Клинические проявления. Кардинальным признаком всех исключительных состояний является их психотическая природа

Кардинальным признаком всех исключительных состояний является их психотическая природа. Как подчеркивал И. Н. Введенский в 1947 г., исключительные состояния, по существу,

247 Глава 19. Исключительные состояния

хотя и очень кратковременные, но всегда психотические состояния. Ведущее место в их клинической картине занимает нарушение сознания.

Последующая амнезия распространяется не только на реальные события, но нередко касается и субъективных переживаний. С С. Корсаков подчеркивал, что по глубине помрачения сознания, внезапности возникновения и остроте течения патологическое опьянение и патологический аффект обнаруживают сходство с приступом эпилептического психоза.

Структура нарушения сознания одинакова не при всех видах исключительных состояний. При некоторых формах патологического опьянения и патологическом аффекте отмечается глубокое помрачение сознания с двигательным возбуждением, тенденцией к немотивированным разрушительным действиям и агрессии с последующей тотальной амнезией. При других формах патологического опьянения, а также при просоночных состояниях и реакции «короткого замыкания» изменение сознания менее глубоко. В этих случаях при патологической переработке и болезненно искаженном восприятии ситуации сохраняется восприятие отдельных элементов окружающего, в том числе и отдельных словесных сигналов. Амнезия также бывает иной: при полном запамятовании реальных событий сохраняются отрывочные, «островные», воспоминания о содержании болезненных расстройств.

Исключительные состояния могут наблюдаться у практически здоровых людей. Однако в анамнезе большинства лиц, перенесших исключительное состояние, выявляются нерезкие рези-дуальные органические изменения травматической, инфекционной или интоксикационной этиологии. Нельзя исключить в ряде случаев и роль конституционального предрасположения. Особенно большая роль принадлежит астении, истощающему влиянию предшествующего напряжения и перевозбуждения, а также бессоннице.

Таким образом, предуготовленность почвы для развития исключительного состояния создается комплексом патогенных факторов. Они обусловливают изменение функционального состояния нервной системы к моменту действия того раздражителя, который вызывает острое психотическое состояние. В возникновении такого временного предрасположения участвует множество случайных ослабляющих факторов в необычных, редких сочетаниях, чем, по-видимому, и объясняется чрезвычайная

248 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

редкость исключительных состояний и малая вероятность их повторного возникновения у одного и того же лица.

Патологический аффект представляет собой кратковременное психотическое состояние, внезапное возникновение которого связано с психотравмирующими факторами.

Проводя дифференцировку патологического аффекта с физиологическим, следует обращать особое внимание на состояние сознания и условия, при которых он возник. При первом отмечается более или менее выраженное помрачение сознания. Можно сказать, что без нарушения сознания нет патологического аффекта. R. Кrafft-Ebing, предложивший в 1897 г. термин «патологический аффект», указывал на глубокое расстройство сознания с обязательно вытекающей отсюда неясностью, отрывочностью или полной утратой воспоминаний о содеянном. В. П. Сербский и С. С. Корсаков относили патологический аффект к состояниям умоисступления и беспамятства.

В Институте судебной психиатрии им. В. П. Сербского понятие патологического аффекта получило четкое клиническое определение. В клинической картине патологического аффекта, несмотря на его чрезвычайную остроту, схематически выделяют три стадии, или фазы: первая — подготовительная, вторая — фаза взрыва и третья — исходная, или заключительная.

В подготовительной фазе в связи с психотравмирующими факторами (тяжелая обида, оскорбление и др.) нарастает эмоциональное напряжение, изменяется восприятие окружающего, нарушается способность наблюдать происходящее, оценивать обстановку и осознавать свое состояние. Сознание ограничено узким кругом представлений, непосредственно связанных с травмирующим переживанием. Все остальное не воспринимается.

Начальная фаза без резких границ переходит в следующую — фазу взрыва. Напряженный аффект гнева или исступленной ярости мгновенно достигает кульминационной точки, сопровождается глубоким помрачением сознания с резким повышением порога восприятия и полной дезориентировкой. На высоте нарушения сознания возможны иллюзорные представления, функциональные галлюцинации, психосенсорные расстройства. Аффективный разряд проявляется бурным двигательным возбуждением с автоматическими действиями, бессмысленной агрессией и разрушительными тенденциями. По описанию С. С. Корсакова, «аффект выливается в ряд агрессивных действий, иногда

249 Глава 19. Исключительные состояния

носящих характер сложных произвольных актов, совершаемых с жестокостью автомата или машины».

Обычно в этой фазе наблюдаются выраженные мимические и вегетативно-сосудистые реакции. Лицо резко краснеет или становится необычайно бледным. Черты лица искажаются, чрезмерно выразительная мимика отражает гнев и отчаяние, ярость и недоумение. Следующая за этим предельным напряжением заключительная фаза — внезапное истощение физических и психических сил и непреодолимый глубокий сон. В некоторых случаях вместо сна возникает прострация (общая слабость, вялость, полная безучастность и безразличие к окружающему и содеянному).

Дифференциальная диагностика. Четкие клинические критерии диагностики патологического аффекта имеют особенно большое значение в связи с необходимостью его отграничения от физиологического аффекта, поскольку различные преступления, особенно против личности, нередко совершаются в состоянии душевного волнения. Наибольшие затруднения вызывает отграничение от патологического аффекта аффективных реакций, свойственных лицам с остаточными явлениями органического поражения центральной нервной системы, психопатическим личностям возбудимого и истерического круга. При отграничении этих состояний следует помнить, что патологический аффект как психотическое состояние качественно отличается от внешне сходных аффективных реакций. Основным клиническим отличием патологического аффекта служит нарушение сознания с отрывом от действительности, искаженным ее восприятием, ограничением сознания узким кругом представлений, непосредственно связанных с актуальным раздражителем. Психотическая природа патологического аффекта проявляется также в закономерной смене фаз, прослеживающейся, несмотря на чрезвычайную остроту этого состояния.

В отличие от этого непсихотические аффективные реакции при физиологическом аффекте развиваются менее остро, их Динамика не отражает характерной смены фаз и не завершается глубокой прострацией, присущей заключительной фазе патологического аффекта. В клинической картине этих реакций отсутствует основной психопатологический признак — помрачение сознания, который определяет «границу между физиологи -еским и патологическим аффектом» (В. П. Сербский, 1912).

250 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

Речевая продукция при физиологическом аффекте отражает преобладающий эмоциональный фон и соответствует ситуации вызвавшей аффективную реакцию. Высказывания являются ответом на внешние раздражители; позволяя сохранять контакт с окружающими, они не отражают бредовых представлений или болезненно искаженного восприятия внешней среды.

При неболезненных аффективных реакциях в поведении и психической деятельности вменяемого ведущими остаются социально-психологические детерминанты. Внезапно возникшее сильное душевное волнение (состояние аффекта) закон считает смягчающим вину обстоятельством, если оно вызвано неправомерными действиями потерпевшего (ст. 107, 113 УК РФ). Однако анализ и квалификация этих непсихотических состояний не входят в компетенцию судебного психиатра. Эти состояния, будучи неболезненными по своей природе, не подлежат психиатрическому анализу, применяемому лишь к психопатологическим явлениям. Следовательно, эксперт-психиатр лишь констатирует такие состояния, отграничивая их от тех или иных психопатологических синдромов (в первую очередь от патологического аффекта).

Обследуемый С., 29 лет, обвиняется в нанесении тяжких телесных повреждений своему отцу, от которых пострадавший скончался.

Из анамнеза: С. окончил 10 классов средней школы, затем учился на курсах плановиков и одновременно работал в должности инженера-экономиста. По характеру впечатлительный, чувствительный, деликатный. Женат, отношения с женой хорошие, несмотря на сложную ситуацию в семье. Отец обследуемого злоупотреблял алкоголем, в состоянии опьянения избивал свою жену. В последнее время С. заканчивал курсы, много работал, очень уставал из-за бессонных ночей, так как отец ежедневно приходил домой пьяный, устраивал скандалы.

В день происшествия отец пришел поздно в нетрезвом состоянии, скандалил с матерью, требовал, чтобы она за что-то просила у него прощения, нецензурно бранился, всячески оскорблял мать, бил ее кулаками по голове. С., лежа за занавеской, напряженно прислушивался, а скандал все разгорался. Отец, схватив со стола сапожный молоток, стал угрожать им матери. Она громко закричала, после чего проснулся и заплакал маленький сын обследуемого. Крик сына «подействовал, как сирена», вызвал страшный гнев. Вскочив с кровати, С. бросился в комнату родителей, подбежал к отцу, который набросился на него с молотком. В глазах потемнело,

251 Глава 19. Исключительные состояния

видел только искаженное лицо ребенка, оно то приближалось, увеличиваясь, то куда-то проваливалось, чувствовал, как его «обволакивает туман». Что произошло в дальнейшем, не помнит. Очнулся «омнате родителей, ощущая при этом резкую слабость, разбитость, сонливость. Был потрясен, узнав от жены о случившемся. Превозмогая усталость, пытался оказать отцу'помощь, но, не дождавшись врачей, уснул.

Из материалов дела известно, что, когда мать обследуемого позвала на помощь и одновременно заплакал ребенок, С. вскочил с кровати и стремительно бросился к отцу, который замахнулся на него молотком. Когда жена С. выбежала из-за занавески, она увидела в руках у мужа молоток. С. стоял, наклонившись над отцом, лежавшем в луже крови на полу. Он был очень бледен, дрожал всем телом. На вопросы жены не реагировал, «глаза его были какие-то остекленевшие, остановившиеся», «он смотрел и ничего не видел», продолжая методично наносить отцу удары по голове. Когда жена вырвала молоток из рук С. и громко закричала, назвав его по имени, он как бы пришел в себя и с удивлением посмотрел на окровавленного отца. При этом был растерян, куда-то порывался идти, вдруг «замер, остановился как вкопанный». Затем подошел к отцу, нагнулся над ним, тут же как-то боком прислонился к стулу и моментально заснул. Окружающие положили его на кровать, но он не просыпался, продолжал спать и в тот момент, когда мимо него на носилках несли отца. Отец был доставлен в больницу в бессознательном состоянии с множественными переломами костей черепа и повреждением мозгового вещества.

При обследовании: патологических отклонений внутренних органов нет. Отмечаются явления вегетативной дисфункции.

Обследуемый в ясном сознании. Во время беседы держится просто, естественно. Подробно рассказывает об обстоятельствах, предшествовавших правонарушению. Помнит, как отец замахнулся на него молотком. Сам момент убийства вспомнить не может, даже приблизительно не смог установить, сколько времени длилось возникшее у него состояние. Угнетен случившимся, тяжело переживает смерть отца.

Заключение: С. хроническим психическим заболеванием не страдает, имеются признаки вегетососудистой недостаточности. Момент правонарушения находился в состоянии временного бо­лезненного расстройства психической деятельности в форме пато­логического аффекта; в отношении инкриминируемого деяния не­вменяем.

252 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

Кратковременное психотическое состояние в данном случае развилось как реакция на аффективное раздражение на фоне астении, обусловленной действием временно ослабляющих факторов (переутомление, бессонница) при постоянно свойственных С. явлениях вегетососудистой дистонии.

В клинической картине отчетливо прослеживаются три фазы. В первой, подготовительной, фазе под влиянием тяжелых травмирующих переживаний нарастало аффективное напряжение, сознание было ограничено узким кругом представлений, связанных с ним. Подготовительная фаза перешла в фазу взрыва с агрессивными действиями в виде двигательных автоматизмов. При этом отмечалось нарушение сознания с полным расстройством ориентировки, болезненно искаженным восприятием окружающего, отрывом от реальности и отсутствием контакта с окружающими; обращают на себя внимание резкие вегетативно-вазомоторные реакции, необычный вид обследуемого, особенности его мимики и моторики в момент агрессии.

В заключительной фазе наступили резкое истощение, общая расслабленность с последующим треминальным сном. Отмечалась тотальная амнезия в отношении содеянного; остались лишь отрывочные воспоминания о событиях подготовительной фазы и патологических переживаниях периода взрыва.

Сумеречные состояния. Их клиническая картина неоднородна (см. гл. 17). Данная форма исключительных состояний в отличие от остальных может повторно возникать у одного и того же лица. Преобладают различные варианты сумеречного расстройства сознания с дезориентировкой, полным отрывом от действительности и болезненно искаженным восприятием окружающего. Глубокая дезориентировка в окружающем сочетается с сохранностью сложных взаимосвязанных автоматизированных действий. Поведение при сумеречном состоянии сознания обусловлено образным бредом, галлюцинациями, напряженным аффектом страха, злобы, тоски и ярости, что и определяет общественно опасные действия.

Патологические нросоночные состояния ранее описывались под названием «опьянение сном». Большинство авторов подчеркивали частоту агрессивных действий, совершаемых в подобных состояниях. Особенно подробно эти состояния описал X. Гудден (Н. Gudden, 1905). Из 18 собранных им случаев в 11 произошло убийство и в 4 были нанесены тяжкие телесные повреждения. Рассматривая различные клинические варианты «опьянения

253 Глава 19. Исключительные состояния

сном», автор отмечал, что сновидения воспринимались так живо и ярко, как если бы они были действительностью. Полупробудившийся человек действует под влиянием остатков этих сновидений, обычно устрашающих.

В дальнейшем подобные состояния описывались как клинические формы нарушений сна. Однако к исключительным состояниям относятся только варианты просоночных состояний с психотической симптоматикой.

Под патологическим просоночным состоянием следует понимать состояние неполного пробуждения после глубокого сна с неравномерным переходом от сна к бодрствованию отдельных систем головного мозга. При «пробуждении» структур мозга, связанных с простыми двигательными функциями, высшая психическая деятельность, прежде всего сознание, остается в состоянии сонного торможения.

Такой неравномерный, замедленный переход от сна к бодрствованию сопровождается помраченным сознанием, глубокой дезориентировкой. Продолжающиеся сновидения бывают яркими, образными, устрашающими. Искаженно воспринимаемые реальные события вплетаются в устрашающее сновидение, сочетаются с иллюзорными и даже кратковременными галлюцинаторно-бредовыми переживаниями.

Освободившиеся от сонного торможения моторные функции делают субъекта способным к агрессивно-защитным действиям. Они проявляются в форме или отдельных автоматических поступков, или целостных двигательных актов, отражающих патологические переживания. В просоночных состояниях нередко совершаются убийства и наносятся тяжкие телесные повреждения. После периода возбуждения обычно наступает окончательное пробуждение с полным восстановлением сознания и последующей адекватной реакцией растерянности и удивления по поводу происшедшего. После окончательного пробуждения воспоминаний о болезненном состоянии обычно не остается. Иногда они частично сохраняются, касаясь в основном сновидных образов. Иногда просоночные состояния длятся лишь несколько мгновений.

Просоночные состояния возникают обычно у лиц с теми или иными нерезко выраженными органическими изменениями Центральной нервной системы, чаще травматического происхождения, а также у глубоко и крепко спящих людей. Наряду с этим большое значение в генезе патологических просоночных

254 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

состояний имеет комплекс временных вредностей, воздействовавший перед засыпанием. Среди них на первом месте стоит употребление алкоголя. В этих случаях просоночные состояния развиваются при спонтанном или вызванном внешними причинами пробуждении лиц, заснувших в состоянии опьянения. Отмечена патогенная роль предшествующего эмоционального напряжения, переутомления, вынужденной бессонницы и соматической астенизации.

Обследуемый П., 35 лет, обвиняется в убийстве жены.

Из анамнеза: рос и развивался правильно, окончил 4 класса средней школы, работал в колхозе. Участвовал в войне в Афганистане. В возрасте 20 лет перенес контузию с кратковременной потерей сознания. Работал лесорубом. По характеру всегда был веселым, жизнерадостным и общительным. В 22 года перенес операцию по поводу язвы желудка; после операции стал раздражительным, замкнутым. Начал работать ночным сторожем в пекарне. Алкогольные напитки переносил плохо, пьянел от небольших количеств алкоголя; в состоянии опьянения быстро засыпал. Всегда спал очень крепко, испытывал повышенную потребность в сне. При недосыпании чувствовал разбитость, непреодолимую сонливость.

В день правонарушения ужинал вместе с женой, выпил около 300 г водки. В тот вечер был расстроен, так как жена отказалась поехать вместе с ним к родителям. Около 22 часов ушел на ночное дежурство. Во время дежурства замерз, «продрог», несколько раз приходил домой, но согреться не мог. Чувствовал себя усталым, разбитым. Не дождавшись сменщика, раньше времени ушел домой; сразу же лег в постель и тут же уснул. Помнит, что ему приснился страшный сон. Снилось, что поломали пекарню, разбили там все окна. В проеме разбитого окна увидел фигуру в белом, которая приближалась к нему, вытянув вперед руку, слышал плач ребенка, крики о помощи. Спасаясь, пытался бежать, но этот человек все время оказывался рядом, в страхе ударил его топором. О последующих событиях ничего не помнит. Проснулся «от какого-то толчка», услышал стук в дверь, по привычке зажег свет, открыл входную дверь. Увидев людей около дома, «почувствовал что-то неладное», только после этого заметил в углу комнаты труп жены, кровь на полу, очень испугался, не мог понять, что произошло.

Из материалов дела известно, что П. пришел с дежурства в 4 часа, лег спать на кровать, где спал грудной ребенок. В этой же комнате спали жена обследуемого, 5-летняя дочь и родственница. Около 6 часов П. внезапно вскочил с кровати, стал метаться по

255 Глава 19. Исключительные состояния

комнате, что-то бормотал. Как показывает родственница, при этом вид У него был растерянный, он был бледен, дрожал, повторял одно и то же: «Окна бьют, ломают пекарню». Родственница разбудила жену, которая тут же поднялась, а сама, схватив грудного ребенка, выбежала из дома, чтобы позвать на помощь.

Свидетелем дальнейших событий является только 5-летняя дочь П., которая показала, что, когда мать подбежала к отцу, он молча схватил топор, стоявший у печки, и «стал рубить маму». Девочка звала на помощь, но рядом никого не было. Она закрыла голову подушкой и больше ничего не слышала. Пришедшие через 15 мин соседи увидели на полу труп жены П., а на ее кровати поперек на спине лицом вверх с полусогнутыми ногами лежал П. Между колен у него была зажата отрубленная рука жены. На оклики окружающих он не отзывался. Соседи вынесли девочку и закрыли дом.

Свидетели, стоявшие у окна, сообщают, что через 15-20 мин сосед снова постучал в дверь. П. поднялся с кровати, зажег свет, открыл дверь; при этом он с недоумением озирался по сторонам. Увидев на полу труп жены, П. бросился к ней, плакал.

При судебно-медицинском освидетельствовании трупа женщины установлено, что голова держится на узкой полоске кожи, на ней имеется глубокая рубленая рана. Позвоночник в области шеи разрублен на 3 части. Передняя поверхность грудной клетки до V ребра представляет собой одну зияющую рану, левая рука изрублена на мелкие куски, правая рука отрублена от туловища в области плечевого сустава.

При обследовании испытуемого отклонений внутренних органов от нормы не установлено. По средней линии живота послеоперационный рубец. Зрачки равномерны, правильной формы, реакция на свет живая. Правая носогубная складка слегка сглажена, язык при высовывании отклоняется влево. Сухожильные рефлексы живые, равномерные. Патологических рефлексов нет.

В первое время П. был тосклив, подавлен, почти не отвечал на вопросы. В дальнейшем стал доступным, подробно сообщает анамнестические сведения; прерывая свою речь слезами, рассказывает о своем сновидении. О реальных событиях, относящихся к этому периоду, не помнит, очнулся лишь тогда, когда постучали в дверь.

У П. в момент совершения убийства возникло типичное патологическое просоночное состояние с болезненно искаженным восприятием окружающего после спонтанного, но неполного пробуждения

256 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

от глубокого сна. Яркие устрашающие сновидения продолжались после того, как моторные функции освободились от сонного торможения. Отдельные отрывочные высказывания указывали на связь патологических переживаний со сновидениями и раскрывали их содержание. Реальные события — фигура проснувшейся жены, плач ребенка, крики о помощи — вплетались в созданную сновидением ситуацию. Продолжавшиеся сновидения сопровождались тревогой, страхом. Действия обследуемого были связаны с патологическими переживаниями, носили характер автоматизмов с бессмысленной агрессией, о чем свидетельствует множество ударов, нанесенных в одно место. Возбуждение сменилось глубоким сном с последующей полной амнезией реальных событий при сохранности воспоминаний, касающихся сновидения.

Заключение: обследуемый П. хроническим психическим заболеванием не страдает. Во время общественно опасного действия находился в состоянии временного болезненного расстройства психической деятельности в форме патологического просоночного состояния; в отношении инкриминируемого деяния невменяем.

Реакция «короткого замыкания». В судебно-психиатрической клинике понятие «реакция «короткого замыкания» почти не применяется, однако это не значит, что соответствующие клинические формы исчезли.

Как подчеркивал И. Н. Введенский (1947), уже в самом этом термине смешиваются два различных понятия: предполагаемый патопсихологический механизм, лежащий в основе этой реакции, и психопатологический синдром. Состояния, объединявшиеся ранее термином «реакция «короткого замыкания», были клинически неоднородны. В эту группу включались крайне редкие психогенные сумеречные состояния с расстройством сознания и автоматическими действиями, а также острейшие реактивные психозы, в клинической картине которых ведущее место занимала депрессия, сопровождавшаяся импульсивными опасными действиями. Эти кратковременные расстройства по всем признакам следует относить к психозам в момент правонарушения, исключающим вменяемость.

Вместе с тем в понятие «реакция «короткого замыкания» включались и непсихотические формы реактивных состояний без глубоких расстройств, соответственно не исключающих вменяемость. Это приводило к стиранию границ между нормой и патологией и нечеткости диагностических, а также судебно-психиатрических критериев. Сужение понятия «реакция «корот-

257 Глава 19. Исключительные состояния

кого замыкания» привело к большей четкости его клинического содержания.

Такая патологическая реакция возникает в связи с затяжной психотравмирующей ситуацией и в результате разряда длительного и интенсивного аффективного напряжения, сопровождающегося тревожными опасениями, ожиданием неприятностей, на которых сосредоточены почти все представления субъекта. П. Б. Ганнушкин (1933) считал, что в возникновении реакции «короткого замыкания» большую роль играют сверхценные идеи. Общественно опасное действие, которое до того не предполагалось, вызывается мгновенно сложившейся, зачастую совершенно случайной, ситуацией. Клиническая картина определяется либо расстроенным сознанием, либо резко выраженными, не соответствующими поводу аффективными нарушениями (исступленная ярость, отчаяние и т. п.), сочетающимися с импульсивными, автоматическими действиями, в том числе опасными для окружающих. По миновании реакции «короткого замыкания» так же, как и после патологического аффекта, наступает сон или резкое психофизическое истощение.

Не все отечественные психиатры согласны с выделением этой формы исключительных состояний. Некоторые из них считали, что в подобных случаях следует говорить о синдроме исключительного состояния аффективного генеза, практически равнозначном патологическому аффекту, с участием механизма «короткого замыкания».

В последние годы стали несколько чаще диагностировать реакцию «короткого замыкания», причем в отличие от других клинических форм исключительных состояний чаще у женщин, что объясняется, по-видимому, особенностями их аффективной сферы.