Анатомия и функции внутренних половых органов (влагалище,матка,придатки)

К внутренним половым органам относятся влагалище, матка, маточные трубы и яичники. Трубы и яичники объединяют общим названием — «придатки матки».

Влагалище (vagina) — это трубчатый орган, расположенный в центре малого таза между уретрой и прямой кишкой. Оно начинается сразу за девственной плевой и заканчивается у места прикрепления шейки матки. влагалище взрослой женщины имеет длину по передней стенке 7—8 см, по задней стенке — 9—10 см, однако длина влагалища подвержена значительным колебаниям. Ширина влагалища также колеблется в связи с его растяжимостью. Обычно передняя и задняя стенки влагалища соприкасаются. Сверху в просвете влагалища выступает шейка матки, вокруг которой образуются влагалищные своды. Различают 4 свода влагалища: передний (впереди шейки), задний (позади шейки) и два боковых (правый и левый). Задний свод самый глубокий, в нем скапливается семенная жидкость при половом сношении. Изнутри стенки влагалища выстланы слизистой оболочкой, образующей множество поперечных складок. Складчатость обеспечивает большую растяжимость влагалищных стенок, что особенно важно во время родов. Складчатость выражена в наибольшей степени у молодых нерожавших женщин. После родов, а также с возрастом складки сглаживаются. Второй слой стенки влагалища представлен двумя слоями мышц: продольным и циркулярным (поперечным). Вокруг мышечного слоя влагалищной стенки расположена клетчатка, в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. Спереди влагалище с прикасается со стенкой мочевого пузыря и уретрой, сзади — с прямой кишкой и мышцами промежности.

Функции влагалища заключаются в его участии в процессе оплодотворения и родовом акте. Во влагалище скапливаются и выводятся наружу выделения из шейки матки и другие выделения (например, лохии после родов). Важной физиологической функцией влагалища является его барьерная функция, его способность к самоочищению. Эту функцию осуществляет непосредственно слизистая оболочка. Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием, и желез она не содержит. Под влиянием эстрогенов, выделяемых яичниками, во влагалищном эпителии откладывается гликоген. Содержащие гликоген поверхностные клетки эпителия слущиваются и попадают в просвет влагалища. Жидкая часть влагалищного содержимого образуется за счет пропотевания жидкости из кровеносных и лимфатических сосудов влагалищной стенки. К жидкой части примешиваются спущенные эпителиальные клетки, и образуется содержимое влагалища молочно-белого цвета в небольшом Количестве, увлажняющее стенки. Во влагалище здоровых женщин содержатся влагалищные бациллы (палочки Додерлейна), которые являются для влагалища нормальной постоянной флорой. Под влиянием влагалищных бацилл из гликогена образуется молочная кислота, придающая содержимому влагалища кислую реакцию. Молочная кислота губительна для патогенной микрофлоры, которая может попадать во влагалище из внешней среды. Так происходит у здоровой женщины самоочищение влагалища. При снижении гормональной функции яичников, что бывает при заболеваниях, а также в старческом возрасте, синтез гликогена во влагалищном эпителии снижается, молочной кислоты вырабатывается мало, реакция влагалищного содержимого переходит в щелочную, что способствует развитию патогенной и вытеснению нормальной микрофлоры.

Матка (uterus)—гладкомышечный полый орган грушевидной формы, уплощенный в переднезаднем направлении. Матка состоит из трех отделов: тела, перешейка и шейки. Тело матки — ее верхняя, массивная часть. Перешеек — часть матки длиной около 1 см, находящаяся между телом и шейкой. Шейка матки — узкий нижний конец матки, частично вдающийся во влагалище. Эта часть шейки называется влагалищной частью. Часть шейки, расположенная выше места прикрепления к ней стенок влагалища, называется надвлагалищной частью. Шейка матки имеет форму конуса (у нерожавших) или цилиндра (у рожавших). Внутри шейки матки расположен канал, продолжающийся в полость матки. Канал шейки матки имеет веретенообразную форму с сужениями в верхнем и нижнем конце. При переходе канала шейки матки в канал перешейка расположен внутренний зев, на наружном конце—наружный зев. Наружный зев у нерожавших женщин имеет округлую форму, у рожавших — форму поперечной щели.

Длина всей матки 8 см, из них 2/з приходится на тело, 1/2 — на шейку. Ширина маткн в области дна - 5 см, толщина стенок — 1—2 см. Масса матки 50—100 г. Полость матки имеет вид треугольника. Вершина треугольника обращена вниз, а основание — к дну матки, таким образом два верхних угла обращены к маточным трубам. Стенка маткн состоит из трех слоев: слизистой оболочки, мышечной оболочки и серозного покрова. Слизистая оболочка матки (endometrium) покрыта однослойным цилиндрическим мерцательным эпителием. Под покровным эпителием располагается соединительнотканная основа слизистой оболочки с множеством желез, сосудами и нервными окончаниями. Железы тела матки выстланы цилиндрическим эпителием, вырабатывают водянистый секрет. Железы шейданы цилиндрическим эпителием, многократно разветвляются, выделяют густой слизистый секрет, который заполняет шеечный канал в виде пробки. Слизистая оболочка маткн разделяется на два слоя. Поверхностный слой называется функциональным, в нем происходят ритмические изменения, связанные с менструальным циклом. Глубокий слой слизистой оболочки матки называется базальным, в нем не происходит циклических изменений. Мышечная оболочка матки (myometrium) — наиболее мощный слой стенки матки. Он представляет собой густое сплетение пучков гладких мышечных волокон, между которыми залегают прослойки соединительной ткани. Мышечная оболочка пронизана кровеносными сосудами. В мышечной оболочке различают три слоя: 1) наружный (продольный); 2) средний (циркулярный и косой); 3) внутренний (подслизистый) продольный. Наиболее мощная мускулатура в теле матки. Серозный (брюшинный) покров матки (perimetrium) — это наружный слой маточной стенки. Брюшина с передней брюшной стенки (париетальная) переходит на мочевой пузырь, а затем на матку, образуя между ними пузырно-маточное углубление. Передняя поверхность матки покрыта брюшиной не вся, а только выше ее перешейка. С боков от матки брюшина переходит на трубы, круглые связки, образует широкие связки матки. Через дно матки брюшина Переходит на заднюю ее стенку, покрывая здесь тело матки, надвлагалищную часть шейки матки и задний свод влагалища, далее — на переднюю поверхность прямой кишки, образуя прямокишечно-маточное углубление. С боков от матки между листками брюшины залегает рыхлая клетчатка, в которой проходят кровеносные сосуды. Матка находится в центре малого таза, тело ее располагается в широкой части полости, а область наружного зева — на уровне седалищных остей. Матка наклонена кпереди, а между ее телом и шейкой образуется угол, открытый к лону. Такое положение матки называется anteversio и anteflexio. Матка обладает физиологической подвижностью и легко смешается.

Матка — орган деторождения. В течение периода половой зрелости в ее слизистой оболочке происходят циклические превращения, завершающиеся ежемесячным отторжением функционального слоя (менструация). Базальный слой выполняет функцию росткового слоя, за счет которого восстанавливается функциональный слой. Циклические превращения подготавливают матку к беременности.

В период беременности матка является плодо-вместилищем, в ней имплантируется и развивается плодное яйцо. В процессе беременности в матке происходят важные физиологические превращения: гипертрофия и гиперплазия мышц, накопление белков, ферментов, гликогена, изменение возбудимости и т. д. Когда плод созревает, матка изгоняет его наружу.

Маточные трубы (tubae uterinae, salpinges) — это яйцеводы. Они начинаются от верхних углов матки и идут по верхнему краю широкой связки к боковым стенкам таза. Длина труб 10—12 см, к свободному концу они расширяются, образуя «воронку». Просвет труб сообщается с полостью матки, диаметр просвета в этом месте 0,5—1 мм, в области «воронки» достигает 6—8 мм. По свободному краю «воронки» труба имеет бахромки (фимбрии) и открывается в брюшную полость.

В маточной трубе различают три отдела: 1) интер-стициальный (pars interstitial is), проходящий в толще стенки матки; 2) перешеечный; или истмический (pars isthmica),— средний отдел; 3) ампулярный (pars ampu-laris), заканчивающийся «воронкой» (infundibulum tubae uterinae). Стенка трубы состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и серозной. Слизистая оболочка складчатая, покрыта цилиндрическим мерцательным эпител 1ем. Мышечная оболочка представляет собой три слоя гладкой мускулатуры. Серозная оболочка (брюшинный покров) является верхней частью широкой связки. К нижнему краю трубы прилегает клетчатка, через которую проходят к трубе сосуды и нервы.

Функция маточных труб заключается в том, что в них происходит оплодотворение яйцеклетки и перемещение яйцеклетки в матку. Перемещение яйцеклетки осуществляется благодаря мерцанию ресничек эпителия и сокращениям трубы. Состояние тонуса и сократительной активности маточных труб тесно связано с гормональной деятельностью яичников.

Яичники (ovaria) - - парная Женская половая желе-за. Яичник имеет миндалевидную форму, длина его 3,5 4 см, ширина 2—2,5 см, толщина I—1,5 см, он находится иа заднем листке широкой связки, как бы вставлен в него. Яичник не покрыт брюшиной и удерживается иа связках; иа широкой маточной связке, собственной связке яичника и подвешивающей связке яичника. Часть широкой связки, к которой прикреплен яичник, называется брыжейкой, или воротами яичника, В яичнике различают зародышевый эпителий, белочную оболочку (соединительная ткань), корковый и мозговой слой (рис, 6). В корковом слое среди соединительнотканной стромы расположены фолликулы в разных стадиях развития, желтые тела и их остатки, В мозговом слое в соединительнотканной основе лежат сосуды и нервы.

Функция яичников сложна и многообразна, ее можно разделить на генеративную и эндокринную, которые тесно связаны между собой. В течение всего периода половой зрелости а иичииках происходит ритмически повторяющийся процесс созревания яйце-клеток. Одновременно в яичнике вырабатываются половые гормоны, которые обусловливают формирование женских вторичных лавовых признаков, способствуют оплодотворению яйцеклетки и вынашиванию беременности, оказывают многообразное влияние как на половые органы, так я на весь организм женщины. Функциональная активность яичников меняется на протяжении жизни женщины.

2. Искусственное прерывание беременности. Классификация абортов. Техника прерывания беременности в различные сроки.

Аборт (выкидыш) – прерывание беременности в первые 22 недели(искусственное прерывание клинической беременности на сроках до 20 полных недель гестации или, при неизвестном гестационном сроке, при весе плода до 400 г)

Классификация:

I. Самопроизвольный:

1) угрожающий аборт;

2) начавшийся аборт;

3) аборт в ходу;

4) неполный аборт;

5) полный аборт.

II. Искусственный аборт.

Аборты классифицируют также по срокам: ранний аборт – прерывание беременности до 12 недель, поздний – от 13 до 22 недель.

Самопроизвольный аборт (выкидыш) – прерывание беременности в первые 22 недели, произошедшее без всяких вмешательств, вопреки желанию женщины. Если самопроизвольные аборты повторяются более 2х раз, говорят о привычном выкидыше. Ведущий симптом – кровотечение из половых путей, в большинстве случаев сопровождающееся схваткообразными болями, при наличии субъективных и объективных признаков беременности, клинические признаки зависят от стадии аборта.

Принципы лечения:

· угрожающий и начавшийся аборт (при незначительном кровотечении)

· сохраняющая терапия в условиях стационара;

· аборт в ходу и неполный аборт – выскабливание полости матки.

Инфицированный аборт – аборт, при котором произошло инфицирование организма женщины и возникло местное или общее заболевание. Инфекция, как правило, развивается при внебольничном, чаще криминальном, прерывании беременности. Симптомы инфицированного аборта и сопутствующих осложнений: повышение температуры, учащение пульса, озноб, кровянисто-гнойные или гнилостные выделения из половых путей, наличие на слизистой оболочке влагалища и шейки матки гнойных налетов, болезненность при двуручном исследовании матки и ее придатков, иногда наличие выпота в брюшной полости и инфильтрации околоматочной клетчатки.

Принципы лечения:

· удаление остатков плодного яйца с одновременной интенсивной терапией, адекватная антибактериальная терапия;

· инфузионная терапия;

· иммунокоррекция.

· тщательный контроль лабораторных анализов, температуры, АД, диуреза.

Медицинские показания к прерыванию беременности:

I. Инфекционные заболевания:

1. все активные формы первичной туберкулезной инфекции;

2. тяжелая форма вирусного гепатита;

3. сифилис: ранний с симптомами, скрытый, нервной системы, другие формы сифилиса: поздний скрытый, резистентный к лечению;

4. краснуха и контакт с этой инфекцией в первые 3 мес. беременности.

II. Онкологические заболевания:

1. наличие в настоящем или прошлом злокачественных новообразований всех локализаций;

2. злокачественные новообразования лимфатической и кроветворной тканей.

III. Заболевания эндокринной системы:

1. тиреотоксикоз с зобом или без него, тяжелая форма;

2. некомпенсированный врожденный и приобретенный гипотиреоз;

3. тяжелая форма сахарного диабета, сахарный диабет у обоих супругов, гиперпаратиреоз, гипопаратиреоз, несахарный диабет, болезни надпочечников в активной фазе или с выраженными остаточными явлениями после специфического лечения.

IV. Болезни системы крови:

1. амилоидоз;

2. апластическая анемия

V. Психические заболевания:

1. психические расстройства, удостоверенные психоневрологическим учреждением, у матери или у отца будущего ребенка. Психозы: алкогольные, лекарственные, шизофренические, аффективные, параноидальные состояния

VI. Заболевания центральной нервной системы:

1. воспалительные болезни ЦНС: менингит, энцефалит, миелит и энцефаломиелит, цистицеркоз;

2. наследственные и дегенеративные болезни ЦНС;

4. все формы эпилепсии;

VII. Заболевания органов зрения:

1. отслойка и дефект сетчатки;

4. глаукома в любой стадии;

VIII. Заболевания ЛОР-органов:

1. синдром головокружения и другие болезни вестибулярного аппарата;

2. все формы отосклероза; болезни слухового нерва при наличии прогрессирующего понижения слуха; глухота, глухонемота.

IX. Заболевания сердечно-сосудистой системы:

1. ревматизм в активной фазе; ИБС; ГБ II ст. с частыми кризами, III ст., злокачественная;

2. пороки сердца с недостаточностью кровообращения;

X. Болезни органов дыхания:

1. стеноз гортани;

2. тяжелая форма бронхиальной астмы и бронхоэктатической болезни;

XI. Болезни системы пищеварения:

1. стеноз и сужение пищевода, неподдающееся бужированию;

2. язва желудка и 12-п.к. с наличием стеноза и кровотечения; НЯК;

XII. Болезни мочевыделительной системы:

1. гломерулонефрит; ОПН и ХПН;

2. гидронефроз двусторонний, единственной почки, врожденный и т. д.

XIII. Гинекологические заболевания:

1. пузырный занос, в т.ч. перенесенный ранее (не меньше 2 лет);

2. чрезмерная рвота беременных;

3. поздний токсикоз беременных, развившийся после 20 недель беременности и неподдающийся лечению в стационаре;

4. врожденная аномалия матки; хорионэпителиома и т. д.

XIV. Прочие.

Социальные показания к прерыванию беременности:

1. Смерть мужа во время беременности.

2. Пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы.

3. Лишение прав материнства.

5. Развод во время беременности.

6. Беременность после изнасилования.

Прерывание беременности ранних сроков.

Миниаборт. Прервать беременность на ранних сроках таким образом можно при задержке от 2–3 дней до 25 дней. Перед производством миниаборта важно точно установить наличие и срок беременности; с этой целью рекомендуется использовать влагалищное исследование, измерение базальной температуры, иммунологическую реакцию на беременность, ультразвуковое исследование. Миниаборт производят с помощью вакуум аппарата и гибких поливинилхлоридных пластмассовых канюлей диаметром 4,5–6 мм. с двумя отверстиями у торца. Канюлю вводят в полость матки без предварительного расширения цервикального канала после зондирования полости матки. Создается отрицательное давление 0,6–0,8 атм., и содержимое полости матки аспирируется. Манипуляция считается законченной если содержимое не поступает в резервуар. Обезболивания не требуется. Мини-аборт можно производить как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Метод эффективен, безопасен, легко выполним, экономически дешев, не травмирует шейку и стенки матки, кровопотеря при его выполнении минимальная, болезненность отсутствует, минимальна так же "эндокринная" травма, минимально число осложнений, сохраняется трудоспособность.

Искусственный аборт методом выскабливания матки. Методом выбора при прерывании беременности в 1 триместре (после 6 недель) является одномоментное хирургическое удаление плодного яйца путем выскабливания полости матки с обязательным обезболиванием. Операция выскабливания матки сводится к расширению шейного канала расширителями Гегара (до 12–14 в зависимости от срока беременности), удалению крупных частей тупой кюреткой или аборцангом, выскабливанию остатков плодного яйца и децидуальной оболочки матки острой кюреткой.

Прерывание беременности поздних сроков. В позднем сроке (от 12 до 28 недель) прерывание беременности в медицинских учреждениях производят по строгим медицинским показаниям в тех случаях, когда сохранение беременности и роды могут привести к ухудшению состояния здоровья женщины, а иногда и создать угрозу для ее жизни. Аборт по медицинским показаниям производят в тех случаях, когда у новорожденного можно ожидать выраженных морфологических и функциональных нарушений, которые подтверждаются ультразвуковым исследованием. Медицинские показания к прерыванию беременности в позднем сроке устанавливаются так же, как и при прерывании беременности в раннем сроке.

Для прерывания беременности в поздние сроки наиболее часто используют трансцервикальное или трансабдоминальное интраамниальное введение гипертонических растворов.

Следующим методом прерывания беременности поздних сроков является расширение шеечного канала матки и вскрытие плодного пузыря. При беременности 13–19 недель, а также в более поздние сроки (до 28 недель) при наличии противопоказаний к введению гипертонических растворов нередко производят раскрытие шейки матки расширителями Гегара или вибродилататором. Степень расширения канала шейки матки зависит от срока беременности. После раскрытия шейки матки производят вскрытие плодного пузыря и если это возможно, накладывают щипцы на предлежащую часть плода под контролем пальца. К щипцам подвешивают груз массой 250–500 г. в зависимости от срока беременности; назначают утеротонические средства. При использовании этого метода более чем у 50 % больных отмечается затяжное течение аборта (более суток), нередко наблюдаются разрывы матки и развитие восходящей инфекции. В связи с наличием этих недостатков метода его используют лишь при установлению противопоказаний к применению других методов.

Абдоминальное и влагалищное малое кесарево сечение. Операцию проводят по общепринятой методике. Малое кесарево сечение производят при тяжелых сердечно-сосудистой системы, ЦНС, болезнях почек, заболеваниях глаз, поздних токсикозах, тяжелой гипертонической болезни, предлежании плаценты. Гистеротомия является достаточно травматичной операцией. Даже при современном уровне хирургической техники и анестезиологии возможны осложнения во время оперативного вмешательства (кровотечение, ранение смежных органов), послеоперационном периоде (образование спаек, инфильтратов), а также в отдаленные сроки после операции (стойкие нарушения менструальной и детородной функций, спаечная болезнь, разрыв матки по рубцу при последующих беременностях и родах, грыжи передней брюшной стенки).

Центральное введение простагландинов. Метод интраамниального введения простагландинов обладает рядом преимуществ перед введением гипертонического раствора натрия хлорида: выкидыш происходит быстрее, попадание простагландина в ткани не вызывает некроза, не требует эвакуации амниотической жидкости не наблюдается кровотечений, обусловленных нарушением свертывающей системы крови. Из побочных явлений и осложнений при применении простагландинов возможны тошнота, рвота, понос, головная боль, бронхоспазм, вазомоторные расстройства.

Осложнения, которые могут возникнуть в момент операции аборта или вскоре после нее:

Ближайшие осложнения:

1. перфорация матки;

2. кровотечение;

3. оставление частей плодного яйца;

4. острая гематометра.

Отдаленные осложнения:

1. воспалительные процессы: эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, перитонит, септический шок, сепсис;

2. дисфункция яичников с нарушением менструального цикла;

3. бесплодие;

4. внематочная беременность;

5. истинно-цервикальная недостаточность;

6. аномалии родовой деятельности при последующих родах;

7. кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде.

После искусственного прерывания первой беременности женщинам с резус-отрицательной кровью проводят иммунизацию иммуноглобулином антирезус-Rh (Д) человека.

Реабилитация больных после аборта.

Реабилитация – это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление здоровья и функций всех систем организма, нарушенных при заболевании. Женщины, перенесшие искусственный аборт, должны находиться под диспансерным наблюдением в течении 2–3 месяцев после прерывания беременности, чтобы можно было своевременно выявить то или иное осложнение. При развитии воспалительных процессов после искусственного аборта необходимо как можно раньше провести адекватную терапию. При нарушении менструальной функции следует предпринять меры для ее восстановления с помощью соответствующих гормональных средств. При прерывании беременности поздних сроков следует учитывать, что с 10 недель беременности в крови плода начинают формироваться группы крови и резус-фактор, поэтому при прерывании беременности может произойти сенсибилизация организма женщины. Учитывая этот факт, при прерывании беременности у женщин с отрицательным резус-фактором рекомендуется ввести антирезусный &-глобулин. С целью профилактики осложнений после аборта проводится курс физиотерапии, витаминотерапии и лечебной физкультуры.