М – отдаленные метастазы

M_X – недостаточно данных для оценки отдалённых метастазов;

M0 – нет признаков отдалённых метастазов;

M1 – имеются отдалённые метастазы.

Гистопатологическая дифференцировка (G)

G_X – степень дифференцировки не может быть установлена;

G1 – высокая степень дифференцировки;

G2 – средняя степень дифференцировки;

G3 – низкая степень дифференцировки или недифферен­цированные опухоли.

Таблица 6

Классификация TNM и классификация Всемирной организации акушеров и гинекологов (FIGО)

Примечание. Метастазы в капсулу печени классифицируются как Т3/стадия III, метастазы в паренхиме печени классифицируются как М1/стадия IV. Позитивные цитологические находки в плевральной жидкости как М1/стадия IV.

а б

в г

Рис. 44. Стадирование злокачественных новообразований яичников по символу Т.
а - опухоль ограничена одним яичником, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на поверхности яичника, нет опухолевых клеток в асците и смы­ве из брюшной полости (Т1а);

б - опухоль ограничена двумя яичниками, капсула не поражена, нет опухолевого разрастания на поверхности яичника, нет опухолевых клеток в асците или смыве из брюшной полости (T1b);

в - опухоль ограничена одним или двумя яичниками, сопровождается разрывом капсулы, наличием опухолевого разрастания на поверхности яичника, наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости (Т1с);

г - распространение на ткани таза, нет опухолевых клеток в асците или в смыве из брюшной полости (T2b), распространение в тазу (2а или 2b) с наличием опухолевых клеток в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости (T2c).

а

б

Рис. 45. Стадирование злокачественных новообразований яичников по символу Т. а - имплантационные метастазы в пределах брюшной полости (Т3); б - имплантационные метастазы (Т3), паренхиматозный метастаз (М1).

Таблица 7

Группировка рака яичников по стадиям развития процесса

При выработке тактики лечения у молодых пациенток, а так же для определения прогноза течения заболевания рекомендуется использовать критерии риска рецидивирования при раке яичников (табл. 8).

Таблица 8

Критерии риска рецидивирования при раке яичников

3.9. Лечение рака яичников

Из используемых трёх компонентов специфической терапии (операция, лекарственная терапия, лучевая терапия), при раке яичников наиболее используемыми являются первые два. Нет другого онкогинекологического заболевания, в лечении которого химиотерапия имела бы такое же большое значение, как при раке яичников. Иллюстрирует это и такой факт, что даже при начальных стадиях заболевания пятилетняя выживаемость после одного хирургического лечения не превосходит 50-60%.

Какой же объём операции считается радикальным? Сразу стоит оговориться, что термин «радикальный» уместен только для ранних стадий рака яичников. При распространении процесса по брюшине (рис. 46, 47, 48), а это основной путь метастазирования, операция всегда носит циторедуктивный характер.

Рис. 46. Малигнизированная кистома левого яичника. Сосочковые разрастания на поверхности капсулы.

Рис. 47. Рак яичников. Метастатически изменённый сальник.

Рис. 48. Рак яичников. Видны участи канцероматоза на брюшине задней стенки мочевого пузыря и место перитонизации после выполнения операции, которая всегда носит циторедуктивный характер.

В настоящее время считается необходимым выполнение следующих оперативных и диагностических мероприятий при подозрении на рак яичников.

1) срединный разрез;

2) тщательный осмотр и описание состояния тонкой и толстой кишки, брыжейки, париетальной и висцеральной брюшины, включая капсулу печени, мочевого пузыря, селезенки, желудка, поджелудочной железы и почек;

3) взятие на цитологическое исследование асцитической жидкости, а при ее отсутствии - смывов с тазовой брюшины, латеральных карманов, диафрагмы;

4) экстирпация матки с придатками;

5) оментэктомия;

6) биопсия всех подозрительных участков;

7) множественные биопсии брюшины, покрывающей мочевой пузырь и стенки таза, малого сальника, брыжейки тонкой и толстой кишки, диафрагмы.

К такому объёму операции всегда следует стремиться, даже при наличии распространённого рака яичников, так как количество оставленной опухолевой ткани обратно пропорционально эффекту от проводимой последующей химиотерапии.

Наши европейские коллеги всегда стремятся к выполнению чрезвычайно широкой лимфаденэктомии при операциях по поводу рака яичников – удаляются лимфоузлы не только тазовой области, но и парааортального коллектора.

В Европе и в России на сегодняшний день принято следующее исключение: у молодых пациенток, настаивающих на потенциальном сохранении репродуктивной функции при опухоли, не превышающей Ia стадии (FIGO) и имеющей низкий риск рецидивирования, возможно выполнение следующего объёма: вместо тотальной гистерэктомии выполняется аднексэктомия на стороне поражения и широкая резекция неизменённого яичника; обязательно выполняются такие этапы, как оментэктомия, взятие биоптатов брюшины и цитологических смывов.

Касаясь вопроса терапии ранних стадий рака яичников, необходимо отметить, что оптимальной в настоящее время следует считать тактику, включающую радикальную операцию и послеоперационную полихимиотерапию.

Целесообразность циторедуктивной операции определяется следующими факторами:

1) неэффективность фармакологических препаратов снимается удалением основной массы опухоли со слабым кровотоком;

2) эффективность химиопрепаратов связана с высокой митотической активностью малых опухолей;

3) небольшие остаточные опухоли требуют меньшего количества курсов химиотерапии, в то время как при больших массивах повышается вероятность появления резистентных форм;

4) удаление основных масс опухоли приводит к относительной нормализации иммунной системы пациентки;

5) удаляются по возможности фенотипически резистентные опухолевые клетки.

Мировым стандартом химиотерапии в мире в настоящее время приняты схемы, содержащие препараты таксанового ряда (таксол, таксотер) в сочетании с препаратами платины (цисплатин, карбоплатин). В нашем регионе наиболее используемыми являются схемы с препаратами платины, антрациклинами (доксорубицин), хлорэтиламинами (циклофосфан). Количество курсов только при стадии Ia-Ib (FIGO) и низком риске рецидивирования может быть ограничено 4 курсами, в остальных ситуациях (начиная с Ic стадии) проводится не менее 6 курсов полихимиотерпии.

При лечении местнораспространенных и диссеминированных форм рака яичников существует два подхода.

Ряд исследователей предлагает на первом этапе всегда выполнять хирургическое лечение, которое в данных ситуациях всегда носит циторедуктивный характер и является этапом комбинированного лечения. Первичная циторедуктивная операция – удаление опухолевых масс перед началом химиотерапии. После операции показано назначение 6–8 курсов комбинированной химиотерапии I линии на основе платиносодержащих схем.

В случаях невозможности выполнения первичной циторедуктивной операции на I этапе лечения показано проведение 2–3 курсов комбинированной химиотерапии с последующим оперативным вмешательством.

Касаясь вопроса хирургического лечения при распространённом раке яичников термин радикальная операция не отражает сути оперативного вмешательства. Все операции, выполняемые при распространённом процессе, носят циторедуктивный характер.

Международные соглашения в вопросах терминологии для хирургических процедур при распространенном раке яичников очень важны. Рекомендуются следующие стандартные определения для различных оперативных вмешательств:

1) первичная циторедуктивная операция: удаление на первом этапе максимально возможного объема первичной опухоли и метастазов;

2) промежуточная циторедуктивная операция: выполняется пациентам после короткого курса индукционной химиотерапии, обычно после 2-3 курсов, в максимально возможном объеме;

3) second-look операция: эксплоративная лапаротомия выполняется после завершения химиотерапии, пациенткам с отсутствием каких-либо клинических признаков болезни (нормальный уровень СА-125, отсутствие рентгенологических и ультразвуковых признаков болезни) с целью оценки состояния болезни (в настоящее время представляет только академический интерес);

4) вторичная циторедуктивная операция: выполняется пациенткам с остаточными проявлениями болезни после завершения полного объема лечения либо при возникновении клинических признаков прогрессирования после ранее проведенного лекарственного лечения;

5) паллиативная вторичная операция: выполняется пациенткам, у которых симптомы прогрессирования болезни нарушают нормальную жизнедеятельность и создают угрозу жизни (включая гастроинтестинальную обструкцию). Фактически это попытка облегчить симптомы заболевания в максимально короткие сроки.

Разновидности операций при распространённом раке яичников в зависимости от объёма циторедукции:

1) оптимальная циторедуктивная операция: отсутствие визуальных признаков остаточной опухоли в брюшной полости, малом тазу и забрюшинном пространстве;

2) субоптимальная циторедуктивная операция: наличие остаточной опухоли до 2 см в наибольшем измерении;

3) неоптимальная циторедуктивная операция: наличие остаточной опухоли более 2 см в наибольшем измерении.

Иллюстрирует значимость циторедукции тот факт, что при диаметре остаточной опухоли менее 2 см пятилетняя выживаемость составляет 20-43%. При диаметре более 2 см – менее 19%.

Лучевая терапия злокачественных опухолей яичников. Говоря о комплексном лечении опухолей яичников, следует сказать, что включение лучевой терапии возможно у двух групп больных.

Первую большую группу составляют пациентки с опухолями, изначально высокочувствительными к лучевой терапии. Сюда относятся, прежде всего, герминогенные опухоли и опухоли стромы полового тяжа. Лучевая терапия таким пациенткам проводится, как правило, в качестве «консолидирующего курса» по завершении программы лекарственной терапии.

Вторую группу составляют больные с рецидивными изначально малочувствительными новообразованиями яичников, получавшие в прошлом специальное лечение. В противорецидивную программу терапии этих пациенток лучевое воздействие включается в виде дистанционной гамма – терапии на метастаз или системного лучевого воздействия по методике субтотального облучения.

Работами многих авторов показано, что использование лучевой терапии в комплексном лечении больных злокачественными опухолями яичников позволяет увеличить пятилетнюю выживаемость и безрецидивный период у этих больных без существенного влияния на побочные реакции и осложнения.

В целом, результаты лечения рака яичников (пятилетняя выживаемость) в зависимости от стадии можно представить следующим образом:

I стадия – 74% (70-80%);

II стадия – 58% (46-78%);

III стадия – 30% (14-43%);

IV стадия – 19% (0-27%).

3.10. Пограничные опухоли яичников

Особое место среди новообразований яичников занимают пограничные опухоли. В качестве самостоятельной нозологической единицы они были введены в Международную гистологическую классификацию ВОЗ в 1973 году. Эти новообразования имеют синонимы: опухоли потенциально низкой степени злокачественности, карцинома низкой степени злокачественности.

Выделяют следующие формы пограничных опухолей яичников:

1) серозные опухоли;

2) муцинозные опухоли;

3) эндометриоидные опухоли;

4) светлоклеточные (мезонефроидные) опухоли;

5) опухоли Бреннера;

6) смешанные эпителиальные опухоли.

Пограничные опухоли яичников составляют 10-15% всех новообразований органа. Переходные опухоли встречаются со следующей частотой: серозная опухоль обнаружена у 60,9% больных, муцинозная - у 34,5%, эндометриоидная - у 1,1%, опухоль Бреннера - у 1,1%, смешанная - у 2,3%.

Наиболее часто пограничные опухоли встречаются в I-I стадиях (81%).

Диагностика пограничных опухолей яичника остается прерогативой исключительно патогистологического метода исследования. Важная в диагностическом отношении информация получается при использовании ультразвуковой томографии. Высокая разрешающая способность ультразвуковой аппаратуры позволяет составить представление об особенностях опухоли яичника. Лапароскопия не позволяет установить диагноз пограничной опухоли яичника даже при исследовании мазков, полученных из брюшной полости. Это объясняется тем, что цитологически трудно дифференцировать элементы мезотелия и элементы имплантантов пограничной опухоли. Распознать пограничную опухоль яичника, основываясь только на визуальной оценке при лапароскопии или лапаротомии, невозможно.

Программы лечения пограничных опухолей в целом мало отличаются от программ терапии злокачественных новообразований и включают комбинацию оперативного и лекарственного методов либо комплексный подход с использованием лучевой терапии. Оперативный этап требует выполнения стандартного объёма операции, описанного выше. Органосохраняющие операции могут быть выполнены только пациенткам молодого возраста, имеющим Ia стадию и низкий риск рецидивирования опухоли.

Группа пограничных опухолей яичника, хотя и является объединенной в самостоятельную нозологическую единицу по своим морфологическим признакам, клинически не однородна. При этом больные с различными морфологическими вариантами опухоли нуждаются в индивидуальном подходе при выборе лечебной тактики и осуществлении наблюдения в последующем.

3.11. Контрольные вопросы

1. 1. Существуют ли отличия эпидемиологических показателей рака яичников в России и Омском регионе?

2. Перечислите факторы риска злокачественных заболеваний яичников. Какова роль наследственных факторов?

4. Приведите диагностический алгоритм при подозрении на злокачественное заболевание яичников.

5. Определите основное отличие между доброкачественными, пограничными и малигнизированными опухолями яичников?

6. Приведите основные положения TNM классификации.

7. Охарактеризуйте основные методики лечения опухолей яичников.

8. В чем заключается комбинированное и комплексное лечение больных раком яичников?

3.12. Тестовые задания

Задание с выбором одного правильного ответа

1. Злокачественные заболевания яичников характеризует следующее утверждение:

а) В структуре онкогинекологической заболеваемости находятся на лидирующих позициях, занимают третье место в структуре смертности от данных заболеваний.

б) В структуре онкогинекологической заболеваемости и смертности занимают второе место.

в) В структуре онкогинекологической заболеваемости занимают третье место, но по смертности занимают лидирующие позиции.

г) Этим опухолям принадлежат лидирующие позиции в структуре заболеваемости и смертности.

Задание с выбором одного правильного ответа

2. Рассматривая стадийную диагностику злокачественных опухолей яичников, можно утверждать, что в России:

а) Соотношения суммы I-II и III-IV стадий заболевания примерно равны.

б) Опухоли диагностируются преимущественно в III-IV стадиях.

в) Опухоли диагностируются преимущественно в I-II стадиях.

г) Ни одно из утверждений не верно.

Задание с выбором одного правильного ответа

3. Злокачественные опухоли яичников встречаются нередко в виде следующих наследственных синдромов

а) одновременное развитие рака молочной железы и яичников

б) высокая семейная встре­чаемость опухолей яичников, рака толстой кишки и рака эндометрия

в) высокая семейная встречаемость опухолей яичников и шейки матки

г) правильные ответы а, б

Задание с выбором одного правильного ответа

4. Для молочно-яичникового синдрома характерна гиперэкспрессия генов

а) CYP17

б) MSH2

в) BRCA I/II

г) всех перечисленных генов

Задание с выбором одного правильного ответа

5. Наиболее характерны жалобы больных злокачественными опухолями яичников на

а) увеличение живота за счёт асцита и боли в животе

б) ациклические маточные кровотечения

в) контактные кровянистые выделения из половых путей

г) верны варианты б, в

Задание с выбором одного правильного ответа

6. Большая часть (около 80%) злокачественных опухолей яичников являются

а) Первичным раком (когда опухоль с самого начала имела злокачественный характер).

б) Малигнизированными доброкачественными опухолями.

в) Метастатическими опухолями.

г) Ни один из ответов не является верным.

Задание с выбором одного правильного ответа

7. Одним из обязательных требований диагностического алгоритма при подозрении на наличие злокачественной опухоли яичника является

а) обследование желудочно-кишечного тракта для исключения метастатического характера опухоли

б) эндоскопическое обследование полости матки (гистероскопия)

в) выполнение кольпоскопии и биопсии шейки матки

г) исследование функции щитовидной железы, надпочечников, гипофиза

Задание с выбором одного правильного ответа

8. Термин «кистома» употребляется для обозначения

а) опухолевидных процессов яичников

б) доброкачественных опухолей яичников

в) злокачественных опухолей яичников

г) всего перечисленного

Задание с выбором одного правильного ответа

9. Пролиферация эпителия внутренней выстилки кистомы свидетельствует о том, что

а) опухоль подвергается обратному развитию

б) опухоль не изменяется, так как пролиферация эпителия характерна для сецернирующей кистомы

в) кистома приобретает свойства, близкие к злокачественным опухолям

г) опухоль превращается в другой гнистологический вариант опухоли, например опухоль Бреннера или аденофиброму

Задание с выбором одного правильного ответа

10. Областью регионарного лимфооттока для яичников являются

а) только лимфоузлы малого таза

б) только паховые и парааортальные лимфоузлы

в) лимфоузлы малого таза и паховые лимфатические узлы

г) все лимфоузлы, ограниченные сверху диафрагмой, а снизу паховыми областями

Задание с выбором одного правильного ответа

11. По классификации TNM опухоль яичников, распространяющуюся на ткани малого таза, не выходящую за его пределы, обозначает следующий символ

а) Т1

б) Т2

в) Т3

г) М1

Задание с выбором одного правильного ответа

12. Поражения на поверхности печени в виде имплантантов злокачественной опухоли яичников по TNM классификации относятся к стадии

а) М1

б) Т3

в) Т4

г) N1

Задание с выбором одного правильного ответа

13. Большой сальник удаляется во время операций при злокачественных опухолях яичников, потому что

а) это необходимо для улучшения обзора в брюшной полости

б) в сальник наиболее часто распространяется злокачественная опухоль яичников

в) удаление большого сальника способствует скорейшему восстановлению пассажа по кишечнику после операции

г) верны все варианты ответов

Задание с выбором одного правильного ответа

14. При комбинированном лечении опухолей яичников наряду с операцией наиболее часто пациенткам проводится

а) лучевая терапия

б) гормонотерапия

в) химиотерапия

г) химиотерапия и лучевая терапия

Задание с выбором одного правильного ответа

15. Наибольшую чувствительность опухоли яичников показывают к химиопрепаратам

а) комбинации таксанов с препаратами платины

б) платины

в) таксанам

г) антрациклинам

Задание с выбором одного правильного ответа

16. Европейские программы хирургического этапа лечения злокачественных опухолей яичников рекомендуют выполнять

а) только удаление придатков с двух сторон

б) удаление придатков с двух сторон и большого сальника

в) экстирпацию матки с придатками и оментэктомию

г) экстирпацию матки с придатками, оментэктомию и широкую регионарную лимфаденэктомию

3.13. Рекомендуемая литература

1. TNM Атлас: Иллюстрированное руководство по TNM классификации злокачественных опухолей / К.Виттекинд, Ф.Л.Грин и др. Под ред. Ш.Х.Ганцева. – М.: «Медицинское информационное агентство», 2007. c.224 – 274.

2. Бохман Я.В. Лекции по онкогинекологии.- М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 304 с.

3. Ганцев Ш.Х. Руководство к практическим занятиям по онкологии.– М.: Медицинское информационное агентство, 2007. c.360 – 368.

4. Давыдов М.И. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практикующих врачей / М.И.Давыдов, Г.Л.Вышковский и др. – М.: РЛС, 2005. – 1536 с.

5. Онкология: национальное руководство/ под редакцией В.И.Чиссова, М.И.Давыдова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. c. 812 – 848.

6. Онкология: учебник с компакт диском /под редакцией В.И.Чиссова, С.Л.Дарьяловой. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. c.448 – 470.

7. Практическая онкология: избранные лекции /под редакцией С.А.Тюляндина и В.М.Моисеенко. – Санкт-Петербург: Центр ТОММ, 2004. – 784 с

8. Справочник по классификации злокачественных опухолей. Официальные рекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям/Перевод с английского. – С.- Пб.: Медакадемия, 2007. c.256 – 305.

9. Здравоохранение Омской области 2007 году: Стат. Сб./ Омскстат.- Омск, 2007. – 63 c.

10. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO). М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2007. – 146с.

11. Шайн А.А. Онкология: Учебник для студентов медицинских вузов. – Тюмень: Изд. центр «Академия», 2007.

12. Онкологическая помощь населению / под редакцией В.М.Мерабишвили. –С.Пб, 2001. – 199 с.

13. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей / Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга. – М.: Медицина, 2001. – 544с.

14. Elagoz S, Arici DS, Aker Н. Relationship between FIGO grade and AgNOR, SIOO-positive langerhans cells in endometrial adenocarcinoma. \\ Pathol Int 2000 Aug;50(8):616-9Related Articles, Books, LinkOut.

15. Scully R.E., Bonfiglio T.A., Kurman R.J. et at. Uterine corpus// In: Histological Classification of Female Genital Tract Tumours- WHO- New York.Springer-Verlag.-1994.-P.13-31

Варианты итогового квалификационного теста

Первый вариант

Задание с выбором одного правильного ответа

1. В структуре онкогинекологической заболеваемости в России первое место занимает

а) рак яичников

б) рак эндометрия

в) рак шейки матки

г) трофобластическая болезнь

Задание с выбором одного правильного ответа

2. В структуре смертности от онкогинекологических заболеваний на первом месте находится

а) рак яичников

б) рак эндометрия

в) рак шейки матки

г) трофобластическая болезнь.

Задание с выбором одного правильного ответа

3. Классификационный символ «CIN III» обозначает

а) лёгкую дисплазию

б) умеренную дисплазию

в) тяжёлую дисплазию

г) тяжёлую дисплазию и рак на месте

Задание с выбором одного правильного ответа

4. ДЭЭ является радикальным методом лечения для случаев, обозначаемых как

а) CIN I

б) CIN II

в) CIN III

г) Ca in situ

д) всего перечисленного

Задание с выбором одного правильного ответа

5. Доказанным этиологическим фактором РШМ считают

а) папилломавирусную инфекцию

б) курение табака

в) эндокринные расстройства

г) использование оральных контрацептивов

Задание с выбором одного правильного ответа

6. Стандартным скринингом для рака шейки матки считают

а) ПЦР на папилломавирусную инфекцию

б) цитологическое исследование

в) кольпоскопию

г) биопсию шейки матки

Задание с выбором одного правильного ответа

7. Метастазирование при раке шейки матки происходит преимущественно в лимфоузлы

а) надключичной области

б) подвздошной области

в) парааортальной области

г) подмышечной области

д) паховой области

Задание с выбором одного правильного ответа

8. При РШМ неподвижная инфильтрация достигает костяка таза. Классифицируйте первичный очаг

а) Т1

б) Т2

в) Т3

г) Т4

Задание с выбором одного правильного ответа

9. Основным лечебным воздействием в этой ситуации будет являться:

а) оперативное лечение;

б) лучевая терапия;

в) химиотерапия;

г) иммунотерапия;

д) всё из перечисленного.

Задание с выбором одного правильного ответа

10. Предраком эндометрия считают

а) железисто-кистозную гиперплазию

б) железисто-фиброзный полип

в) атипическую гиперплазию эндометрия

г) синехии полости матки

д) миому матки

Задание с выбором одного правильного ответа

11. Вторым патогенетическим вариантом рака эндометрия по Бохману является

а) РЭ на фоне гиперплазии эндометрия, эндокринно-обменных нарушений

б) РЭ на фоне атрофии эндометрия

в) РЭ при раке молочной железы

г) ни один из перечисленных случаев

Задание с выбором одного правильного ответа

12. Первичный очаг при РЭ с наличием инвазии в миометрий относится к стадии заболевания

а) I

б) II

в) III

г) IV

Задание с выбором одного правильного ответа

13. Комбинированное лечение при РЭ предполагает

а) химиотерапию + лучевую терапию

б) хирургическую операцию + химиотерапию

в) хирургическую операцию + лучевую терапию

г) хирургическую операцию + химиотерапию + лучевую терапию

Задание с выбором одного правильного ответа

14. Гормональную терапию при РЭ проводят

а) эстрогенами

б) гестагенами

в) андрогенами

г) глюкокортикоидами

д) инсулином

Задание с выбором одного правильного ответа

15. Аппарат для проведения внутриполостной γ-терапии называется

а) Рокус – М

б) Агат – ВУ

в) линейный ускоритель

г) синхрофазотрон

Задание с выбором одного правильного ответа

16. Операция Вертгейма предложена автором при

а) раке шейки матки

б) раке эндометрия

в) раке яичников

г) трофобластической болезни

Задание с выбором одного правильного ответа

17. Основным путём распространения опухолей яичников является

а) лимфогенный

б) имплантационный

в) гематогенный

г) ятрогенный

Задание с выбором одного правильного ответа

18. Опухоли яичников, чаще встречающиеся у девочек

а) муцинозные и цилиоэпителиальные;

б) эндометриоидные;

в) фибромы и текомы;

г) стромы полового тяжа и дисгерминома.

Задание с выбором одного правильного ответа

19. Первичный очаг при двусторонних опухолях яичников и наличии асцита с клетками аденокарциномы относится к классу

а) Т1а

б) Т1с

в) Т2с

г) Т3с

Задание с выбором одного правильного ответа

20. Объём наиболее адекватного оперативного вмешательства при раке яичников включает

а) удаление опухоли + оментэктомия + биопсия брюшины

б) ампутация матки с придатками + резекция большого сальника

в) расширенная экстирпация матки по Вертгейму + резекция сальника

г) экстирпация матки с придатками + оментэктомия + биопсия брюшины

Задание с выбором одного правильного ответа

21. Комбинированное лечение при раке яичников как минимум включает

а) химиотерапию + лучевую терапию

б) операцию + химиотерапию

в) операцию + лучевую терапию

г) операцию + химиотерапию + лучевую терапию

Задание с выбором одного правильного ответа

22. Опухоли яичников, наиболее чувствительные к γ - терапии

а) серозные

б) муцинозные

в) дисгерминому и опухоли стромы полового тяжа

г) эндометриоидные

Второй вариант

Задание с выбором одного правильного ответа

1. В структуре онкогинекологической заболеваемости в России второе место занимает:

а) рак яичников

б) рак эндометрия

в) рак шейки матки

г) трофобластическая болезнь

Задание с выбором одного правильного ответа

2. В структуре смертности от онкогинекологических заболеваний рак яичников находится:

а) на первом месте

б) на втором месте

г) на третьем месте

д) на последнем месте

Задание с выбором одного правильного ответа

3. Термин CIN II включает в себя:

а) лёгкую дисплазию

б) умеренную дисплазию

в) тяжёлую дисплазию

г) тяжёлую дисплазию и рак на месте

Задание с выбором одного правильного ответа

4. Диатермоэлектроэксцизия шейки матки является радикальным методом лечения для:

а) CIN I

б) CIN II

в) CIN III

г) Ca in situ

д) всего перечисленного

Задание с выбором одного правильного ответа

5. Этиологическим фактором являющимся наиболее вероятной причиной плоскоклеточных карцином шейки матки, считаются

а) вирус папилломы человека 6, 11 типов

б) вирус папилломы человека 16, 18 типов

в) вирус простого герпеса II типа

г) цитомегаловирус и хламидии

Задание с выбором одного правильного ответа

6. Скринингом для рака шейки матки считают:

а) ПЦР на папилломавирусную инфекцию

б) цитологическое исследование

в) кольпоскопию

г) биопсию шейки матки

Задание с выбором одного правильного ответа

7. Регионарными лимфатическими узлами для шейки матки считают лимфоузлы:

а) надключичной области

б) парааортальной

в) подвздошной

г) подмышечной

д) паховой

Задание с выбором одного правильного ответа

8. При РШМ параметральная инфильтрация не достигает костяка таза. Дайте характеристику первичного очага:

а) Т1

б) Т2

в) Т3

г) Т4

Задание с выбором одного правильного ответа

9. С увеличением параметральной инфильтрации при раке шейки матки наибольшее значение имеет:

а) лучевая терапия

б) оперативное лечение

в) химиотерапия

г) иммунотерапия

д) всё из перечисленного

Задание с выбором одного правильного ответа

10. Предраком эндометрия считают:

а) железисто-кистозную гиперплазию

б) железисто-фиброзный полип

в) атипическую гиперплазию эндометрия

г) синехии полости матки

д) миому матки

Задание с выбором одного правильного ответа

11. Первым патогенетическим вариантом рака эндометрия по Бохману является:

а) РЭ на фоне гиперплазии эндометрия, эндокринно-обменных нарушений

б) РЭ на фоне атрофии эндометрия

в) РЭ при раке молочной железы

г) ничего из перечисленного

Задание с выбором одного правильного ответа

12. Дайте характеристику первичного очага при РЭ с распространением на цервикальный канал:

а) Т₁

б) Т₂

в) Т₃

г) Т₄

Задание с выбором одного правильного ответа

13. Комбинированное лечение при РЭ подразумевает:

а) химиотерапию + лучевую терапию

б) операцию + химиотерапию

в) операцию + лучевую терапию

г) операцию + химиотерапию + лучевую терапию

Задание с выбором одного правильного ответа

14. Гормональную терапию при РЭ проводят:

а) эстрогенами

б) андрогенами

в) глюкокортикоидами

г) гестагенами

д) инсулином

Задание с выбором одного правильного ответа

15. Аппарат для проведения дистанционной γ-терапии:

а) Метрокольпостат

б) Агат – ВУ

в) линейный ускоритель

г) синхрофазотрон

Задание с выбором одного правильного ответа

16. При распространении опухоли эндометрия на цервикальный канал необходимо выполнить:

а) Экстирпацию матки с придатками

б) Расширенную экстирпацию матки с придатками и тазовой лимфаденэктомией (по Вертгейму)

в) Экстирпацию матки с придатками и удаление большого сальника

г) Электрохирургическую аблацию эндометрия

Задание с выбором одного правильного ответа

17. Основным путём распространения неэпителиальных опухолей яичников является:

а) лимфогенный

б) имплантационный

в) гематогенный

г) ятрогенный

Задание с выбором одного правильного ответа

18. У взрослых чаще встречаются следующие доброкачественные опухоли яичников:

а) муцинозные и цилиоэпителиальные

б) эндометриоидные

в) фибромы и текомы

г) стромы полового тяжа и дисгерминома

Задание с выбором одного правильного ответа

19. Дайте характеристику первичного очага при раке яичников, если опухолевое поражение выходит за пределы малого таза, поражая большой сальник:

а) Т1а

б) Т1с

в) Т2

г) Т3

Задание с выбором одного правильного ответа

20. Выберите объём наиболее адекватного оперативного вмешательства при раке яичников, согласно Европейским программам лечения:

а) удаление опухоли + оментэктомия + биопсия брюшины

б) ампутация матки с придатками + резекция большого сальника

в) расширенная экстирпация матки с региораной лимфаденэктомией + удаление большого сальника

г) экстирпация матки с придатками + оментэктомия + биопсия брюшины

Задание с выбором одного правильного ответа

21. Комбинированное лечение при раке яичников включает, как правило:

а) химиотерапию + лучевую терапию

б) операцию + химиотерапию

в) операцию + лучевую терапию

г) операцию + химиотерапию + лучевую терапию

Задание с выбором одного правильного ответа

22. При серозных раках яичников наиболее характерно повышение следующего опухолевого маркёра

а) СА - 125

б) SCC

в) BRCA I/II

г) хорионического гонадотропина

Матрицы ответов к заданиям в тестовой форме

для самопроверки знаний

Модуль 1. Рак шейки матки

Модуль 2. Рак эндометрия

Модуль 3. Рак яичников

Матриц ответов к итоговому квалификационному тесту

Вариант 1

Вариант 2

Глоссарий

Аденокарцинома — злокачественная опухоль, происходящая и состоящая из железистых или железистоподобных эпителиальных клеток.

Аденома — доброкачественная опухоль, возникающая из железистого эпителия и сохраняющая структурное сходство с исходной тканью.

Аденоматоз — наличие множественных аденом.

Аллель — серия из двух или более генов, занимающих одинаковые позиции (локусы) в гомологичных хромосомах.

Альгоменорея — нарушение менструаций, выражающееся в резких схваткообразных или ноющих болях в низу живота, в поясничной и крестцовой областях, сопровождающееся общим недомоганием.

Аменорея — отсутствие менструаций в течение 6 мес. и более.

Анаплазия — стойкая дедифференцировка клеток злокачественной опухоли с изменением их структуры и биологических свойств.

Анасарка — распространённый отёк подкожной клетчатки, крайняя степень выраженности отёков при различных заболеваниях.

Анемия — любое состояние, при котором количество эритроцитов, содержание гемоглобина и Ht снижены относительно нормы. Это относится к концентрации переносящего кислород материала в определённом объёме крови (в отличие от общего количества при олигоцитемии, олигохромемии и олигемии).

Биопсия — прижизненное взятие небольшого объёма ткани для микроскопического исследования с диагностической целью.

п+ункционная б. — материал для исследования получают путём пункции.

Гиперменорея — расстройство менструаций, характеризующееся повышенным отделением крови без нарушения менструального цикла.

Гипертрофия — общее повышение объёма части или целого органа неопухолевой природы (термин необходимо применять для обозначения повышения объёма органа или ткани за счёт увеличения размеров, а не количества отдельных тканевых элементов).

Гонадотропин хорионический (ХГТ) — гликопротеин, синтезируемый клетками трофобласта с 10–12 дней развития. При беременности ХГТ взаимодействует с клетками жёлтого тела (синтез и секреция прогестерона).

Гонадотропные гормоны - К ним относят гипофизарные фоллитропин (ФСГ) и лютропин (ЛГ), а также ХГТ плаценты. Г.г., а также тиротропин (ТТГ) — гликопротеины, состоящие из двух СЕ. a‑СЕ всех четырёх гормонов идентична, b‑СЕ различна.

Рилизинг гормон (рилизинг факторы) [от англ. releasing hormone (releasing factor)] — группа синтезируемых в нейронах гипоталамической области мозга гормонов, мишенями которых являются эндокринные клетки передней доли гипофиза (например, рилизинг гормон для синтезирующих АКТГ клеток передней доли гипофиза — кортиколиберин).

Гуморальный иммунитет — иммунитет, опосредованный циркулирующими АТ.

Клеточно-опосредованный иммунитет(см. далее «и.»), опосредованный клеточными элементами (обычно Т-лимфоцитами) в противоположность гуморальному и. Û клеточный и иммунодефицит — состояние, развивающееся при нарушении иммунных механизмов. Различают первичный и. (дефект самой иммунной системы), вторичный и. (связан с развитием другого заболевания), специфический и. (вызван избирательным поражением либо B-лимфоцитов, либо T-лимфоцитов, либо тех и других), неспецифический и. (вызван сбоем механизмов неспецифического иммунитета). Следует отметить достаточно редкую встречаемость врождённой иммунопатологии и широкую распространённость приобретённых иммунодефицитов (например, около 90% всех вирусных инфекций сопровождается транзиторной иммунодепрессией или модуляцией иммунных реакций на гетерологичные Аг).

Интерстиций — участок, промежуток, зона, пространство в органе или ткани, находящееся между клетками.

Интерфероны (ИФН) — гликопротеины, вырабатываемые различными клетками под действием соответствующих стимулов и имеющие антивирусную активность; выделяют, по крайней мере, 4 типа (a, b, g, w).

Инфильтрат — вещество, пропитывающее ткани.

Кандидоз — микоз, вызванный грибами рода Candida, в особенности C. albicans.

Колоноскопия — визуальное исследование состояния внутренней поверхности ободочной кишки с помощью колоноскопа.

Лапароскопия — исследование органов брюшной полости путём их осмотра с помощью эндоскопа, вводимого в брюшную полость через прокол брюшной стенки.

Лапаротомия — чревосечение.

Лапароцентез — прокол брюшной стенки с помощью троакара, производимый для извлечения патологического содержимого из брюшинной полости.

Лимфаденопатия — любой патологический процесс, затрагивающий лимфоузлы.

лихорадка — 1. Состояние, при котором температура тела выше нормальной. 2. Болезнь, сопровождающаяся подъёмом температуры тела.

Метастаз — при раке появление новообразований в участках тела, отдалённых от первичной опухоли.

Миома матки — доброкачественная опухоль, развивающаяся из гладкой мышечной ткани, выраженным преобладанием фиброзной ткани.

Некроз — гибель в результате необратимого повреждения одной или нескольких клеток или участка ткани, органа. Наиболее часто видны признаки разрушения ядра: пикноз, кариолизис и кариорексис.

Неоплазия — патологический процесс, приводящий к образованию и росту опухоли.

Окраска по Граму — метод дифференциальной окраски бактерий: грам-положительные клетки окрашиваются в тёмно-красный цвет, а грам-отрицательные — в розовый.

Романовского-Гимзы окраска — окраска клеток в мазках и срезах ткани смесью эозина, азура и метиленового синего. Ядра окрашиваются в пурпурно-красный цвет, цитоплазма — в синий.

По Цилю–Нильсену — метод окрашивания кислотоустойчивых микроорганизмов: окраска карболовым фуксином по Цилю, обесцвечивание в кислом спирте, докрашивание метиленовым синим. Метод модифицирован для окрашивания актиномицетов и Brucella.

Онкоген — 1. Один из генов, в обычных условиях кодирующих белок, обеспечивающий пролиферацию и дифференцировку клеточных популяций (протеинкиназы, ГТФазы, ядерные белки, факторы роста); так, ген c‑erbB кодирует рецептор фактора роста эпидермиса, а ген erbA — рецептор стероидных гормонов. У опухолевых ДНК-вирусов оо. кодируют нормальные вирусные белки; оо., однако, могут спровоцировать — в случае их мутаций или активации ретровирусами — злокачественный рост. Идентифицировано множество оо., например, ras (опухоли мочевого пузыря); p53, мутантный ген хромосомы 17 (нормально принимает участие в репарации вызванных ультрафиолетовым облучением генных дефектов); Мутации p53 ответственны за развитие рака молочной железы, шейки матки, яичника, лёгкого; RET — вероятно, важен для морфогенетических процессов в эмбриогенезе, экспрессируется в озлокачествлённых С-клетках (продуцирующих кальцитонин) щитовидной железы, клетках феохромоцитомы. Малигнизирующие эффекты оо. могут быть усилены ретровирусами, т.н. прыгающими генами, мутациями. 2. Найдены в некоторых ДНКовых опухолевых вирусах, необходимы для репликации вируса. 3. Ген вируса или ретровируса, вызывающий злокачественное перерождение клетки-хозяина, но необязательный для репликации вируса.

Крукенберга опухоль — о. яичника, обычно двухсторонняя, являющаяся метастазом муцинозного рака желудка. Содержит перстневидные клетки, наполненные слизью Û крукенберговский метастаз. Солидная о. — не содержащая полостей плотная о.

Отёк — избыточное накопление жидкости в тканях организма.

Полипоз — наличие нескольких или множественных полипов.

Простагландины — 1. Биологически активные эндогенные алифатические кислоты, увеличивают проницаемость сосудистой стенки, влияют на сократимость ГМК сосудов и бронхов, изменяют порог болевой чувствительности; 2. Производные арахидоновой кислоты, образуемые при её окислении циклооксигеназой. Всего известно 10 типов п., участвующих в регуляции многих функций организма (поддержание гемостаза, регуляция тонуса ГМК, секреции желудочного сока, при родах, в поддержании иммунного статуса и т.д.); развитие ряда патологических состояний также связано с действием п. (воспаление, бронхиальная астма, рост опухолей). Так, п. PGE2 является мощным пирогеном и модулятором метастазирования раковых клеток.

Протоонкоген — ген нормального генома человека. Участвует в регуляции пролиферации клеток. Продукты экспрессии пп. во многих случаях важны для нормальной дифференцировки клеток, межклеточных взаимодействий. В результате соматических мутаций п. может стать онкогенным.

Рак — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани.

Реабилитация — восстановление после болезни, заболевания или повреждения для достижения способности функционировать в нормальном или близком к нормальному состояниРрезекция — хирургическая операция: удаление части органа или анатомического образования, обычно с соединением его сохранённых частей.

Ремиссия — 1. Отсутствие или уменьшение тяжести симптомов болезни. 2. Период, во время которого наблюдают отсутствие или уменьшение тяжести симптомов болезни.

Сальпингоофорит — воспаление придатков матки (яичников и маточных труб).

Саркома — злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов мезенхимы.

Строма — соединительнотканная опорная структура органа или опухоли.

Таксол — дитерпеноид из тиса тихоокеанского Taxus brevifolia и его грибкового эндофита Taxomyces andreanae, мощный ингибитор клеточного цикла в поздней фазе G2 (формирует стабильные микротрубочки); получен синтетически; используют при терапии рака яичника, грудной железы, лёгкого и меланом.

Папаниколау тест — метод исследования баланса половых гормонов (главным образом цитологический метод диагностики рака матки) путём изучения клеточного состава влагалищных мазков.

Токсоплазмоз — заболевание, обусловленное инфицированием Toxoplasma gondii; проявления многообразны, но общими являются хориоретинит и увеит; при пренатальных инфекциях возможны значительные поражения головного мозга и глаз или смертельный исход; может развиться острая форма заболевания, особенно у лиц с иммунодефицитами, приводящая к генерализованной инфекции.

Томография — снимки послойных срезов сделанные так, что изображение выбранного среза остаётся чётким, в то время как изображения всех других затеняются или стираются.

Компьютерная т. — получение информации об анатомических особенностях по изображениям поперечных срезов тела, полученным с помощью компьютерных рентгеновских систем.

Уретерогидронефроз — значительное расширение почечной лоханки и всех отделов мочеточника; возникает при нарушении оттока мочи.

Фибросаркома — злокачественная опухоль, происходящая из волокнистой соединительной ткани; характеризуется пролиферацией незрелых фибробластов или недифференцированных анапластических веретеновидных клеток.

Фиброма — доброкачественная опухоль, происходящая из волокнистой соединительной ткани.

Химиотерапия — лечение болезни при помощи химических веществ, в том числе лекарственных.

Адъювантная х. — х. после полного удаления первичной опухоли, проводимая для устранения возможных метастазов.

Индукционная х. — х. с целью полной ремиссии.

Консолидирующая х. — х., проводимая после индукционной химиотерапии.

Поддерживающая х. — х. малыми дозами, проводимая для продления ремиссии.

Цитокины (известно не менее 70) — межклеточные медиаторы, осуществляют через специфические рецепторы взаимодействия между клетками, вовлекаемыми в защитный (в т.ч. иммунный и воспалительный) ответ, регулируют дифференцировку, пролиферативную активность и экспрессию фенотипа клеток-мишеней. Образуют семейство, в которое входят факторы роста, ИЛ, факторы некроза опухоли, колониестимулирующие факторы, интерфероны, факторы супрессии и другие. Общий термин для всего класса — цитокин, устаревшие наименования подклассов: лимфокины, монокины.

Цитостатики - блокируют митоз и внутриклеточный транспорт. Это их свойство широко используют для блокады пролиферации клеток (преимущественно в онкологии). Так, алкалоид колхицин связывается с СЕ тубулина и препятствует их присоединению к (+)‑концу микротрубочек. Такие же эффекты имеют алкалоиды винбластин и винкристин.

Цистоскопия — метод исследования мочевого пузыря, заключающийся в осмотре его внутренней поверхности с помощью цистоскопа.

Экссудат — богатая белком жидкость, содержащая форменные элементы крови, выходящая из мелких вен и капилляров в окружающие ткани и полости тела при воспалении.

Эндометриоз — появление в различных органах участков ткани, сходных по строению со слизистой оболочкой матки и подвергающихся циклическим изменениям соответственно менструальному циклу (как правило, без десквамации).

Эстрогены — натуральное или синтетическое вещество, обладающее действием, характерным для эстрогенных гормонов, таких как эстрадиол; образуется в яичниках, плаценте, яичках и коре надпочечников, а также в некоторых растениях; кроме участия в развитии вторичных половых признаков э. оказывают системные эффекты, (например влияют на рост и созревание трубчатых костей; с лечебной целью используют при недостаточности э., для предотвращения и остановки лактации, подавления овуляции, терапии рака молочной железы и простаты).

Интернет ресурсы

1. Учебные материалы Франции по онкологии [Электронный ресурс]. – 2005. - Режим доступа: http://www.fnclcc.fr/sor.htm

2. OncoNavigator - Catalogue of Internet resources on oncology [Электронный ресурс]. – 2005. - Режим доступа: http://www.kar.net/~onconav/

3. World Journal of Surgical Oncology [Электронный ресурс]. – 1999. - Режим доступа: http://www.wjso.com/

4. OncoLink [Электронный ресурс]. – 1994. - Режим доступа: http://www.oncolink.upenn.edu/

5. MEDLINEplus [Электронный ресурс]. – 1993. - Режим доступа: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus

6. Providence Western Washington Oncology [Электронный ресурс]. – 2005. - Режим доступа: http://www.wwctc.com/

7. RadiantCare Radiation Oncology [Электронный ресурс]. – 2007. - Режим доступа: http://www.radiantcare.com/

8. AMNCH - Oncology Resources [Электронный ресурс]. – 2008. - Режим доступа: http://www.nire.ie/

9. Cancer Resources Search Engine [Электронный ресурс]. – 1998. - Режим доступа: http://atcancer.com/cancer/

10. Oncology Journals - Guide to Internet Resources for Cancer [Электронный ресурс]. – 1996. - Режим доступа: http://www.cancerindex.org/

11. Российский онкологический журнал [Электронный ресурс]. – 2003. - Режим доступа: http://www.medlit.ru

12. Российский онкологический сервер [Электронный ресурс]. – 2006. - Режим доступа: http://www.rosoncoweb.ru/

13. Вопросы онкологии [Электронный ресурс]. – 2005. - Режим доступа: http://www.voprosy-onkologii.ru/

14. Практическая онкология [Электронный ресурс]. – 2006. - Режим доступа: http://www.rosoncoweb.ru/advise/

15. CANCERLIT (Информационный центр Национального Института Рака (NCI) США) [Электронный ресурс]. – 2005. - Режим доступа: http://www.cancer.gov/search/cancer_literature/

16. Cancernetwork.com [Электронный ресурс]. – 1996. - Режим доступа: http://www.cancernetwork.com/

17. Сайт федерации онкологических обществ Европы (Federation of European Cancer Societies) [Электронный ресурс]. – 2006. - Режим доступа: http://www.fecs.be/emc.asp

18. Сайт Европейского общества хирургов-онкологов [Электронный ресурс]. – 2007. - Режим доступа: http://www.esso-surgeonline.be/

19. Сайт международного противоракового союза [Электронный ресурс]. – 2008. - Режим доступа: http://www.uicc.org/

20. Journal of Clinical Oncology [Электронный ресурс]. – 2008. - Режим доступа: http://www.jco.org/

21. Radiation Oncology Online Journal [Электронный ресурс]. – 2008. - Режим доступа: http://www.rooj.com/

Распространяется бесплатно

Гинекологические заболевания в онкологии

Учебное пособие

Подписано в печать 07.05.2009

Формат 84х108/8

Бумага офсетная

Печ.л. – 9,0

Способ печати – оперативный

Тираж 300

Издательско-полиграфический центр ОмГМА

644043 г. Омск, ул. Ленина, 12; тел. 23-05-98