Соотношение психопатологических синдромов с различными видами ООД

Меньшая доля ООД приходится на острые состояния различной структуры с выраженным аффективным компонентом — 7,6% (см. табл. 10).

Обусловленность антисоциального поведения клиническими проявлениями — только один из аспектов сложного генеза общественной опасности больных шизофренией, в котором большое значение имеют и преморбидные свойства личности заболевшего, его возрастно-половые особенности, разного рода экзогенные влияния, которые, в частности, привносят в структуру психоза новые психопатологические образования (опосредованные). Вместе с тем зависимость ООД от отдельных неблагоприятных факторов слабо выражена (коэффициент корреляции r = 0,1-0,2), большое значение имеют их сочетания. Наиболее выражена опосредованная связь ООД с комплексами неблагоприятных внутри-семейных факторов, особенно на ранних этапах онтогенеза. При шизофрении эта связь заметна при периодической и вялотекущей Формах (коэффициент корреляции r = 0,4-0,6), в меньшей степени — при приступообразно-прогредиентной и параноидной шизофрении, а при злокачественном течении процесса эта зависимость статистически не подтверждается. Полученные данные положены в основу расчетов типовых вероятностных прогнозов.

364 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

Эпидемиологические исследования позволили выделить для специального психопатологического и экспериментально-психологического изучения репрезентативные группы больных с разными формами поведения. Чем менее остро и менее прогреди-ентно протекает болезнь, тем более отчетливо видна роль социально-психологических факторов в генезе ООД. Широкий диапазон ООД, соотносящихся с различными синдромами, имеет под собой также относительно широкий спектр личностных особенностей, предрасполагающих к совершению того или иного вида ООД. На основе экспериментально-психологических исследований выделены соответствующие «личностные профили» [3] и построены обобщенные модели личности [1], типичные для больных с разными устойчивыми формами поведения. Соотнесение результатов обследования конкретного больного с тем или иным типом «личностного профиля» или усредненной модели личности имеет значение для объективного социального прогноза, а также позволяет индивидуализировать социально-реадаптационную работу.

Данные эпидемиологических исследований показывают, что стойкие личностные аномалии у таких больных закладываются в ранние периоды жизни, чаще всего в условиях неблагоприятного воспитания, связанного с социальной дезорганизацией родительских семей (нарушение взаимоотношений, распад семьи, асоциальные и антисоциальные тенденции и др.).

На основе сравнительных эпидемиологических исследований в разных регионах страны выделены некоторые особенности совершивших ООД больных шизофренией, характерные для того или иного региона страны.

Несмотря на то что в целом для больных, совершивших в период болезни ООД, их структура приблизительно одинаковая для всей России, однако на крайнем северо-востоке отмечена относительно большая распространенность ООД, типичных для больных с психопатоподобными состояниями. Это можно связать с преобладанием там шизофрении, характеризующейся психопатоподобными состояниями. Кроме того, нельзя не учитывать и процесс миграции, обусловливающий некоторое накопление в нем молодых лиц, отличающихся специфическими характерологическими особенностями, среди них со временем выявляется повышенный процент заболевших шизофренией с медленным психопатоподобным развитием; больные с выражен-

365 Глава 25. Шизофрения

ными психотическими проявлениями шизофрении сравнительно редко оказываются в указанных районах.

Больные шизофренией, а также больные со стойкими бредовыми идеями и острыми психотическими состояниями в момент совершения преступлений признаются, как правило, невменяемыми в связи с неспособностью осознавать фактический характер и общественную опасность совершенных действий и руководить ими и направляются в психиатрическую больницу на принудительное лечение (ст. 21 УК РФ). К разряду исключений относятся случаи шизофрении, где речь идет о формировании после перенесенного приступа стойкой глубокой ремиссии с полной трудовой адаптацией и отсутствием или нерезкой выраженностью изменений личности. В таких случаях возможно признание больного вменяемым.

Существенные трудности могут возникнуть при определении ответственности за уголовно наказуемые деяния больных с шизотипическими расстройствами (вялотекущая шизофрения). У больных может наблюдаться снижение способности осознания социальных последствий своих действий и ослабление волевого контроля за их выполнением (ст. 22). Судебно-психиатрическая экспертиза в своей оценке и решении суда об уголовной ответственности при таких случаях должна определяться в соответствии со ст. 22 УК РФ, т. е. с учетом комплекса факторов (характера психических расстройств, социально опасного действия и т. д.), в связи с чем возможно снижение меры наказания, назначение принудительного лечения.

Оценка дееспособности больных шизофренией, а также больных с выраженными острыми и хронически текущими психическими расстройствами определяется психическим состоянием больного, обусловливающим его возможность понимать (не понимать) значение своих действий или руководить ими. Гражданские акты, совершенные больным в психотическом или приравненном к нему состоянии (например, выраженные изменения личности), юридической силы не имеют.

Однако признание этих же больных недееспособными с наложением опеки требует большой взвешенности и осторожности, следует учитывать социальные позиции больного, прогноз его заболевания. Известно, что многие из этой группы больных, несмотря на имеющиеся выраженные психические расстройства, продолжали работать и поддерживать установившийся стереотип семейных взаимоотношений.

366 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний