Стратегическая семейная терапия

Джей Хейли, представитель школы Пало‑Альто, создал «терапию, фокусированную на решении» (Problem Solving Therapy) (Николс, Шварц, 2004). Хейли считал, что отношения в семье определяются исходом борьбы супругов за контроль. Симптом – один из способов контролировать поведение окружающих. По мнению Хейли, задача психотерапии состоит в том, чтобы дать людям другие способы воздействия. Лечебный эффект семейной терапии значительно возрастает, когда на терапевтическом сеансе встречаются все члены семьи. Вкладом Хейли в семейную психотерапию стали различные указания или задания, которые терапевт дает членам семьи. Выполнение заданий обеспечивает равенство, каждый член семьи имеет право высказать свое мнение. Эти задания касаются поведения как во время сеанса, так и дома. Цель этих заданий:

• изменить поведение членов семьи;

• сделать взаимоотношения между семьей и терапевтом более интенсивными;

• изучить реакции членов семьи при выполнении заданий;

• осуществить поддержку членов семьи, так как во время выполнения заданий психотерапевт как бы незримо присутствует.

Хейли также применял метафорические и парадоксальные задания. Первые строились на поисках аналогий между событиями и поступками, которые на первый взгляд не имеют ничего общего; вторые представляют собой такие инструкции, которым члены семьи сопротивляются, тем самым меняя свое поведение в нужную сторону.

Его стратегический подход имеет несколько источников. Важнейшими из них являются: теория систем (см. раздел 2.2.4), теория коммуникации, разработанная группой Пало‑Альто под руководством Грегори Бейтсона (см. раздел 2.2.2), и подход Милтона Эриксона к семейному консультированию (Коннер и др., 1998).

Из стратегического подхода Эриксона, с использованием гипноза, семейная психотерапия Хейли вынесла следующие приемы:

• поощрение сопротивления;

• предложение худшей альтернативы;

• коммуникация с помощью метафор;

• поощрение рецидива;

• поощрение реакции посредством ее фрустрации;

• использование пространства и положения членов семьи во время терапии;

• подчеркивание положительного и доверие подсознанию;

• «засеивание идей»;

• усиление отклонения;

• амнезия, управление информацией и отказ от самоисследования;

• пробуждение и высвобождение;

• работа с жизненным циклом семьи.

Под семьей в стратегическом подходе понимается любая группа, которая живет вместе под одной крышей. Такое широкое определение применяется потому, что позволяет работать с гомосексуальными парами, «комплексными» и периодически живущими вместе семьями, с группой – семья плюс дальний родственник или знакомый, оказывающий значительное влияние на процессы в семье, и. т. п.

Семья как иерархия включает в себя людей разных поколений, с разными интеллектуальными способностями и разным уровнем умений; все они вносят свой вклад в общую жизнь. Самая элементарная иерархия связана с поколениями. Чаще всего есть три поколения: бабушки и дедушки, родители и дети. Эти три поколения можно упрощенно представить как три уровня власти или три разных статуса.

Хейли выделяет два типа отношений в любой организации (группе), которой, в частности, является и семья (Haley, 1987). Это, во‑первых, симметричные отношения – общение на равных, на одном уровне иерархической лестницы. И во‑вторых, отношения комплементарные, иерархические, по типу начальник – подчиненный. Когда кто‑то демонстрирует симптом, это означает, что иерархическое устройство в группе запутано. В этом случае в группе начинается борьба за власть.

Для удобства описания патологических последовательностей (т. е. тех, которые поддерживают нарушение границ между поколениями) можно допустить, что у членов семьи, которые должны находиться наверху иерархической лестницы (например, у родителей), есть как бы два состояния: а) компетентности и б) некомпетентности (беспомощности). У ребенка в патологическом взаимодействии также упрощенно можно выделить 2 основных состояния: а) ведет себя плохо и б) начинает себя вести хорошо (или так: у него есть симптом – симптом исчезает).

Одна из важнейших целей стратегической терапии – изменение последовательности, то есть вмешательство, после которого она уже не может продолжаться.

Хейли предлагает определенную структуру проведения первой встречи с семьей. Эта схема особенно полезна для терапевта, который обучается семейной терапии, так как это дает некую основу. Внутри этой основы терапевт может действовать свободно, используя свои коммуникативные навыки, гибкость поведения и творческий потенциал.

Обычно первой встрече с семьей предшествует телефонный звонок. Хейли предлагает собрать по телефону следующую информацию: состав семьи (все, кто живут под одной крышей), их имена, возраст, где и кем работают, обращались ли они к психотерапевту ранее? Кто порекомендовал обратиться? Их также просят в двух предложениях изложить свою проблему. Если в ситуацию включены посторонние лица (врачи, учителя, юристы), следует узнать их имена, адреса и телефоны.

Первая встреча с семьей в терапии Хейли содержит следующие этапы:

1) Знакомство

После того как все рассядутся, психотерапевт представляется и спрашивает у каждого члена семьи его имя. Важно получить ответ от каждого человека, тем самым терапевт подчеркивает, что каждый включен в эту ситуацию и каждый важен. Моделью этой стадии является та вежливость, которую мы проявили бы, принимая в доме гостей.

На этой стадии терапевт уже начинает собирать информацию. Ему стоит обратить особое внимание на следующие моменты:

• в каком настроении пришла семья: они сердятся или пришли сюда по обязанности или их привело отчаяние;

• каковы взаимоотношения между родителями и детьми, какие методы дисциплины используют родители;

• каковы взаимоотношения между родителями и другими взрослыми;

• не пытается ли кто‑нибудь из членов семьи перетянуть терапевта на свою сторону уже на этом первом этапе.

2) Определение проблемы

Теперь следует переместить фокус внимания на то, для чего семья пришла на терапию. Терапевт может по‑разному задать этот вопрос. Он может спросить: «В чем ваша проблема?» Этот вопрос определяет ситуацию как контекст, в котором говорят о проблемах.

3) Стадия взаимодействия

На этой стадии терапевт предлагает членам семьи обсудить проблему друг с другом. Таким образом, у терапевта появляется возможность не только услышать описание проблемы, но и увидеть проблему в «действии». Одновременно терапевт выясняет свойства организации данной семьи, особое внимание ему следует обратить на любые нарушения иерархии и на коалицию, пересекающую границы между поколениями. Термин «коалиция» обозначает совместные действия двух против третьего (в отличие от «союза», когда двух объединяют общие интересы, не разделяемые с третьим).

4) Определение целей

На этой стадии терапевт, в сущности, заключает контракт с семьей, следовательно, ему и семье нужно четко определить проблему и цели. Если речь идет о симптоме, терапевту нужно знать, сколько раз в день проявляется симптом, как долго продолжается, каковы точные признаки симптома, можно ли предсказать его проявления или нет, меняется ли интенсивность проявления симптома, от чего она зависит и т. д. Ему также стоит выяснить, что будет для семьи свидетельством о том, что проблема решена. Таким образом, терапевт сможет определить по окончании терапии, достиг ли он успеха.

Хейли рекомендует сосредоточить терапию вокруг симптома или предъявленной проблемы. Он считает, что безусловная цель терапии – это устранение симптома. Если симптом сохранился, терапия потерпела неудачу.

5) Предписания

Предписания – это инструкции, которые психотерапевт дает семье. Это не совет, так как терапевт настаивает на выполнении задания. Это четкая последовательность действий, ясные шаги. Предписание – что‑то вроде домашней работы для семьи, которую они обычно выполняют в промежутках между сеансами, но могут выполнять и во время терапевтической сессии.

Существуют 2 общих типа предписаний:

– прямые, или директивные, предписания даются тогда, когда у терапевта достаточно власти, чтобы заставить их выполнить;

– непрямые предписания даются тогда, когда у терапевта меньше авторитета и ему нужно работать непрямыми методами, чтобы достичь желаемых изменений. В стратегическом подходе используются два класса непрямых предписаний:

1. Парадоксальные предписания

Типы парадоксальных предписаний:

• предписание симптома;

• усиление симптома;

• сомнения в том, что клиент сможет выдержать нормализацию ситуации;

• сомнения в том, что клиент сможет измениться;

• вознаграждение за проявление симптома.

Шаги при использовании парадоксальных предписаний:

• определить такие отношения, которые приведут к изменениям;

• четко определить проблему или симптом;

• четко определить цели парадоксального предписания;

• установить, что психотерапевт в данном случае абсолютный авторитет;

• придумать какую‑нибудь причину для парадоксального предписания;

• дать парадоксальное предписание;

• пронаблюдать за изменениями на следующей встрече и побудить пациентов продолжать выполнение парадоксального предписания. Или выразить сомнения по поводу стабильности изменений;

• после стабилизации положительных изменений терапевт не должен признавать это своим достижением.

2. Метафорические (синонимы: параллельные, изоморфные или с использованием аналогии) предписания

Когда терапевт дает прямые предписания, он хочет, чтобы они сделали именно то, что сказано. Непрямые предписания используются, когда терапевт хочет, чтобы изменения произошли «спонтанно».

Затем терапевт назначает дату и время следующего сеанса, сообщает, кого он хочет видеть на нем и обсуждает с семьей, как устроить так, чтобы все необходимые люди присутствовали на следующей встрече.

В конце первой сессии семья может задавать вопросы: «Насколько это серьезно?» или «Сколько сеансов нам понадобится?». Один из вариантов ответа: «Для решения данной проблемы мы встретимся 3–6 раз, а после этого определим, стоит ли нам встречаться еще».

Хейли выделяет 3 функции предписаний (Haley, 1987):

а) главная цель терапии – сделать так, чтобы люди повели себя по‑другому и приобрели другой субъективный опыт. Эти изменения достигаются с помощью предписаний;

б) предписания используются для того, чтобы сделать взаимоотношения между семьей и терапевтом более интенсивными;

в) предписания служат для сбора информации.

Давая предписания семье, Хейли рекомендует следовать определенному набору правил:

1. Чтобы мотивировать выполнение инструкций, свяжите новое предписываемое поведение с важной целью, значимой для каждого члена семьи, которому оно дается.

2. Предписания должны быть понятными. Поэтому определите их ясно и точно.

3. Спросите семью, все ли они перепробовали в надежде исправить проблему.

4. Драматизируйте проблему.

5. Подстройтесь к метаубеждениям (критерии, ценности) конкретной семьи.

6. Дайте им небольшие задания уже во время сеанса.

7. В некоторых случаях лучше вообще не объяснять причину предписания.

8. Кроме того, многие люди готовы выполнить любые предписания, только чтобы доказать, что терапевт был не прав и его метод не сработал.

Каждый следующий сеанс психотерапевт начинает с проверки или отчета о выполнении заданий.

Здесь существует несколько вариантов развития событий:

1. Пациент выполнил предписание. Это значит, что у психотерапевта есть влияние, что он контролирует ситуацию. Это также означает, что уже есть возможность для дальнейших изменений и позитивного развития.

2. Пациент не выполняет предписание. Если пациент не выполняет парадоксальное предписание, сопротивляется ему, то психотерапевт выигрывает, помогая пациенту достичь своих положительных целей. Если не выполняется прямое предписание, он может собрать важные сведения, которые помогут ему выбрать наиболее эффективные в данной ситуации терапевтические маневры.

3. При частичном выполнении предписаний или когда семья модифицирует инструкции психотерапевта, он получает ценную информацию, которая позволит достичь успеха в дальнейшей работе.

Если пациенты не выполняют предписаний или выполняют их только частично:

– не игнорируйте этого;

– не воспринимайте как нечто несерьезное;

– не позволяйте им просто улизнуть без последствий.

Хейли рекомендует 2 основных способа поведения терапевта в этой ситуации: «неприятный» и «приятный» (Haley, 1987).

При «неприятном» подходе терапевт должен дать семье понять, что они потерпели неудачу. Его цель – вынудить их сказать, что они хотят получить еще один шанс и выполнить задание. Если они так и сделают, терапевт может им сказать, что тот шанс уже упущен и его невозможно вернуть, они не могут теперь выполнить задания. Таким образом, терапевт устраивает ситуацию так, чтобы в следующий раз, когда он даст задание, они его выполнили.

«Приятный» подход – это извинения. Таким образом, терапевт берет на себя ответственность за неправильные действия. После обсуждения он может найти такое задание, которое семья выполнит.

Еще один эффективный методический прием, разработанный Хейли, называется «методом тяжелого задания» или «терапией испытанием». Смысл этой техники заключается в том, чтобы предписать человеку, желающему измениться, такое испытание, которое соответствует его проблеме, при этом само испытание труднее, чем проблема. Главное требование к испытанию состоит в том, что оно должно причинять столько же страданий, сколько и симптом, или даже больше, точно так же, как наказание должно соответствовать преступлению. Еще одно обязательное условие: испытание должно быть таким, чтобы человек мог его выдержать и чтобы он не мог выдвинуть против него законных возражений. Кроме того, оно не должно наносить вред самому человеку или другим людям.

Существуют различные типы испытаний.

Прямое задание. Когда испытание является прямым заданием, терапевт выясняет проблему и требует, чтобы человек проходил через определенное испытание каждый раз, когда проявляется эта проблема. Когда терапевт выбирает прямое задание, им может стать любая деятельность, которой, по мнению клиента, ему следует заниматься больше для самосовершенствования.

Парадоксальные испытания. Испытанием может быть симптоматическое поведение само по себе, и, таким образом, оно будет парадоксальным. Испытание будет состоять в том, чтобы побуждать человека переживать именно ту проблему, от которой он хотел избавиться, когда пришел к терапевту.

Терапевт как испытание. Есть несколько разновидностей испытаний, которые эффективны за счет самих взаимоотношений с психотерапевтом. Все испытания связаны с терапевтом и поэтому эффективны, но некоторые из них ориентированы на психотерапевта особым образом. Например, когда терапевт интерпретирует какое‑то поведение по‑новому, это становится испытанием. Любое действие, которое клиент характеризует определенным образом, терапевт может охарактеризовать по‑другому, как менее приятное, так чтобы человеку оно не понравилось.

Испытания, включающие в себя двух и более человек. Испытание может быть рассчитано на одного человека или на группу любого размера. Для семей возможны такие испытания, когда супруги хоронят прошлые измены, совершая вместе предписанный ритуал. Оно как будто несет страдание обидчику, но на самом деле это испытание для обоих. Или вся семья может быть подвергнута испытанию, когда один из ее членов ведет себя неправильно.

Как и любая планируемая терапия, терапия испытаний должна быть пошаговым процессом, где каждый шаг тщательно выполняется.

1. Проблема должна быть четко определена.

2. Человек должен быть готов на все, чтобы избавиться от проблемы.

3. Испытание должно быть тщательно отобрано.

4. Указания должны сопровождаться разумным объяснением.

5. Испытание продолжается до тех пор, пока проблема не разрешится.

6. Испытание происходит в социальном контексте.

Терапевт всегда должен четко осознавать контекст терапевтического вмешательства. Положительный эффект не заложен в испытаниях самих по себе, будут ли это жизненные события или терапевтические предписания. Только когда испытания используются умело, они дают положительные результаты, а умения терапевта так же необходимы для этой техники, как и для любой другой эффективной психотерапии.