Объективное обследование пациента

Сестринская история болезни

по дисциплине______________________________________________________

Ф.И.О. Студента_____________________________________ Группа

Ф.И.О. преподавателя__________________________________

Наименование лечебного учреждения_________________________________

Дата и время поступления_________________Дата выписки______________________

Oтделение ___________________ Палата__________

Проведено койко-дней (на момент курации)________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов ___________________

1. Ф.И.О.________________________________________________________________

2. Пол__________________________ З. Возраст (полных лет)__________________

4. Постоянное место жительства: _______________________________________________

____________________________________________________________________________

5. Место работы, профессия, должность __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

б. Кем направлен больной_______________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через, часов __________ часов после начала заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8. Врачебный диагноз: основное заболевание _____________________________________________________________________________

сопутствуюшее заболевание __________________________________________________ ____________________________________________________________________

осложнения___________________________________________________________________

9. Сестринский диагноз: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Субъективное обследование

Источник информации _______________________________

Жалобы пациента

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнез жизни:

Развитие в детстве ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перенесенные заболевания и операции ____________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Гинекологический анамнез у женщин___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вредные привычки ____________________________________________________________ ____________________________________________________________________________

Аллергоанамнез_______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________

Наследственность ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Профессионально-производственный анамнез ____________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Способность к удовлетворению физиологических потребностей:

Аппетит_____________________________ Сон __________________________________

Мочеиспускание___________________________________Стул________________________

Слух_______________________Зрение_________________________Память_____________

Способность к самообслуживанию _______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Взаимодействие с членами семьи (состав семьи, отношения в семье, поддержка семьи есть или нет) _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Отношение к процедурам _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Объективное обследование пациента

Оценка тяжести состояния (подчеркнуть):удволетворительное, средней тяжести, тяжелое

Сознание _________________________Положение в постели (подчеркнуть): активное, пассивное, вынужденное.

Антропометрические данные: тип телосложения

Рост ______________ Вес__________________Походка______________________________

Состочние кожи и слизистых оболочек, оволосение (цвет, влажность, тургор, дефекты) _____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Костно - мышечная система: (развитие, пропорциональность, объем движения в суставах, мышечная сила) _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дыхательная система: дыхание через нос/рот (подчеркнуть) Изменение голоса _______________ ЧДД____________Наличие мокроты,ее характер _____________________________________________________________________________

Эластичность грудной клетки ________________________________ Голосовое дрожание _____________________________________________________________________________

Сравнительная перкуссия легких _______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Аускультация легких (характеристика основных и побочных дыхательных шумов) _____

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Сердечно - сосудистая система: Пульс (частота, симметричность, ритм, наполнение,

напряжение) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Артериальное давление на обеих руках: левая _____________. правая _________________

Верхушечный толчок (локализация, сила, выстота, площадь) ________________________

_____________________________________________________________________________

Границы ОТС: правая________________________левая___________________________________________

верхняя________________________ Ширина сосудистого пучка_______________

Талия сердца__________________________ Конфигурация сердца _______________

_____________________________________________________________________________

Аускультация сердца (тоны, шумы) _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Система ЖКТ Осмотр полости рта, зубы ________________________________________

_________________________________________Акт глотания_________________________

Живот: осмотр ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Поверхностная пальпация ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Стул____________________________________

Гепатобилиарная система: ординаты Курлова ___________________________________

Пальпация печени ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Пальпация селезенки __________________________________________________________

Мочевыделительная система: нарушение мочевыделения___________________________

_____________________________________________________________________________

Отеки_________________________________________ССПО__________________________

Пальпация почек _____________________________________________________________

Эндокринная система: экзофтальм__________________

Видимое увеличение щитовидной железы_________________________________________

Пальпация щитовидной железы _________________________________________________