Алгоритм обследования

Алгоритм обследования пациенток с подозрением на опухоль яичников можно сформулировать следующим образом:

1) обязательное ректо-вагинальное исследование;

2) ультразвуковое исследование органов малого таза (с трансвагинальной эхографией);

3) ультразвуковое исследование органов брюшной полости (с подробным описанием на только структуры паренхиматозных органов, но и описанием лимфатических коллекторов малого таза и брюшной полости и забрюшинного пространства;

4) рентренография органов грудной полости (или флюорографическое исследование);

5) исследование желудочно-кишечного тракта:

- фиброгастродуоденоскопия,

- колоноскопия (или ирригоскопия с предшествующей ректороманоскопией);

6) цитологическое исследование материала, полученного при пункции через задний свод влагалища (через переднюю брюшную стенку при наличии асцита);

7) цитологическое исследование материала из цервикального канала и аспирационная биопсия эндометрия;

8) определение концентрации опухолевых маркёров - Са125, Са19,9.

3.7. Патоморфологическая верификация опухолей яичников

Опухоли яичников составляют один из труднейших разделов частной онкоморфологии. Объясняется это их чрезвы­чайным разнообразием и, с другой сто­роны, предельной запутанностью вопро­сов гистогенеза, по поводу которых бы­ли высказаны самые противоречивые мнения. Приводимое далее описание некоторых гистологических вариантов опухолей помогает взглянуть на доброкачественную, пролиферирующую и малигнизированную опухоли как на естественные этапы канцерогенеза.

Сецернирующая серозная кистома. Од­нокамерная или многокамерная, с очень тонкими стенками, в просвете находит­ся прозрачная слегка желтоватая жид­кость. Внутренняя поверхность стенки кисты гладкая (рис. 33).

Рис. 33. Цилиоэпителиальная кистома яичника, множественная цистаденома яичника.

Эпителиальная выстилка обла­дает удивительным сходством с эпите­лием маточных труб (рис. 34).

Рис. 34. Сецернирующая серозная киста яичника, грубые сосочковые структуры в сецернирующей серозной кисте. Д.И.Головин Ошибки и трудности гистологической диагностики опухолей. –Л. 1982. -304с.

Созда­ется впечатление, что трубный эпителий как бы пересажен в яичник. В стенке кисты видны те же клеточные формы, которые обнаруживаются в трубах по­ловозрелой женщины. Это реснитчатые клетки, затем клетки, вырабатывающие слизь, - функция тех и других ясна. Не менее характерны и другие клеточные формы, функциональные обязанности которых еще пока не известны. Имеются в виду штифтиковые клетки с узким гиперхромным ядром. Они могут произво­дить впечатление пикнотизированных, но это вполне жизнеспособные клетки. Это же следует сказать о так называе­мых клетках-пузырях округлой формы, с крупным, светлым, цитоплазматическим телом. Все эти клетки располага­ются в один слой, сосочки отсутствуют.

Правда, в просвет простой серозной кис­ты могут вдаваться крупные грубые фиброзные выступы (рис. 34), покры­тые таким же эпителием, что и в ос­тальных участках кисты, или вовсе ли­шенные эпителиальной выстилки. Та­кие грубые фиброзные сосочки ничего общего не имеют со следующей формой, пролиферирующей серозной кистой. Кисты с грубыми сосочками являются разновидностью сецернирующей сероз­ной кисты. Если эпителий кисты под­вергается атрофии, то он не только уп­лощается, но и становится индиффе­рентным. Тогда установлению диагноза могут помочь мелкие известковые тельца – в стенке серозных кист они встре­чаются почему-то часто, а муцинозных – редко.

Пролиферирующая серозная кистома. Согласно классификации ВОЗ, папил­лярные серозные опухоли могут быть как доброкачественными, так и погра­ничными. Думается, что это неверно. По­граничные опухоли есть не что иное, как пролиферирующие. Но уже само по­явление множественных, сильно ветвящихся, мелких сосочков свидетельствует о наличии пролиферации. Размножаю­щийся эпителий уже не умещается на ровной поверхности стенки кисты, как это имеет место в простых серозных кистах, и начинает заполнять просвет кисты в виде упомянутых сосочков (рис. 35). По­этому сосочковая киста не может быть простой, то есть сецернирующей, она всег­да является пролиферирующей. Эпите­лиальный покров ворсинок, располагаю­щийся в один слой, может сохранить цитологические особенности трубного эпи­телия (реснитчатые, штифтиковые, клет­ки-пузыри и т. д.) или ока­заться индифферентным (рис. 35).

Рис.35. Пограничная серозная кистома.

World health organization classification of tumors of the breast and female genital organs, IARS Press Lyon, 2003

Клиническое поведение пролиферирующих серозных кист часто оказывается непредсказуе­мым, быть может, потому, что всю кисту разложить на серию срезов невозможно и участки малигнизации могут оказать­ся просмотренными (многослойность, митозы, полиморфизм).

Удивительно, что эвертирующий рост с образованием сосочков на наружной поверхности кисты и даже обсеменение брюшины пролиферирующими кистомами некоторыми авторами не рассматри­ваются как признак их озлокачествления.

Сецернирующая муцинозная кистома. Обычно односторонняя. Может дости­гать очень больших размеров. Чаще многокамерная. Содержимое в типичных случаях напоминает желе. Внутренняя поверхность кисты выстлана одним сло­ем клеток, не отличимых от клеток цервикального канала – с четкими клеточ­ными границами, ядрами, имеющими форму чашек и расположенными базально, и слизью в апикальных отделах (рис. 36). Иногда отмечается сходство с покровными клетками эпителия же­лудка (слизь ШИК-положительна, но дает отрицательные реакции с муцикармином) или клетками кишечника (слизь окрашивается муцикармином и коллои­дальным железом). Иногда эпителий выстилает не только свободную поверхность стенки кисты, но и содержащиеся в ней щели, создавая гландулярные или подобие сосочковых структур. Во избежание пу­таницы важно подчеркнуть, что ника­кого отношения к пролиферации эти псевдожелезы и псевдососочки не имеют.

Рис. 36. Сецернирующая муцинозная киста. а - муцинозная кистома яичника; б - муцинозная цистаденома яичника.

World health organization classification of tumors of the breast and female genital organs, IARS Press Lyon, 2003

Пролиферирующая муцинозная ки­стома. Главное ее отличие от простой – наличие сосочков, выступающих в про­свет кисты. Сосочковые муцинозные кисты, равно как и серозные, вопреки классификации ВОЗ, не могут быть «простыми», т. е. вполне доброкачест­венными, иначе сецернирующими. Само наличие сосочков служит свидетельст­вом пролиферации, состояния погранич­ного между доброкачественностью и злокачественностью. Сосочки обычно нежные, с тонкой соединительнотканой ножкой. Они покрыты, как и при про­стых муцинозных кистах, однослойным эпителием. Последний местами сохра­няет цитологические особенности эпи­телия шейки матки, местами их утрачивает и становится просто куби­ческим или цилиндрическим (рис. 37).

Рис. 37. Пролиферирующая муцинозная киста.

World health organization classification of tumors of the breast and female genital organs, IARS Press Lyon, 2003

Малигнизированные кистомы. Их сосочки, если они еще сохра­нены, выстланы уже не однослойным эпителием, как в пролиферирующих кистомах, а многослойным, появляются митозы, нарастает полиморфизм. В ра­ковых пластах иногда удается найти клетки, характерные для серозных или муцинозных кист (рис. 38), но часто по раковым структурам устано­вить их гистогенез не удается. Они уже не несут в себе никаких признаков цилиоэпителиального или муцинозного происхождения. Догадаться об этом можно, лишь изучая ранние ста­дии процесса, наименее измененные участки кисты, так называемый фон.

Рис. 38. Малигнизированная муцинозная киста. Серозная аденокарцинома.

World health organization classification of tumors of the breast and female genital organs, IARS Press Lyon, 2003

Все серозные кисты встречаются значительно чаще, чем муцинозные. Но ди­намика малигнизации остается одной и той же. Сецернирующие кисты выстла­ны однослойным трубным или эндоцервикальным эпителием. Сосочков нет. Пролиферирующие кисты отличаются от сецернирующих образованием сосоч­ков; эпителий остается однослойным, трубным или эндоцервикальным. В малигнизированных кистах сосочки обыч­но сохраняются, но выстланы они уже эпителием многослойным, атипичным и полиморфным, появляются гигантские клетки и митозы.

Аденофиброма (аденокистозная фи­брома). Очень редкий вариант серозных или муцинозных опухолей. Представля­ет собой фиброму (или текому), в сос­таве которой находятся эпителиальные трубки или кисты, выстланные эпите­лием типа трубного или эндоцервикального (рис. 39). В литературе сообщения о малигни­зации аденофибром очень малочисленные.

Рис. 39. Эндометриоидная цистаденофиброма.

World health organization classification of tumors of the breast and female genital organs, IARS Press Lyon, 2003

Опухоль Бреннера. По М.Ф.Глазунову (1961), аденофиброма (аденокистозная фиброма) и опухоль Бреннера являются, собственно говоря, вариантами одной и той же фор­мы, отличаясь друг от друга лишь вто­ричными деталями строения эпителиаль­ных структур. Основу опу­холи составляет своеобразная плотная волокнистая ткань. Если на этом фиброзном фоне видны железистые или микрокистозные структуры, выстланные эпителием типа трубного или эндоцервикального, то это аденофиброма (или аденокистозная фиброма). Если эпителиальные гнезда становятся мно­гослойными, образуя солидные остров­ки, то это опухоль Бренне­ра (рис. 40).

Рис. 40. Опухоль Бреннера.

World health organization classification of tumors of the breast and female genital organs, IARS Press Lyon, 2003

Мезонефрома. Под этим названием объединены опухо­ли различного происхождения, неоди­наковой структуры и очень отличающи­еся друг от друга по клиническому по­ведению. Дело в том, что мезонефромами на­зывают по крайней мере три различные опухоли: истинную мезонефрому Шиллера, парвилокулярную кистому Шиллера и мезонефрому Сафира и Лакнера. Истинная мезонефрома Шиллера, по современным представлениям, представляет собой герминогенную опухоль. Место этой опухоли – среди тератоидных опухолей яичника.

Парвилокулярная кистома Шилле­ра - не что иное, как вариант аденофибромы или, точнее, аденокистозной фиб­ромы, отличающейся от своего прототипа тем, что эпителиальная выстилка микрокист не дифференциру­ется в направлении эндоцервикального или трубного эпителия.

Вариант Сафира и Лакнера резко от­личается от только что описанных мезонефром. Это кистозно-сосочковый светлоклеточный рак. Опу­холи подобного строения встречаются не только в яичниках, но и в самых различ­ных участках женского полового тракта: матке, эндоцервиксе и влагалище.

Опухоли из гормонпродуцирующих компонентов яичника. Если опухоли с явно мюллеровой дифференцировкой эпителия (серозные и муцинозные кис­ты с их вариантами в виде аденофибром, опухоли Бреннера, эндометриоидных кист) свойственны только яичникам, то в отношении гормонпродуцирующих но­вообразований дело обстоит иначе. Чем больше увеличивается число наблюде­ний этих редких опухолей, тем яснее становится морфологическая идентич­ность гормонпродуцирующих опухолей яичников и яичек.

Ответственны за выработку гормонов, как известно, специализированные тка­ни гонад - гранулеза, тека, сертолиевы и лейдиговы клетки (рис. 41). Среди гормонпроду­цирующих новообразований яичников следует различать опухоли типа элемен­тов женской части гонады (гинобластомы) и типа элементов мужской части гонады (андробластомы).

Рис.41. Опухоль из клеток Сертоли-Лейдига.

World health organization classification of tumors of the breast and female genital organs, IARS Press Lyon, 2003

Клинический эф­фект гормонпродуцирующих опухолей имеет необычайно сложный механизм и зависит не только от численного преоб­ладания тех или иных клеточных форм, но и степени их функциональной актив­ности, возможности выработки не свой­ственных им гормонов. В результате этого, например, при гранулёзоклеточных опу­холях (рис. 42) может иметь место как избыток эстрогенов, так и избыток андрогенов. Это же следует сказать и об андробластомах и текомах.

Рис. 42. Гранулёзоклеточная опухоль яичника.

3.8. Классификация рака яичников

Стадирование основано на знании этапов метастазирования рака яичников. Основным путем диссеминации при злокачественных эпителиальных опухолях яичников является имплантация по париетальной и висцеральной брюшине и несколько реже – в забрюшинные лимфоузлы (парааортальные и тазовые). При хирургическом стадировании необходимо учитывать все возможные места метастазирования. Достаточно полный обзор брюшной полости может обеспечить только срединная лапаротомия. По вскрытии брюшной полости при наличии асцитической жидкости последняя отправляется для цитологического исследования. При отсутствии свободной жидкости необходимо сделать смывы физиологическим раствором с брюшины дугласова пространства или взять мазки-отпечатки с париетальной брюшины. Кроме того, производится биопсия брюшины дугласова пространства и латеральных каналов брюшной полости, диафрагмы даже при отсутствии макроскопических признаков канцероматоза брюшины. Отсутствие информации о состоянии париетальной брюшины может привести к неправильному стадированию, а значит и к неадекватному лечению.

Ниже приведена классификация TNM 6-го пересмотра, рекомендованная к использованию в настоящее время. Для удобства приведена классификация по стадиям FIGO.

Правила классификации. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза, позволяющее выделить гистологические подвиды опухолей. По согласованию с FIGO, рекомендуется использование гистоло­гической классификации эпителиальных опухолей ВОЗ (1973). Должна фиксироваться степень дифференцировки опухолевых клеток. Для оценки категорий Т, N и М применяются физикальный осмотр, методы визуализации, лапароскопия и/или хирургические методы.

Регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются подчревные (запирательные), общие и наружные подвздошные, боковые крестцовые, парааортальные и паховые (рис.43). В целом, для опухолей яичников регионом считается всё пространство, ограниченное сверху диафрагмой, а снизу паховыми областями.

Рис. 43. Регионарные лимфатические узлы. 1 - внутренние подвздошные (включая запирательные); 2 - общие подвздошные; 3 - внешние подвздошные; 4 - боковые крестцовые; 5 - парааортальные; 6 - паховые лимфоузлы.

Т – первичная опухоль

Date: 2015-07-02; view: 1356; Нарушение авторских прав