При проведенні операції кесарського розтину перевага надається методу здійснення хірургічного втручання шляхом розтину в нижньому сегменті матки поперечним розрізом (В)

Методи кесарського розтину розподіляють на 2 групи: абдомінальний внутрішньоочеревенні методи, позаочеревенні методи та піхвинний.

До першої групи відносять: абдомінальний кесарський розтин в нижньому сегменті матки, класичний (корпоральний) кесарський розтин, кесарський розтин з наступною ампутацією матки (операція Порро-Рейна), кесарський розтин в нижньому сегменті з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини.

Акушерські щипці

Операція накладання акушерських щипців має на меті штучне виведення плоду за голівку, при терміновій необхідності закінчити другий період пологів. Вони були винайдені на початку XVII ст. Чемберленом, але він не опублікував своєї праці і честь відкриття щипців справедливо належить І. Пальфіну.

Будова щипців

Сотні запропонованих моделей щипців можна поділити за належністю до певного типу на чотири категорії.

1. Французські щипці (Левре), відповідно до напрямку французського акушерства, яке дивилося на щипці як на інструмент, що не тільки витягає, а й стискає і зменшує розміри голівки, збудовані згідно з цією вимогою. Французські щипці великі, грубі, замок їх нерухомий, закріплюється гвинтом.

2. Англійські щипці (Сімпсон) на відміну від французських легкі і мають зовсім вільний замок.

3. Німецькі щипці (Негеле) являють перехідну форму між французськими й англійськими. Їх замок напіврухомий, вони середнього розміру, грубші від англійських, але легші за французські.

4. Російські щипці (Лазаревич, Гумілевський) позбавлені тазової кривизни і, крім того, мають рухомий замок і бранші, які перетинаються.

Треба зазначити, що більшість акушерів користується англійськими щипцями, причому найпоширенішою моделлю щипців у нас можна вважати модель щипців Сімпсона в модифікації Феноменова.

Щипці Сімпсона, як і французські щипці, складаються з двох гілок, які перетинаються в середній частині. Одна з гілок називається правою, друга – лівою. Кожна гілка складається з 3 частин: верхньої, яка вводиться в матку і захоплює голівку, це - ложка щипців, яка являє пластину, що повторює форму згину голівки і має велике віконце,облямоване ребрами; середньої частини – замкової, яка перитинається, і нижньої частини – рукоятки.

Ложки щипців мають дві кривизни: головну, яка будучи прикладена до голівки плода, повторює кривизну її форми і відповідає її розміру, і тазову, яка відповідає формі коліна пологового каналу.

Середня частина – замок – відрізняється у різних типів щипців своєю рухомістю і способом фіксації.

В англійських щипцях ліва гілка має в місці замка тільки виїмку, в яку входить цілком вільно середня частина правої гілки, що немає ніяких особливих пристосувань. У французських щипцях ліва гілка має в ділянці замка шпеник з гвинтовим нарізом, а права гілка містить на відповідному місці отвір, який насаджується при замиканні щипців на шпеник лівої гілки і ще фіксується спеціальним гвинтом.

Отже, ложки англійських щипців, навіть накладені вже на голівку, мають певну рухомість у замку, тоді як французські, фіксовані гвинтом, стають у замку зовсім нерухомими.

Німецькі щипці буквально є проміжною формою, бо вони хоч і мають у замку виїмку в правій гілці і шпеник в лівій, але виїмка тільки насувається на шпеник, і рухомість ложок обмежується в одному напрямку.

Рукоятки обох гілок щипців усіх моделей зроблені так, що в складеному вигляді вони являють одну спільну ручку, зручну для захоплювання навіть однією рукою.

У англійських і німецьких щипців на ручці замка розміщуються виступи для опори рук. Але ложки їх сходяться біля замка під гострим кутом, тоді як в англійських щипцях гілки ложок сходяться не під кутом, а утворюють згин, який дає при захопленні рукояток змогу помістити в цьому згині складені гачкоподібно один і навіть два пальці.

Умови для накладання щипців

1. Вічко повинно бути повністю відкрите.

2. Плідний міхур розірваний, оболонки плода відтягнуті за голівку. Якщо цього немає, треба розірвати міхур і випустити води.

3. Таз повинен мати нормальні розміри, якщо ж він вузький, голівка повинна вже пройти через вузьке місце.

4. Голівка повинна бути за розмірами не надмірно велика, але і не надмірно мала, а така, щоб щипці могли її належно обхопити.

5. Нарешті, голівка по змозі повинна бути готовою до накладання щипців, тобто повинна своїм великим розміром стояти вже в порожнині таза.

Показаннями для накладання щипців є всі ті ускладнення, які вимагають негайного закінчення пологів.

Показання з боку матері

1. Еклампсія.

2. Кровотеча під час пологів.

3. Розлади дихання або серцевої діяльності при захворюваннях легенів і серцево-судинної системи.

4. Захворювання нирок.

5. Підвищення температури під час пологів.

6. Вторинна слабкість пологової діяльності.

Показання з боку плода – асфіксія плода.

Загальні правила і техніка накладання щипців

Операція екстракції щипцями проводиться в такому порядку:

Наркоз при накладанні щипців необхідний, і лише в рідких випадках щипці можна накласти без наркозу. Наркоз потрібний не лише для того, щоб усунути болючість, а й для розслаблення тканин, що дуже бажано при накладанні щипців.

Щипці повинні в складеному вигляді лежати поряд з оператором разом з іншими інструментами, підготовленими для зашивання розірваних м’яких частин.

Першою треба накладати ліву гілку, що лежить при складених щипцях знизу. Її захоплюють за рукоятку лівою рукою і вводять у ліву сторону таза матері.

Щоб ввести цю гілку, треба захопити її ручку лівою рукою, як перо. При цьому права рука виконує дуже відповідальний обов’язок: вона плазом вводиться двома або навіть трьома й чотирьма пальцями до вагіни так, щоб кінчики пальців, заведені за вічко матки, щільно лягли на голівку, причому великий палець максимально відводиться. Ложка, яку вводять, вкладається на долоню введеної правої руки і, просуваючись нею, опускається у вагіну по поверхні пальців так, щоб верхівка щипців наблизилась до голівки і розмістилась на ній між передлеглою голівкою і кінчиками пальців, які лежать на голівці.

Далі ложку треба вводити так, щоб вона лягала на голівку, точно збігаючись своєю кривизною з кривизною голівки. Для цього треба, щоб ліва рука, яка втримує ручку щипців приблизно паралельно з правою пахвиною матері, поступово опускала ручку щипців вниз і вправо, описуючи нею велику дугу, і щоб ручка щипців з вертикального положення перейшла в горизонтальне. Вводити щипці треба без всякого насильства. Треба, щоб ложка завжди просувалась по введеній правій руці, причому доцільно, щоб її нижнє ребро спочатку спиралось на пучку підведеного великого пальця, яким ми можемо користуватися як нерухомою шиною, якою просувається ребро ложки. Коли ліва гілка щипців введена, її слід передати для втримування помічникові і приступити до введення другої гілки – правої. Вводять цю гілку так само, як і першу.

Коли ручки обох гілок щипців зблизяться, настає другий момент операції – замикання щипців. При правильному розміщенні щипців цей момент операції виконується без усяких труднощів, після чого лишається приступити до витягання.

Екстракція щипцями починається лише після першої, так званої, пробної тракції. Однією рукою (лівою) міцно захоплюють ручки щипців і тягнуть їх до себе. В цей час права рука обстежує голівку, накладені щипці і край вічка. Це обстеження потрібно для того, щоб можна було пересвідчитись ось в чому: чи не захоплена шийка матки в щипці; чи правильно щипці охоплюють голівку і яке відношення їх поперечника до напрямку стріловидного шва голівки; чи досить міцно обхоплена голівка і чи не загрожує нам зісковзування щипців; чи опускається голівка при тракції.

Тракції роблять обома руками, що міцно захоплюють щипці. Можна накласти руки одну на одну або одну поряд з одною.

Тракції робляться в сидячому положенні з зігнутими в ліктях руками. Треба, починаючи тракцію, поступово посилювати її і, досягати певного напруження, потім повільно розслабляти.

Чим вище стоїть голівка, тим нижчий повинен бути напрям витягання, тобто тим нижче опускаються ручки щипців.

Коли голівка обійде лобок, тракції спрямовуються майже горизонтально. Коли голівка починає прорізуватися, тракції напрямляються все вище й вище, отже ручки щипців піднімаються вгору і з горизонтального положення переходять у вертикальне.

Після кожної тракції робиться невеличка пауза, після якої тракції відновлюються.

Коли голівка починає прорізуватися через статеву щілину, напрям тракцій поступово зміщується все ближче і ближче до вертикального положення.

Щоб зберегти цілість промежени, коли біпарієтальний розмір голівки почне прорізуватися з статевої щілини, слід, захопивши ручки щипців ближче до замка лівою рукою і ставши з правого боку матері, продовжувати тракцію цією рукою, а правою підтримувати промежину. Якщо промежині загрожує розрив, можна ножицями зробити перінео- або епізіотомію.

Коли голівка проріжеться, щипці знімають без всяких труднощів і здебільшого самостійно.

Плечики витягаються після екстракції голівки тим самим способом, як і після нормальних пологів.

Техніка накладання щипців

При вивченні техніки операції треба керуватися потрійним правилом М.С. Малиновського:

1. Три ліворуч – три праворуч. Першою вводиться ліва ложка, лівою рукою в ліву половину таза. Другою вводиться права ложка, правою рукою в праву половину таза.

2. Три осі.: при накладанні щипців повинні збігтися три осі – повздовжня вісь таза, голівки, щипців. Для цього введення щипців має бути спрямованим верхівками вгору, ложки повинні лягати біпарієтально, ведуча точка повинна перебувати в одній площині з замковою частиною щипців.

3. Три позиції – три тракції. I позиція – голівка плода при вході до малого таза малим або великим сегментом. Тракції спрямовані на носки сидячого акушера. Щипці, накладені при такому положенні голівки, називаються високими і зараз не застосовуються. II позиція – голівка в порожнині малого тазу. Тракції, спрямовані на коліна сидячого акушера. Щипці, накладені при такому положенні голівки, називаються порожнинними. III позиція – голівка у виході з малого таза. Тракції спрямовані на себе, а після утворення точки фіксації – вгору. Щипці, накладені при такому розміщенні голівки, називаються вихідними.

Накладання вихідних щипців

Голівка стоїть на тазовому дні. Стрілоподібний шов у прямому розмірі виходу тазу.

Щипці накладають на поперечний біпарієтальний розмір голівки і в поперечному розмірі таза.

Щипці лежать правильно щодо голівки плода і правильно щодо таза матері.

Екстракція по горизонталі доти, поки потилиця не з’явиться під симфізом, а потім вгору, поступово наближаючись до вертикального напрямку.

Накладання порожнинних щипців

Голівка в порожнині таза. Стрілоподібний шов в одному з косих розмірів. Потилиця наперед. Щипці накладають на поперечний розмір голівки плода, але в одному з косих розмірів таза: при першій позиції переднього виду – в лівому косому, при другій – в правому косому.

При першій позиції: ліва ложка (фіксуюча), введена ззаду і зліва, там і залишається. Ввести праву ложку спереду неможливо, отже її вводять ззаду і праворуч, а потім уже введену ложку (блукаюча) пересувають наперед.

При другій позиції: стрілоподібний шов у лівому косому розмірі. Щипці накладають у правому косому. Ліва ложка (блукаюча) повинна лежати спереду і вліво. Права ложка, введена ззаду, там і залишається (фіксуюча).

Екстракція повинна бути спрямована на те, щоб не лише витягти голівку, а й повернути її потилицею під симфіз.

Труднощі та ускладнення під час операції накладання акушерських щипців

1. Труднощі під час накладання та замикання ложок:

а) різка конфігурація голівки;

б) поряд з голівкою є випавша ручка або пуповина;

в) незамикання щипців, коли вони лежать не в одній площині.

2. Труднощі під час виведення голівки:

а) вертикальне (прямо вперед) і горизонтальне (назад) зісковзування щипців;

б) ригідність тканин жінки;

в) звуження виходу тазу.

3. Пошкодження родових шляхів матері:

а) травмування промежини і входу в піхву;

б) поранення піхви;

в) поранення шийки матки;

г) розрив лона.

4. Пошкодження nervi peronei внаслідок натискання з наступним розвитком паралічу нижньої кінцівки.

5. Пошкодження плода:

а) пошкодження м’яких частин;

б) пошкодження кісток;

в) здавлення мозку;

г) крововиливи.

Застосування вауум-екстрактора

До сучасних методів оперативного акушерства належить операція витягання плода за допомогою вакуум-екстрактора. Він складається з вакуум-апарата і чашечок, що їх накладають на голівку плода.

Принцип роботи апарата грунтується на створенні вакуумметричного тиску між внутрішньою поверхнею чашечки і голівкою плода. При цьому виникає сила зчеплення, яка створює можливість робити тракції, потрібні для витягання плода.

Вакуум-екстрактор застосовують, якщо треба швидко закінчити пологи, коли кесарський розтин небажаний або протипоказаний, а для накладання щипців немає умов.

Основні показання: тривала слабкість пологових сил, початок гіпоксії плода, випадіння пуповини (після її вправлення).

Умови: повне відкриття зіву, відсутність плідного міхура, цілковита відповідність між розмірами таза і голівки, потиличне передлежання. Вакуум-екстрактор протипоказаний при розгинальних передлежаннях, передчасних пологах, невідповідності між розмірами голівки і таза, захворюваннях, при яких треба усунути потуги.

Чашечку вакуум-екстрактора накладають на ділянку малого тім’ячка; негативний тиск після накладання чашечки доводять до 0,4…0,5 кг/см³, при тракціях – до 0,7…0,8 кг/см³. Тракції роблять під час потуг.

Плодоруйнівні операції - це такі операції, за допомогою яких, виконується зменшення частин плоду до розмірів, які дозволяють проходження його через пологові шляхи.

Плодоруйнівні операції діляться на 3 групи:

1. Операції, які зменшують об’єм плоду (краніотомія, евісцерація).

2. Операції розчленування плоду на частини та діставання його по частинах.

3. Операції, які зменшують об’єм тіла за рахунок максимального збільшення рухомості між окремими частинами тіла плоду (клейдотомія, пункція черепа при гідроцефалії, пререломи кісток кінцівок).

Краніотомія – зменшення об’єму голівки та її діставання в запавшому стані.

Декапітація – обезголовлення плоду під час запущеного поперечного положення.

Спонділотомія – розрізання хребців.

Евісцерація та евентерація – виділення внутрішніх органів грудної та черевної порожнини.

Краніотомія – виконується на мертвому, винятково на живому плоді.

Покази:

1. Наявність мертвого чи нежиттєздатного плоду-урода при клінічно чи анатомічно вузькому тазі, слабкій пологовій діяльності, рубцево звуженій піхві, пухлинах піхви, матки.

2. Загроза для життя матері та відсутність умов для кесарського розтину, вакуум-екстракції плоду, накладання лещат.

3. Стан матері, який потребує негайного плодоруйнування (серцево-судинні захворювання, еклампсія, деякі випадки передчасного відшарування плаценти).

Покази для краніотомії, коли плід живий виникають дуже рідко, лише в тих випадках, коли показано негайне пологорозрішення, а виконати кесарський розтин немає умов.

Умови для виконання краніотомії:

1. Розкриття цервікального каналу не меньше 6 см.

2. Відсутність плідного міхура.

3. Мертвий плід.

Краніоклазія виконується тільки при повному розкритті.

Необхідні інструменти: піхвові дзеркала, кульові щипці, кюретки, перфоратор, краніокласт, крючок Брауна, ножиці Зібольда чи Феноменова.

Операція проводиться під ефірним наркозом.

Перед операцією необхідно опорожнити сечовий міхур і продезінфікувати зовнішні статеві органи та піхву.

Техніка операції: краніотомія - з 3 етапів:

1. Перфорація голівки.

2. Ексцеребрація.

3. Краніоклазія.

Перфорація голівки проводиться в такому ж самому положенні, як і для піхвинних операцій і складається з слідуючих моментів:

1. Введення дзеркал в піхву і оголення шийки матки.

2. Захват шкіри голівки плоду і фіксація.

3. Вчасна перфорація.

Операція перфорації голівки

Шкіру голівки плоду, між щипцями, розсікають в поперечному напрямку і трохи відшаровують від кісток черепу. Під контролем зору перфоратор вводять в ділянку шва або джерельця в складеному положенні і виводять в розкритому, це розширює перфоративний отвір. При передлежаннях обличчя перфорація проводиться через рот або очі, при лобному – трансорбітально, при послідуючій (при тазовому передлежанні) голівці – через потиличний отвір. Операція ексцеребрації направлена на видалення мозкової речовини через перфораційний отвір.Спочатку кюреткою мозок руйнують, а потім видаляють за допомогою великої кюретки.

Операція краніоклазії

Краніоклазією називається операція видалення перфорованої і зменшеної в об’ємі голівки за допомогою краніокласта. Якщо такої необхідності немає, обмежуються ексцеребрацією, після чого плід швидко народжується сам. Операція складається з 3 моментів: 1) введення і розміщення ложок краніокласту. Першою вводять внутрішню ложку, другою – зовнішню ложку, за тими ж правилами. Другу ложку розміщують на обличчі. Видалення голівки. Характер і напрямок тракцій такий же, що і при видаленні голівки лещатами.

Перфорація послідуючої голівки проводиться після безрезультатного застосування ручної допомоги, при тазовому передлежанні і смерті плоду, при гідроцефалії.

Декапітація

Це операція відокремлення голівки від тулуба плоду.

Умови: повне відкриття маткового вічка, доступність шиї плоду для досліджень, розміри тазу достатні для проходження плоду.

Інструментарій: гачок Брауна та ножниці Зібольда.

Операція обов’язково проводиться під знеболенням. Перед операцією повинен бути пустий сечовий міхур.

Техніка операції: перший етап – введення та розміщення декапітаційного гачка. Цей етап складається з трьох моментів:

1 етап - захвачування випавшої ручки помічником і відведення її в бік протилежний тому, де знаходиться голівка. Якщо ручка не випала, операцію починають з другого моменту: низведення ручки в піхву і захвачування шиї плоду. Введення та розміщення декапітаційного гачка.

2 етап – вчасна декапітація. Спочатку поворотом гачка на 90 градусів ламають шийні хребці, потім під контролем внутрішньої руки м’які частини шиї розтинають ножицями. При цьому декапітаційний гачок підтягують до виходу з піхви.

3 етап – діставання розчленованого плоду. Підтягуючи тулуб за ручку, порівняно легко його дістають. При діставанні голівки, остання фіксується помічником зовнішніми прийомами до входу в малий таз, після чого в піхву вводять дзеркало, голівку захвачують щипцями Мюзо і приступають до її діставання. Якщо можна, її дістають ручними прийомами. При важкості діставання ручними прийомами голівку перфорують з послідуючою краніотомією і краніоклазією.

Клейдотомія

Суть операції в розтині однієї або обох ключиць. Проводять тільки на мертвому плоді.

Покази: великий плід при малому тазі, або при середніх розмірах голівки при вузькому тазі.

Умови: народження голівки.

Техніка: в піхву вводять 4 пальці лівої руки і визначають передню ключицю, яку розтинають ножицями. Так само проводять і розтин задньої ключиці.

Спонділотомія

Операція, при якій розтинається хребет у грудній та поперековій ділянках. Вона рідко має самостійне значення. Виконується у випадках, коли декапітація не може бути виконана, як попередній, або як слідуючий етап при евісцерації (евентерації).

Покази: запущене поперечне положення плоду.

Умови: повне розкриття шийки матки, мертвий плід.

Техніка: операція проводиться за допомогою ножиць Зібольда та Брауна. У дзеркалах оглядається передлежача частина хребта; шкіру захвачують щипцями Мюзо. Розтинають шкіру, потім хребет і після цього тулуб розтинають на дві частини, кожну із них послідовно дістають. Якщо спонділотомію проводять після евентерації, тоді через отвір у черевній порожнині або у грудній клітині вводять гачок Брауна і хребет лопне, як при декапітації. М’які тканини розтинають ножицями.

Евісцерація (евентерація)

Операція направлена на зменшення об’єму тулуба плоду завдяки діставанням внутрішніх органів. Покази: мертвий плід при поперечному положенні. Виконання цієї операції дозволяє пологорозрішити жінку в результаті слідуючих маніпуляцій: забезпечення можливості діставання плода по механізму подвійного тулуба, виконання спонділотомії у грудній або поперековій ділянці та розділення тулуба на дві частини: зменшити об’єм тулуба, що дозволяє обхватити шийку плода і провести декапітацію.

Умова: повне розкриття шийки матки.

Техніка проведення: перший момент – введення лівої руки і визначення місця для перфорації стінки тулуба (грудної клітини або черевної порожнини).

Другий момент – введення перфоратора під контролем введеної руки.

Третій момент – перфорація тулуба у міжреберному проміжку. При необхідності розтинають одне або два ребра.

Четвертий момент – через утворення в тулубі, щипцями постійно дістають зруйновані органи черевної та грудної порожнини.

Краніотомія, декапітація і клейдотомія; спонділотомія і евісцерація (евентерація) – відносяться до атипових ембріотомій.

Після кожної плодоруйнівної операції необхідно добре перевірити цілісність пологових шляхів: провести ручне обстеження порожнини матки, перевірити сечовий міхур шляхом катетеризації.