелосан 6-8мг/сут. При первичной резистентности к миелосану – миелобромол по 125-250 мг. Гидроксимочевина, гидреа по 20-30мг.кг до 50, поддерж. терапия 0,5-2г. при умеренном лейкоцитозе и выраженной спленомегалии – допан по 6-8-10мг/сут или гексафофамид по 20-30мг/сут, продимин 200-300мг/сут. Интерферон (альфа – ингибирует рост колоний гранулоцитов и моноцитов, гама – действует на стволовую клетку). Транспл-я костного мозга.