Принципы организации и правовые основы оказания психиатрической помощи

Психиатрическая помощь больным с психическими расстройствами осуществляется в стационарах (больницах) и во внебольничных условиях.

В первые же годы существования советской власти в нашей стране было положено начало новому принципу в организации системы психиатрической помощи. В 1923 г. специальным постановлением правительства помимо стационаров были учреждены психоневрологические диспансеры (ПНД), ставшие основой дальнейшего развития внебольничной психиатрической помощи, получившие развитие и в других странах мира.

Дальнейшее развитие психиатрии, введение в практику лечения психически больных психотропных средств со всей убедительностью подтвердило правильность и необходимость создания и совершенствования психиатрической помощи населению, обеспечивающей ее доступность, раннее выявление больных и возможность проведения эффективной профилактики. Помощь психически больным, оказываемая ПНД, снижает показатель повторного стационирования и улучшает уровень их социальной профессиональной реабилитации, т. е. позволяет их лечить без изоляции от семьи и общества.

Было установлено, что при доступности психиатрической помощи и достаточной длительности ее существования (свыше 10 лет) в регионе выявляются практически все психически больные, нуждающиеся в специализированной помощи. По сложившейся практике оценка заболеваемости в психиатрии основывается на показателях обращаемости больных за помощью.

Принцип территориального обслуживания позволяет тесно интегрировать психиатрическую помощь с другими видами медицинской помощи. В целях более раннего выявления лиц с

165 Глава 12. Основы оказания психиатрической помощи

психическими нарушениями и оказания им необходимой помощи были учреждены в последнее время психотерапевтические кабинеты при общих поликлиниках. Психиатры, работающие в психотерапевтических кабинетах, оказывают полный объем психиатрической консультативной помощи больным, обращающимся в общую поликлинику, и проводят лечение в случае наличия в них психических нарушений. На лечение в психотерапевтическом кабинете общих поликлиник оставляются больные с пограничными психическими расстройствами. Больные с психозами, выявленными при обращении в поликлинику, как правило, направляются на лечение в психоневрологический диспансер. При детских поликлиниках имеются детские психиатры. Они выполняют функции, аналогичные функциям психиатров, работающих в общих поликлиниках. В работе психиатров в детских поликлиниках имеются особенности. Всех детей с психическими расстройствами, независимо от степени их выраженности, они оставляют под своим наблюдением и осуществляют всю необходимую внебольничную терапию. И только после достижения детьми 15-летнего возраста, если их психическое состояние требует специализированной помощи, они переводятся для дальнейшего наблюдения и лечения в ПНД. Таким образом, введение психиатров в систему работы специалистов общего медицинского профиля на уровне первичной врачебной помощи позволяет проводить комплексную оценку состояния больного и принимать комплексное решение различных практических вопросов. Высокая представленность психиатрических и психологических проблем среди больных, обращающихся к врачу общей практики, подтверждается многими специальными исследованиями.

Другой аспект психиатрической помощи, получившей дальнейшее развитие, — трудовая терапия психически больных и создание условий для вовлечения их в общественно полезную деятельность. Это направление в психиатрической помощи больным имеет глубокие традиции. Отечественными психиатрами были разработаны основы трудовой экспертизы и оценки трудоспособности психически больных. Эра психотропной терапии дала новые доказательства необходимости вовлечения больных в трудовую деятельность. При создании ПНД предусматривалось включение в их структуру и лечебно-трудовых мастерских для того, чтобы использовать труд как мощный лечебный фактор. Такие же лечебно-трудовые мастерские созданы и при психиатрических больницах. При промышленных предприятиях были созданы специализированные цеха, где работают больные со сниженной трудоспособностью.

166 Раздел П. Общие вопросы психиатрии

Лица с психическими расстройствами, особенно с выраженными, всегда вызывали у общества не только настороженное отношение, но нередко беспокойство и опасение. В связи с нарушением адекватной оценки окружающего, болезненно измененной мотивации поведения, самооценки их поступки представлялись необычными, а порой опасными для себя и окружающих. Это обстоятельство способствовало формированию в обществе единых принципов отношения к психически больным и законодательных мер, регулирующих эти отношения. В прошлом основной акцент в законодательных положениях делался на защите общества от психически больных. Нужно иметь в виду, что тогда шла речь о больных с выраженными психическими расстройствами, которые именовались душевнобольными. Именно они прежде всего попадали в поле зрения общества.

В последнее время особое внимание в законодательных актах уделяется защите гражданских прав и интересов психически больных. Так, на международных форумах, Комитетом ООН по правам человека были приняты декларации и рекомендации по соблюдению прав лиц с психическими расстройствами. Законодательные акты, определяющие психиатрическую помощь больным, в различных странах широко варьируют, они определяются социально-экономическими условиями жизни общества, состоянием медицинской и, в частности, психиатрической помощи, а также особенностями культурных традиций.

Система, регулирующая стационирование и пребывание больных в психиатрических больницах, в разных странах имеет существенные различия. Вместе с тем можно выделить некоторые общие принципы, практически сходные для всех стран, регламентирующие добровольное и принудительное стационирование с последующим содержанием в психиатрической больнице.

В Англии специальным актом 1959 года предусматривается лечение психически больных с соблюдением минимальных формальностей, по возможности так же, как при лечении больных с соматической патологией. До этого при добровольном стацио-нировании психически больных требовалось соблюдение множества формальностей. В Бельгии больной может поступить в психиатрическую больницу и выписаться из нее по своему желанию. В этой стране отсутствуют законы, регламентирующие стационарную помощь больным. Во всех Скандинавских странах врачи имеют право по медицинским показаниям задерживать больных на стационарном лечении даже тогда, когда больные добровольно поступают в больницу. В Австрии и Швейцарии нет узаконенных правил приема и выписки психически больных, принципы доб-

167 Глава 12. Основы оказания психиатрической помощи

повольного лечения в этих странах реализуются по-разному. В Голландии существуют «открытые» и «закрытые» психиатрические больницы. В последние годы больных стационируют по решению суда. В США немногие больные добровольно поступают в государственные психиатрические больницы. Такое лечение чаще проводится в университетских клиниках и частных больницах.

В большинстве европейских стран принудительное стационирование психически больных осуществляется на основе соответствующих законов. В некоторых странах оно связано с наложением опеки. В этом случае больной может быть помещен в больницу и ограничен в гражданских правах или даже полностью лишен их. В ряде европейских стран сохраняют силу законы о принудительном стационировании, введенные еще в прошлом столетии. В Норвегии действует акт о психических заболеваниях 1848 года, в Голландии — закон 1884 года, в Бельгии — законы 1850-1873 годов, во Франции — закон 1839 года.

Основанием для помещения больного в психиатрическую больницу без его согласия служат выраженные расстройства психики, делающие больного опасным для себя или окружающих. Крайне редко такие меры применяются в отношении лиц, страдающих наркоманией, алкоголизмом и психопатией.

В России правовые основы оказания психиатрической помощи с 1993 г. определяются специальным законом о правовых основах оказания психиатрической помощи[5]. В нем подчеркивается, что квалифицированная психиатрическая помощь оказывается бесплатно, на основе достижений современной науки, технологии и медицинской практики. Подчеркивается также, что медицинская практика и отношение к психически больным должны исключать меры, унижающие их человеческое достоинство, в законодательном порядке предусмотрены организационные структуры и положения, обеспечивающие права больных и их законные интересы.

Психиатры при выполнении своих профессиональных обязанностей по оказанию психиатрической помощи больным и при решении их социальных и профессиональных проблем действуют независимо, руководствуясь только медицинскими показаниями и законом.

В связи с неоднозначным толкованием терминов «душевнобольной» или «психически больной» в Законе введено понятие «психические расстройства», которое включает широкий спектр психических нарушений: от тяжелых душевных заболеваний —

168 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

психозов, до мягких расстройств, определяемых как пограничные. Диагностическая оценка того или иного лица еще не является основанием для лишения или ограничения его законных прав и ответственности. Диагноз — спецификация психических расстройств с учетом их классификации, действующей в стране. В заключениях судебно-психиатрических комиссий, решениях суда диагноз является медицинской предпосылкой в определении психолого-юридических вопросов. Действие настоящего Закона распространяется на граждан РФ, а также на иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Российской Федерации при оказании им психиатрической помощи (ст. 3).

Лечение лиц, страдающих психическими расстройствами, проводится после письменного согласия больного (ст. 11), за исключением лиц, находящихся на принудительном лечении по решению суда, а также больных, стационированных в недобровольном порядке. В этих случаях лечение применяется по решению комиссии врачей. Лицо, страдающее психическим расстройством, может отказаться от предложенного лечения или прекратить его, за исключением указанных выше групп больных, находящихся на принудительном лечении. Лицу, отказавшемуся от лечения, или его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия прекращения лечения (ст. 12).

Виды психиатрической помощи, условия ее оказания различны, и в данном случае уместно остановиться на основных ее видах: психиатрическое освидетельствование (ст. 28), амбулаторная психиатрическая помощь (ст. 26, 27), стационарное лечение (ст. 28, 29). Психиатрическое освидетельствование с оценкой психического состояния обследуемого лица составляет исключительно компетенцию психиатра и проводится с согласия осви-детельствуемого. Лица до 15-летнего возраста освидетельствуются психиатрами лишь с согласия родителей или опекуна.

Психиатр, проводящий первичное освидетельствование, дол­жен представиться освидетельствуемому лицу как специалист в области психиатрии.

Лицо, поведение которого дает основание подозревать у него наличие выраженных психических расстройств, что может проявляться в его беспомощности, непосредственной опасности для себя или окружающих и т. д., может быть освидетельствовано без его согласия и согласия его родственников. При отсутствии непосредственной опасности со стороны лица для себя или окружающих и его несогласии быть освидетельствованным, в том числе несогласии его законного представителя, врач-психиатр в письменной форме с обоснованием необходимости такого осви-

169 Глава 12. Основы оказания психиатрической помощи

детельствования направляет документы в суд по месту жительства этого лица. Судья решает данный вопрос и в течение трех дней представляет ответ.

Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения (ст. 26). При этом консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении пациента по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет — по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя.

Диспансерное наблюдение устанавливается за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (ст. 27). Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя и предусматривает наблюдение за состоянием психического здоровья пациента путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи. Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной администрацией лечебного учреждения. Показанием к его отмене служит выздоровление или значительное стойкое улучшение психического состояния пациента.

Основанием для госпитализации в психиатрическую больницу является наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях либо постановление судьи (ст. 28). В этом случае помещение в психиатрическую больницу осуществляется добровольно по просьбе больного или при его согласии. Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет или лицо, признанное недееспособным, помещаются в психиатрическую больницу по просьбе или с согласия родителей или опекуна. Лицо, совершившее социально опасное действие, предусмотренное Уголовным кодексом РФ, помещается в психиатрическую больницу для проведения судебно-психиатрической экспертизы в соответствии с Уголовно-процессуальным законодательством, если возникают сомнения по поводу его психического здоровья.

В отдельных случаях Закон предусматривает возможность недобровольной госпитализации (ст. 29, 32—36). Основанием для применения такой меры является необходимость обследования

170 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

и лечения в стационарных условиях больного с тяжелым психическим расстройством в связи с его непосредственной опасностью для себя или окружающих; или его беспомощным состоянием и неспособностью самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности; существенным вредом его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Больной, поступивший в стационар в недобровольном порядке, подлежит обязательному освидетельствованию в течение 48 часов комиссией врачей, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. Дальнейшее пребывание в больнице лица, недобровольно госпитализированного, требует санкции суда, Законом предоставляется право участия в судебном разбирательстве самого лица, недобровольно стациониро-ванного в психиатрическую больницу (п. 2 ст. 24). В случае, если это лицо не может по своему психическому состоянию присутствовать на этом заседании суда, судья обязан рассмотреть это заявление в психиатрическом учреждении, лично познакомиться с больным и медицинской документацией на него.

Законом предусмотрены также условия и правила пребывания в стационаре лица, госпитализированного туда в недобровольном порядке. Во-первых, пребывание пациента в стационаре продолжается только в течение времени, пока сохраняются основания, по которым была проведена госпитализация. Во-вторых, это лицо в период пребывания в стационаре подлежит комиссионному врачебному освидетельствованию для решения вопросов о продлении госпитализаций не реже одного раза в месяц в течение первых шести месяцев и не реже одного раза в шесть месяцев в дальнейшем.

Законом определены органы контроля и прокурорский надзор за осуществлением психиатрической помощи (ст. 45, 46), а также порядок обжалования действий по оказанию психиатрической помощи (ст. 47-50). При этом жалобы на действия медицинских работников и иных специалистов, врачебных комиссий, ущемляющих права и законные интересы граждан при оказании психиатрической помощи, могут быть обжалованы непосредственно в суд, а также в вышестоящие органы или прокуратуру.

Таким образом, психиатрическая помощь дифференцируется с учетом контингента больных и условий ее проведения. Независимо от вида психиатрической помощи вся ее система строится вокруг диспансера, работающего по территориально-участковому принципу, — участковый психиатр с группой среднего медицинского персонала.

171 Глава 12. Основы оказания психиатрической помощи

Date: 2015-07-02; view: 738; Нарушение авторских прав