Механізм пологів при поперечно звуженому тазі

При відсутності значного зменшення поперечних розмірів механізм пологів може бути нормальним. При поєднанні зменшення поперечних розмірів тазу і справжньої кон’югати часто утворюється високе пряме стояння голівки. Якщо потилиця обернена до симфізу, голівка невелика, пологова діяльність активна – голівка сильно згинається, проходить в зігнутому стані сагітальним швом в прямих розмірах через всі площини тазу і народжується, як при передньому виді потиличного передлежання. Якщо потилиця повернута до крижа, поворот зігнутої голівки на 180⁰ може відбутися в порожнині тазу і вона прорізується в передньому або задньому виді.

Механізм пологів при загальнозвуженому плоскому тазі такий же, як при плоских тазах.

Лікарська тактика ведення пологів індивідуальна.

При клінічно вузькому тазі можливі слідуючи ускладнення:

несвоєчасне вилиття навколоплідних вод;

слабкість пологової діяльності;

випадіння мілких частин плода;

защемлення м’яких тканин, некроз тканин, утворення нориць;

інфікування пологових шляхів;

неправильні вставлення голівки;

загроза розриву матки; розрив лобкового з’єднання;

асфіксія плода; смерть плода;

розрив матки.

При вузькому тазі (I ступінь) пологи можуть відбутись без ускладнень (активна пологова діяльність, добра конфігурація голівки). При II ступені звуження в комбінації з переношеною вагітністю, крупним плодом, старшим віком жінки, сідничним передлежанням, аномаліями положення плоду, мертвонародженність в анамнезі, травма дитини в пологах, обтяжений гінекологічний анамнез – показано кесарський розтин.

При вузьких тазах в пологах зустрічаються такі ускладнення: в I періоді пологів (аномалії пологової діяльності, несвоєчасне відходження навколоплідних вод, випадіння мілких частин плоду, інфікування, ущемлення передньої губи шийки матки). У II періоді пологів – вторинна слабкість пологової діяльності, клінічна невідповідність між розмірами плода та тазу, розрив урази, некрози, нориці, розриви лобкового зчленування, гематоми, кефалогематоми, асфіксія плоду, кровотечі в послідовому і ранньому післяпологовому періодах.

Своєчасне виявлення вузького тазу, своєчасна госпіталізація вагітної – умови сприятливих пологів.

Частота розгинальних вставлень голівки 0,5-1%. Основні причини виникнення розгинальних вставлень пов’язані з особливостями організму вагітної та плоду. До особливостей жіночого організму відносять перерозтягування матки (багатоводдя, багатопліддя, розтягнута матка у багатородячих жінок), неправильні форми матки (сідловидна, однорога, дворога і т.п.). До патологічних станів плоду, які обумовлюють виникнення цієї патології відносять малі розміри голівки (аненцефалія, пухлини щитовидної залози, порушення рухомості в атлантоокціпітальному відділі хребта). Однією з причин неправильного вставлення голівки є клінічна несумісність розмірів голівки та тазу матері (анатомічно вузький таз, великий плід, пухлини малого тазу, передлежання плаценти, коротка пуповина).

Слід звернути увагу на те, що розпізнають 3 ступеня розгинальних вставлень:

I – так зване передньоголовне вставлення (голівка проходить через пологовий канал прямим розміром, провідною точкою є велике тім’ячко);

II – лобне вставлення, характеризується більш значним розгинанням голівки, яка проходить через пологовий канал великим косим розміром, провідною точкою є середина лобного шва;

III –вставлення обличчя. Голівка розігнута так сильно, що провідною точкою стає підборіддя. Через пологовий канал голівка проходить вертикальним розміром.

Кожний ступінь розгинання голівки має свої особливості біомеханізму пологів та їх клінічного перебігу. Пологи з розгинальними вставленнями голівки відбуваються в задньому виді.

Діагностику розгинальних вставлень голівки проводять за допомогою зовнішнього, внутрішнього акушерського обстеження, УЗД.

Звертають увагу на перебіг пологів при розгинальних вставленнях. Так, при передньоголовному вставленні навіть при нормальних розмірах тазу та плоду пологи можуть бути тривалими. У жінок з нормальними параметрами тазу та плоду, з необтяженим акушерським анамнезом, активною пологовою діяльністю їх ведуть вичікувально. У жінок з обтяженим акушерським анамнезом, ускладненням під час пологів (слабкість пологової діяльності, гіпоксія) показаний кесарський розтин.

Передньоголовне вставлення. Ознаки для розпізнавання цього вставлення:

1. При зовнішньому вимірюванні прямий розмір голівки дорівнює 12 см і більше.

2. При вагінальному дослідженні велике і мале тім’ячка стоять на одному рівні.

3. Після народження голівка має баштову форму.

Біомеханізм пологів при передньоголовному вставленні: перший момент – розгинання голівки, внаслідок чого вона буде проходити всі площини таза прямим розміром (12 см, окружність 34 см). Провідна точка – велике тім’ячко. Другий момент – внутрішній поворот голівки потилицею до крижів, лобом до лона матері.

Третій момент – згинання голівки. Після прорізування тім’ячка і лоба ділянка перенісся підходить під лонну дугу, утворюючи першу точку фіксації, навкіл якої відбувається згинання. Під час згинання народжується потилиця. Четвертий момент – розгинання голівки. При цьому точкою фіксації є підпотилична ямка і верхівка куприка. П’ятий момент – внутрішнє повертання плечиків та зовнішнє повертання голівки.

Лобне вставлення розпізнається при вагінальному дослідженні: виявляються надбрівні дуги, корінь носа, очні ямки. Провідною точкою є середина лобного шва.

Біомеханізм пологів при лобних вставленнях (голівка вставляється великим косим розміром 13-13,5 см, окружність 38-42 см) також складається з п’яти моментів, як і при першому ступеню розгинання, тільки точка фіксації у третьому моменті біомеханізму пологів міститься на верхній щелепі плода. Пологи завершуються самостійно тільки при недоношеному плоді. Лобне вставлення – це показання до кесарського розтину.

Вставлення обличчя – крайній ступінь розгинальних вставлень.

Біомеханізм пологів проходить при максимальному розгинанні голівки. Провідною точкою є підборіддя, точка фіксації – ділянка під’язикової кістки. Голівка просувається через всі площини малого тазу вертикальним розміром (10см, окружність 33см). Потилиця спрямована до крижів. При передньому виді (по стінці плода) пологи не можливі. Якщо голівка не фіксована щільно, показаний кесарський розтин, якщо вона у порожнині таза – краніотомія (звичайно, на мертвому плоді).

Варто зазначити, що пологи у розгинальному вставленні мають затяжний перебіг, значно підвищують ризик травматизму матері і плода і можливі лише тоді, коли відбуваються у задньому виді.

Під кесарським розтином розуміють народження плоду через розріз черевної стінки (лапаротомія) і матки (гістеротомія).

І. Показання до операції кесарева розтину (В). Показання з боку матері: