Беременность и роды при изосерологической несовместимости крови матери и плода

Этиология и патогенез сенсибилизации по резус-фактору

Резус-фактор (резус-антиген) - это белок, который находится на поверхности эритроцитов людей и обусловливает их принадлежность к резус-положительной (Rh+) или резус-отрицательной (Rh-) группе. Около 85% людей имеют резус-фактор и являются резус-положительными. Остальные 15% обладают резус-отрицательным фактором. Если женщина является резус-отрицательной, то при беременности у нее может возникнуть сенсибилизация по отрицательному резус-фактору (резус-сенсибилизация или резус-конфликт), при которой в организме будущей матери образуются противорезусные антитела.

Основные причины возникновения и факторы риска данной патологии:

· беременность женщины с Rhr-кровью плодом с Rh+-кровью независимо от исхода беременности: роды, самопроизвольный или искусственный выкидыш, внематочная беременность;

· акушерская патология в предшествующих беременностях: гестозы, экстрагенитальная патология, кровотечения во время беременности и в родах;

· переливание Rh+-крови Rrr-женщине в анамнезе или переливание крови без учета резус-фактора;

· применение инвазивных методов диагностики состояния плода в предыдущих беременностях: амниоцентез, биопсия хориона, кордоцентез;

· нарушение целостности ворсин хориона при гестозах, угрозе прерывания беременности и при проникновении в кровоток матери фетальных эритроцитов во время родов, особенно при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение);

· медицинский аборт или самопроизвольный выкидыш после 6 нед. беременности.

Известны более 10 изосерологических систем эритроцитарных антигенов, которые способствуют образованию в крови матери антител.

Механизм развития резус-сенсибилизации заключается в следующем: резус-антиген плода, попадая в кровь Rhr-матери, приводит к ее иммунизации, что проявляется выработкой антирезус-антител (иммунная система матери

воспринимает эритроциты плода как чужеродные). При первой беременности (иногда и при второй) концентрация антител в крови может быть сравнительно небольшой. В этом случае Rh+-зародыш развивается, не испытывая вредных влияний этих антител. При последующих беременностях концентрация иммунных антител увеличивается, они проникают из кровотока беременной к плоду, вступают в реакцию с его эритроцитами (реакция антиген -антитело), происходит их гемолиз, образуется токсический непрямой билирубин, развивается гемолитическая болезнь (ГБ) плода или новорожденного.

Этиология и патогенез сенсибилизации по системе АВ0

Сенсибилизация по системе АВ0 встречается реже. Она развивается при наличии у матери 0(1) группы крови, а у отца и плода - А(11), B(III) или АВ(1У). Изосерологическая несовместимость крови матери и плода возникает вследствие попадания в кровоток матери антигенов, которые способствуют образованию в ее крови антител.

Факторы риска развития групповой сенсибилизации:

· женщины с 0(I) группой крови при наступлении беременности от мужчин с А(11), B(IIl), АВ (IV) группой крови и группой крови у плода А(||), В(Ш), АВ (IV);

· гемотрансфузия женщин с 0(I) группой крови в анамнезе без учета групповой принадлежности.

К матерям с 0(I) группой крови и плодам, унаследовавшим от отцов А(И), В(Ш) или АВ(М) группы крови, поступает А-, В- или АВ-антиген, который проходит через плаценту, и в крови матери образуется комплекс анти-А-антитело, анти-В-антитело или анти-АВ-антитело соответственно. Антитела проходят через плаценту, попадая в кровь плода. В крови плода антитело А соединяется с антигеном А, антитело В - с антигеном В, антитело АВ - с антигеном АВ и происходит гемолиз эритроцитов с образованием токсического непрямого билирубина, развивается ГБ плода.

Антиген А обладает более сильными антигенными свойствами. Этот факт объясняется более высоким титром анти-А-антител, которые проходят через плаценту намного легче, чем другие комплексы.

Разрушение эритроцитов является одной из причин развивающейся у плода анемии, а накопление непрямого билирубина приводит к появлению желтухи. При тяжелой форме ГБ плода возможно развитие анасарки.

Диагностика изосерологической несовместимости и гемолитической болезни плода

Диагностика сенсибилизации по резус-фактору и ГБ плода основывается на результатах комплексного обследования матери и плода, которое включает:

· анамнез;

· лабораторные методы исследования;

· неинвазивные методы исследования;

· инвазивные методы исследования.

В анамнезе имеет значение информация о гемотрансфузиях без учета резус-принадлежности, оценка факторов риска для выявления степени сенсибилизации, информация об исходах предыдущих беременностей, наличие и степень ГБ у предыдущих детей.

Лабораторные методы исследования состоят в проведении прямой и непрямой пробы Кумбса, которая позволяет определить титр антител. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыворотки, при котором она еще способна агглютинировать Rh+-эритроциты. Титр антител может быть равен: 1: 2, 1: 4, 1: 8, 1: 16 и т. д. Во время беременности он может нарастать, оставаться без изменений, снижаться. Нарастание титра антител свидетельствует о развитии ГБ плода.

Неинвазивные методы исследования включают УЗИ, допплеро-метрию, биофизический профиль плода, кардиотокографию, спектро-фотометрию.

УЗИ позволяет выявить изменения как со стороны плаценты, так и со стороны плода. Каждому сроку гестации соответствуют толщина плаценты, размеры окружности живота и печени плода. При ГБ плода по мере нарастания тяжести заболевания наблюдается увеличение толщины плаценты, размеров печени и селезенки плода, расширение вены пуповины, появляется многоводие. Наиболее точно при УЗИ диагностируется отечная форма ГБ плода, критериями которой является выраженная плацентомегалия, гепатоспленомегалия, асцит и многоводие.

УЗИ целесообразно проводить начиная с 18-20 нед. беременности, т. к. ультразвуковые признаки раньше не определяются. Повторное УЗИ проводится в 24-26 нед., 30-32 нед., 34-36 нед. При необходимости интервал между исследованиями сокращается до 1-2 нед., а при тяжелых формах ГБ плода УЗИ проводится каждые 2-3 дня.

Допплерометрия заключается в оценке скорости кровотока в средней мозговой артерии. При анемии отмечается значительное повышение скорости кровотока. На тяжелую анемию указывает увеличение скорости кровотока более чем в 1,7 раза по сравнению с нормальным.

Биофизический профиль плода позволяет выявить функциональное состояние плода. Он включает следующие параметры: нестрессовый тест, дыхательные движения плода, двигательная активность, мышечный тонус, количество околоплодных вод, зрелость плаценты. Оценка биофизического профиля плода проводится по модифицированной шкале начиная с 30-32 нед. беременности до родоразрешения и оценивается в баллах.

Кардиотокография позволяет оценить функциональное состояние плода и проводится начиная с 30-32 нед. беременности до родоразрешения. При кардиотокографии отмечаются изменения, характерные для гипоксии плода, степень выраженности которой увеличивается по мере нарастания тяжести заболевания. К начальным признакам гипоксии относятся тахикардия (до 170 уд./мин) или умеренная брадикардия (до 100 уд./мин), при выраженном страдании плода наблюдаются выраженная брадикардия или тахикардия.

При помощи спектрофотометрии определяется оптическая плотность билирубина, группа крови плода, проводятся тесты, свидетельствующие о зрелости легких плода.

Инвазивные методы диагностики включают амниоцентез и кордоцентез.

Показаниями к амниоцентезу являются:

· отягощенный акушерский анамнез (анте-, интра- или постнатальная гибель детей от тяжелых форм ГБ);

· наличие детей, перенесших заменное переливание крови в связи с ГБ;

· уровень титра антител 1: 16 и выше.

Этот метод позволяет определить оптическую плотность билирубина, группу крови плода, степень зрелости легких плода. Выполняется под контролем УЗИ, чтобы избежать травматизации плода и плаценты.

Показаниями к кордоцентезу (пункция пуповины) являются:

· отягощенный акушерский анамнез;

· титр антител 1: 16 и выше;

· ультразвуковые признаки ГБ плода.

Сроки проведения кордоцентеза - 24-34 нед. беременности.

Этот метод позволяет выявить ГБ плода и степень ее тяжести путем исследования крови плода (группа крови, резус-принадлежность, уровень гемоглобина, гематокрита и билирубина, кислотно-щелочное состояние крови плода).

Все методы диагностики, используемые у женщин с Rrr-кровью, применяются при наблюдении за беременными с 0(I) группой крови. Анализ крови на наличие антител проводится у беременной женщины с 0(I) группой крови 2 раза: при взятии на учет (8-12 нед.) и при сроке беременности 36 нед.

Амбулаторный этап ведения беременных без резус-сенсибилизации

У всех беременных при первом посещении врача определяется группа и резус-принадлежность крови. При отсутствии иммунизации беременной вводят иммуноглобулин человека в 28 нед. беременности. После проведения профилактики анализ на антитела не проводится. Если в 28 нед. гестации не проведена профилактика иммуноглобулином человека, то необходимо определять антитела в динамике на протяжении всей беременности.

Ведение беременности у женщин, сенсибилизированных по резус-фактору

При обнаружении антител в сыворотке крови рекомендовано наблюдение за беременной в условиях женской консультации по общепринятой схеме до 20 нед. После этого беременных с резус-сенсибилизацией необходимо направлять в специализированные перинатальные центры.

В целях выявления первых признаков ГБ плода УЗИ целесообразно проводить начиная с 18-20 нед., повторно через 4 нед., с 32 нед. - каждые 2 нед., а при подозрении на тяжелую форму - каждые 3 дня.

Биофизический профиль плода и кардиотокография проводятся с 30-32 нед. беременности до родоразрешения.

При развитии ГБ плода необходимо начать лечение данной патологии проводя плазмоферез.

В настоящее время от проведения десенсибилизирующей терапии, пересадки кожного лоскута от мужа отказались в связи с низкой эффективностью этих методов.

Ведение родов при иммуноконфликтной беременности

При наличии ГБ плода чаще всего необходимо досрочное родораз-решение, т. к. к концу беременности увеличивается поступление резус-антител к плоду.

При раннем родоразрешении, вследствие функциональной незрелости органов (особенно печени и легких), ГБ протекает более тяжело, т. к. у детей часто развивается респираторный дистресс-синдром.

В гестационном сроке до 32 нед., при гематокрите ниже 15% от гестационной нормы и при ультразвуковых признаках водянки плода проводится внутриматочная гемотрансфузия. После 32 нед. родораз-решение осуществляется с проведением до этого профилактики респираторного дистресс-синдрома с применением глюкокортикоидов в течение 48 ч до родов.

Оптимальным является родоразрешение при сроках, приближенных к доношенным.

Способ родоразрешения беременных с резус-сенсибилизацией зависит от:

· состояния плода;

· срока беременности;

· подготовленности родовых путей.

При подозрении на тяжелую форму ГБ плода, сроке беременности, близком к доношенному (свыше 36 нед.), и зрелой шейки матки роды ведут через естественные родовые пути. В целях подготовки шейки матки к родам целесообразно использовать простагландины и ламинарии. После подготовки шейки матки проводят амниотомию. Если родовая деятельность не развивается самостоятельно в течение 4-6 ч, проводится родовозбуждение окситоцином или простагландинами по общепринятой методике. В родах необходимо проводить тщательный кардиомониторный контроль состояния плода.

Показания к кесареву сечению при резус-сенсибилизации в последние годы пересмотрены. В настоящее время необходимость проведения кесарева сечения определяется, в основном, состоянием плода, что дает возможность избежать дополнительной травматизации плода во время родов.

Профилактика сенсибилизации по системам АВ0 и резус-фактору

ГБ плода и новорожденного является одной из причин перинатальной заболеваемости и смертности, поэтому решение проблемы сенсибилизации заключается в правильном и своевременном проведении профилактики, включающей в себя комплекс мероприятий.

1. Профилактика сенсибилизации у женщин с Rrr-принадлежностью крови без явлений сенсибилизации путем введения антирезус-иммуноглобулина после любого прерывания беременности (роды Rh+-плодом, аборты, внематочная беременность) по схеме: одна доза (200 мг) вводится при физиологических родах, абортах, внематочной беременности, две дозы (400 мг) вводятся при отслойке плаценты, ручном обследовании матки, после операции кесарево сечение.

2. Переливания крови только с учетом группы и резус-принадлежности крови пациента и донора.

3. Сохранение первой беременности у женщин с 0(1) и Rrr-кровью.

4. Квалифицированное ведение беременности у сенсибилизированных женщин с использованием новейших методов диагностики и терапии.

5. Своевременное выявление женщин, входящих в группу риска по развитию сенсибилизации, проведение санпросветработы при планировании беременности и тщательное наблюдение за ними во время беременности.

Профилактические мероприятия в родах:

· проведение первичной обработки пуповины сразу после рождения плода и быстрое отделение плода от матери;

· забор крови плода из материнского конца пуповины для определения группы крови, резус-принадлежности, гемоглобина и уровня билирубина;

· при вторичной обработке пуповины необходимо оставлять культю пуповины длиной около 10 см.

Профилактические мероприятия в послеродовом периоде:

· при резус-сенсибилизации для ее профилактики в послеродовом периоде используется антирезус-иммуноглобулин. Препарат вводят родильнице по 2 дозы в/м однократно в течение первых 2 ч и не позже, чем через 48 ч после родов Rh+-новорожденным;

· резус-сенсибилизированным женщинам не вводится антирезус;

· при наличии сенсибилизации у женщин в профилактических целях кормление детей молоком матери начинается с 10-го дня жизни ребенка.

В соответствии с программой "Безопасное материнство", одним из направлений которой является профилактика и устранение осложнений, связанных с иммуноконфликтной беременностью, акушерка в своей повседневной работе должна выявлять женщин из группы риска по данной патологии и наблюдать за ними во время беременности, в родах и послеродовом периоде.