Классификация подходов в семейной психотерапии

Классификация различных подходов в семейной психотерапии представляет собой не простую задачу, так как, вследствие их открытости и гибкости, они постоянно эволюционируют. Происходит постоянный обмен понятиями и техниками. Школы семейной терапии редко соблюдают верность одному подходу, в результате чего тут существует значительный эклектизм (Черников, 1997).

В настоящее время семейная терапия представляет собой достаточно гибкий подход и может включать в себя индивидуальные встречи с членами семьи, работу с отдельными семейными подсистемами (супружеской, детско‑родительской диадой, триадой – родители плюс проблемный ребенок, подсистемой сибсов и т. д.), нуклеарной семьей или с многопоколенной, распространенной семьей, делая при этом акцент на совместные встречи и планируя создание условий для изменения во всей семейной системе.

Что касается их теоретических представлений, то среди множества концепций выделяются два главных полюса: психодинамическая концепция и теория систем. Одна из ранних классификаций школ семейной терапии приведена в исследовании Комитета по семье Группы прогресса в психиатрии, предпринятом в 1965–1966 гг. в США (GAP, 1970). Их доклад выделяет 3 теоретические позиции:

1. Психоаналитическая теория (индивидуальная ориентация). Терапевты с такой позицией являются психодинамически ориентированными индивидуальными терапевтами, они рассматривают семейную терапию как один из методов среди прочих в своем терапевтическом репертуаре. Они иногда работают с семьей, сохраняя фокус внимания на индивидуальном пациенте. Семья рассматривается тут как стресс‑фактор, с которым должен справиться пациент. Обычно терапевт данной ориентации склонен ценить сбор информации из прошлого, диагноз, выражение аффекта и инсайт.

2. Теория систем (межличностная ориентация). Терапевты с этой позицией используют исключительно системную семейную ориентацию. Они рассматривают семейную терапию не как одну из методик, но как фундаментально новый подход к проблеме психического здоровья. Вся терапевтическая деятельность тут направлена на семью в целом. Для терапевта важно участие всей семьи и последовательность действий ее членов. Отказываясь видеть в отдельном члене семьи пациента, терапевт данной ориентации смотрит на него как на «носителя симптома», отражающего дисфункцию семейной системы. Терапевты данной ориентации антиисторичны, ориентированы на актуальное взаимодействие. Они склонны избегать индивидуального нозологического диагноза. Выражение аффекта тут не считается необходимым. Вместо того чтобы поощрять членов семьи открывать неприятные чувства друг перед другом, терапевт работает над проблемами во взаимоотношениях, которые продуцируют эти неприятные чувства.

3. Эклектичная ориентация. Терапевты занимают позицию между предыдущими двумя полюсами – в семейной терапии они склонны объединять психодинамические и системные концепции и подходы.

Однако некоторые сторонники системной теории настаивают на том, что это совсем иная теория, которую не следует смешивать с психодинамической. Отметим, что и в других вариантах классификации семейной терапии шкала ориентации индивид – система остается наиболее важной (Beels, Ferber, 1969; Foley, 1974; Guerin, 1976; Ritterman, 1977).

В другой классификации все школы семейной психотерапии разбиваются на три кластера (Levant, 1980):

• подходы, ориентированные на семейную историю;

• подходы, ориентированные на семейную структуру или процесс;

• подходы, ориентированные на переживание.

Терапевты разных школ понимают свою задачу по‑разному и поэтому по‑разному подходят к ее решению. Следующие параметры помогают определить различия между различными подходами (Маданес, 1999):

• прошлое или настоящее – если терапевт разделяет представление о том, что ситуация на данный момент является причиной проблемы, прошлое для него менее важно;

• интерпретация или действие – если терапевт понимает, что действия клиента не приводят к тем конкретным новым способам поведения, которые решили бы проблему, он должен побудить обучиться этим новым способам по‑другому, т. е. дать предписание;

• личностный рост или предъявленная проблема – решение проблемы клиента предполагает конкретную цель, в то время как «личностный рост» – это цель неясная;

• метод или конкретный план для каждой проблемы – в первом случае терапевт склонен продолжать использовать один и тот же метод, вне зависимости от его успешности, в то время как терапевт, ориентированный на проблему, склонен менять свои техники, если они не приносят успеха;

• терапевтическая единица, состоящая из одного, двух, трех или более человек, – когда терапевтическая единица включает двух или более человек, фокус внимания смещается с одного человека на взаимоотношения между членами семьи и позволяет терапевту мыслить в терминах иерархии, коалиций и т. п.;

• равенство или иерархия – терапевты, мыслящие в терапевтических единицах из одного человека, склонны относиться к семье как к группе индивидов одинакового статуса, в то время как терапевт, мыслящий в терминах взаимоотношений, склонен учитывать распределение власти между членами семьи и их разный статус;

• аналоговое или дискретное – в дискретной коммуникации каждое сообщение имеет только одно значение, принадлежит только к одному логическому типу, в то время как аналоговая коммуникация имеет более одного значения, сообщение подобно объекту, который оно обозначает, и смысл его зависит от ситуации;

• прямой подход или парадоксальное намерение – терапевт может использовать прямое предписание с ожиданием, что клиент его выполнит, или парадоксальное: когда клиент приходит к терапевту за изменениями, терапевт предписывает ему намеренно усиливать то поведение, которое клиент хочет изменить.

В работе М. Николса и Р. Шварца «Семейная терапия. Концепции и методы» (Николс, Шварц, 2004) показано, как системы семейной терапии различаются по их концептуальным позициям. Базируются ли они на теориях (поведенческая, боуэнианская, психоаналитическая) или преимущественно на прагматизме (экспериенциальная, фокусированная на решении), в любом случае каждая система основывается на собственном представлении о том, что такое семья, и о том, как ее изменить. Авторы проводят сравнительный анализ различных школ семейной терапии по следующим основным параметрам.

1. Теоретические положения

Все школы семейной терапии имеют свои теории. Некоторые из них разработаны более детально (боуэнианская, психоаналитическая), другие – менее (экспериенциальная, фокусированная на решении), третьи позаимствовали их из других дисциплин (поведенческая, нарративная), четвертые основаны на опыте работы с семьями (структурная, стратегическая). Теории выводятся из наблюдений и практики, их цель – упростить и обработать сырой материал, чтобы найти ключ к пониманию семейных проблем. Теории оцениваются по их прагматическим функциям: понимания семей для оказания более эффективной помощи – и включают следующие параметры:

– семьи как системы. Одно время считалось, что большинство семейных терапевтических моделей (боуэнианская, коммуникативная, стратегическая, миланская и структурная) основаны на каких‑то версиях системного мышления. Более новые подходы (например, фокусированная на решении и нарративная модели) сосредоточивают внимание на отдельных членах семьи столь сильно, что многие практики даже не рассматривают себя в качестве семейных терапевтов;

– стабильность и изменчивость. Семья, подобно любому организму, действует в рамках определенных правил – для того чтобы сохранить стабильность и противостоять давлению окружающей среды. Но семья также должна приспосабливаться к изменяющимся обстоятельствам. Для этого ей нужно пересматривать свои правила и модифицировать структуру. Дисфункциональные семьи отличаются косностью и негибкостью (обстоятельства изменяются, а семья – нет);

– прошлое и настоящее. Семейные психотерапевты изначально гордились тем, что их подход опирается на настоящее, в то время как индивидуальные больше интересуются прошлым. Тем не менее представители ряда направлений семейной терапии считают, что если человек не до конца расстался с прошлым, оно отражается на настоящем;

– коммуникация. В этом вопросе существенных расхождений между разными школами семейной терапии нет. Любое поведение является коммуникацией, и все семейные терапевты работают как с вербальным, так и с невербальным поведением. Но, несмотря на это, все школы по‑своему подходят к вопросу коммуникации;

– процесс/содержание. Семьи, которые обращаются за лечением, обычно приходят с вполне конкретными проблемами. Семейный терапевт беседует с семьей о содержании проблем, думая при этом о процессе, при помощи которого можно их решить.

Система – это части целого плюс способ, при помощи которого они функционируют вместе: процесс – способ функционирования семей и групп.

Каждая школа семейной терапии использует собственные концепции при работе с процессом семейного взаимодействия.

– монадная, диадная или триадная модель. Семейная терапия появилась, когда клиницисты поняли, что поведение пациента связано с функционированием всей семьи. Сейчас почти все семейные терапевты придерживаются этой точки зрения. Однако на практике семейные терапевты иногда работают с отдельными членами семьи;

– нуклеарная семья в социальном контексте. Кроме того, что большинство семейных терапевтов придерживаются теории систем, многие из них рассматривают семьи и как открытые системы. Открытость семьи выражается в том, что ее члены взаимодействуют не только друг с другом, но также с системами, которые находятся за ее пределами, при этом происходит постоянный обмен информацией и энергетический обмен. Основное внимание в семейной терапии в 1990‑х гг. уделялось вопросу о том, как влияют на функционирование семьи раса, национальность, социальная принадлежность, гендерные особенности и сексуальная ориентация;

– личностное как политическое. Одно время принималось за аксиому, что терапевты должны соблюдать терапевтический нейтралитет: не осуждать, не принимать чью‑либо сторону, не навязывать образа действий. Считалось, что следует поощрять общение или интерпретировать, но воздерживаться от трансляции своих личных ценностей и взглядов – т. е. быть строго объективными. Сегодня, однако, многие практики придерживаются мнения, что терапевты вправе поддерживать одни ценности и противостоять другим;

– границы. Один из наиболее важных концептов семейной терапии – концепт границ, описывающий взаимоотношения людей в контексте их семьи, семьи в контексте расширенной семьи и общества. Индивидуальность и автономия каждой подсистемы (индивид, братья и сестры, родители, нуклеарная семья) зависят от границ между ними и большей системой, в которую они входят.

2. Нормальное развитие семьи

Разные терапевты имеют собственное представление о соответствии норме, что отражается на работе с семьями. Эти модели основаны, как правило, на личном опыте и являются отражением лишь собственных взглядов терапевта до тех пор, пока они не получат достаточного обоснования и подтверждения.

Многие школы семейной терапии, не уделяющие внимания прошлому, имеют свои концепции процесса нормального функционирования семьи. Другие школы семейной терапии используют определенные стандарты «нормальности» при описании проблемных семей. Большинство терапевтов не ставят своей задачей приведение семьи «в норму» и поэтому считают, что не обязательно иметь представление об идеальной семье. Вместо этого они занимаются специфическими проблемами – взаимоотношениями, поддерживающими проблему, проблемонасыщенными повествованиями, решениями, которые не были выполнены, – т. е. всем, что касается действий, а не структуры.

3. Развитие нарушений

В период становления семейной терапии пациенты рассматривались как невинные жертвы – «козлы отпущения», чье нестандартное поведение поддерживало стабильность семьи. Сегодня семейные терапевты меньше думают о том, что вызывает проблемы, чем о том, как семьи невольно их закрепляют. У каждой из систем семейной терапии есть собственные представления о том, какие механизмы приспособления закрепляют дисфункцию семьи. Рассмотренные ниже аспекты помогут увидеть разнообразие мнений в данном вопросе.

Негибкие системы. Хроническая негибкость – бросающаяся в глаза особенность семей, члены которых имеют нарушения; вырасти здоровым в таких семьях практически невозможно, потому что они столь неподатливы. Крайняя ригидность объясняет, почему семья становится дисфункциональной в переходные периоды жизненного цикла: нарушение появляется, когда семье не удается перестроиться в ответ на стрессы развития и внешнее давление. Сила гомеостаза побеждает силу изменений, после чего семья сохраняет стабильность, но за счет хронических нарушений.

Функции симптомов. Раньше семейные терапевты описывали пациента как человека, выполняющего определенную роль в дисфункциональной семье: чтобы избежать конфликта и тем самым обеспечить стабильность. Сегодня многие семейные терапевты не верят в полезную функцию симптомов.

Скрытая динамика. В 1950‑х гг. семейные терапевты оспаривали психоаналитическое представление о том, что симптомы являются только поверхностным явлением и что настоящие проблемы – внутри. Вместо этого они показали, что работать с поведенческим взаимодействием в семье достаточно для понимания и лечения большинства проблем.

Сегодня многие семейные терапевты все еще отрицают, что необходимо принимать во внимание скрытую динамику, чтобы объяснять или лечить симптомы. Тем не менее многие терапевты считают, что проявляющиеся симптомы или сопутствующее им взаимодействие не являются настоящей проблемой; настоящая проблема заключается в скрытой семейной дисфункции.

Структура семьи сегодня является одной из центральных концепций семейной терапии, поэтому можно разделить все школы на два лагеря, в зависимости от того, включают они структуру в свой анализ или нет.

Патологические треугольники. В семейной терапии существует несколько объяснений поведенческих расстройств, среди них не последнее место занимают патологические треугольники. Когда два человека в конфликте, один из них, испытывающий большее беспокойство, вовлекает третьего. Эта модель не только позволяет объяснить системную патологию, но и служит предостережением для врачей. Пока терапевт занимает одну из сторон в эмоциональном конфликте, он усугубляет проблему, а не служит ее решению.

Авторы более новых моделей уделяют треугольникам меньше внимания, потому что в меньшей степени озабочены тем, как в семьях развиваются проблемы.

4. Цели терапии

Цель психотерапии любого рода заключается в том, чтобы помочь людям измениться, чтобы облегчить их страдания. Это верно как в отношении индивидуальной терапии, так и групповой или семейной. Цели у разных моделей семейной терапии различаются по двум главным параметрам. Во‑первых, по промежуточным целям: через какие аспекты личного и семейного функционирования осуществляются изменения. Во‑вторых, по количеству изменений, которых они стремятся достичь, – достаточно ли освободить семью от симптомов или необходимо добиться трансформации всей семейной системы.

5. Условия для изменения поведения

Чтобы определить семейное лечение как четкий и новаторский подход, семейные терапевты подчеркивали его отличия от индивидуальной терапии. Позже они выделяли различия, существующие внутри их подхода. Сегодня школы взаимно обогащают друг друга и больше говорят о том, что их объединяет. Но хотя большинство школ во многом единодушны в отношении методов, при помощи которых достигаются изменения, они все еще расходятся по многим конкретным вопросам, перечисленным далее.

Действие/инсайт. Действие и инсайт – это то, посредством чего достигаются перемены в семейной терапии. Большинство терапевтов используют оба механизма, но некоторые школы выделяют либо первое, либо второе.

Изменение во время сеанса или изменение дома. Все семейные психотерапевты стремятся изменить взаимодействие между членами семьи, но представители разных школ в психотерапии по‑разному представляют себе то, где должны эти изменения происходить.

Продолжительность терапии. Семейная психотерапия всегда была относительно краткосрочной, потому что большинство семей либо быстро достигает желаемых результатов, либо не достигает их вообще. Если целью семьи является рост и взаимообогащение, терапия должна быть длительной; но если требуется лишь помощь в сложной ситуации, она краткосрочная.

Сопротивление. Общеизвестно, что семьи склонны противостоять изменениям. Не только отдельные члены семьи сопротивляются изменению, но и сама система.

То, что является сильной стороной семейной терапии, когда все члены семьи собираются вместе, является одновременно и ее слабостью, так как в этом заключены предпосылки для сопротивления. Когда присутствуют все люди, имеющие отношение к проблеме, тяжело устоять перед соблазном свалить вину на кого‑то другого или, по крайней мере, ожидать, что другой человек изменится первым. Даже если терапевт специально демонстрирует вклад каждого в проблему, людям свойственно слышать только то, в чем они уже убеждены: «Это не я, это они».

Одной из причин, почему первые психотерапевты так часто сталкивались с сопротивлением, было то, что они слишком быстро стремились изменить людей – и слишком медленно их понимали. Оказалось, семьи сопротивляются, когда чувствуют, что их пытаются изменить люди, которые их не понимают и не принимают. Семейные терапевты начали замечать недовольство и отстранение, но не спешили рассматривать их в качестве характерных человеческих черт. Только позже психотерапевты пришли к пониманию того, что за недовольством прячется душевная боль, и поняли тревогу, которая обусловливает отстранение.

Отношения психотерапевта с семьей. Пока индивидуальные психотерапевты пребывали в уверенности, что связь между пациентом и психотерапевтом является фундаментальным столпом лечения, первые семейные психотерапевты игнорировали важность этих отношений. Когда доминировало представление о семье как о некоей кибернетической машине, психотерапевты воспринимались как технологи изменения.

Отличительный признак субъектно‑объектной парадигмы – объективное наблюдение психотерапевта за семьей. По этой модели психотерапевт – обычный натуралист, который делает наблюдения и осторожно вмешивается. Личные и эмоциональные реакции рассматриваются как помехи. Предполагается, что терапевт и семья являются раздельными сущностями. Эта концепция непопулярна, и лишь немногие семейные терапевты описывают себя в таких рамках, тем не менее некоторые аспекты бихевиориальной, психоаналитической, боуэнианской, стратегической, фокусированной на решении и структурной терапии укладываются в эту модель.

Интерперсональная парадигма рассматривает терапию как двустороннее взаимодействие. Эта модель признает, что терапевты и семьи взаимосвязаны и что они постоянно влияют друг на друга.

Феноменологическая парадигма представляет собой модель, в которой терапевт старается принять систему понятий пациента.

Парадигма встречи привлекает внимание к непосредственной взаимосвязи личности терапевта и пациента. Она включает в себя взаимность, честность, открытость и самораскрытие.

6. Техники

Трудно сравнивать техники лишь по описаниям в литературе, потому что терапевты описывают их чаще в виде абстрактных концепций, чем конкретных действий. Полезнее рассмотреть технические приемы в форме практических вопросов о том, как проводить терапию.

Кого приглашать. Большинство семейных терапевтов приглашают на первый сеанс всех живущих под одной крышей. Это отражает убеждение, что в любую проблему вовлечен каждый член семьи (или может, по крайней мере, способствовать ее решению), даже если симптомы заметны лишь у одного человека. Принцип такого подхода заключен в том, что для решения проблемы, с которой приходит пациент, необходимо изменить его взаимодействие со всеми членами семьи.

Представители некоторых школ не настаивают на присутствии всей семьи. Большинство терапевтов (независимо от того, специализируются ли они на супружеской терапии или нет) встречаются с парами без их детей, если партнеры жалуются на проблемы во взаимоотношениях.

Некоторые терапевты настаивают на встрече с большим числом людей, с которыми связана данная семья. Такие «сетевые» терапевты созывают большие группы семей и друзей; некоторые регулярно вовлекают членов расширенной семьи.

Терапевтическая команда. Совместная работа терапевтов в последнее время превратилась в роскошь, которую многие терапевты уже не могут себе позволить. Однако терапевтические команды по‑прежнему важны и полезны в клиниках и обучающих программах. Работа с коллегами обеспечивает дополнительные возможности и позволяет обнаружить утрату объективности. Котерапию поддерживают те школы, для которых важна интенсивная эмоциональная вовлеченность, в то время как команды наблюдения поддерживают школы, которые ценят тактическое планирование или обучают психотерапевтов при помощи живой супервизии.

Вхождение в семейную систему. Семейные терапевты рассматривают семью как систему. Терапевты сами являются частью большей системы, которая включает семью и терапевта. Это касается и тех терапевтов, которые соблюдают эмоциональную дистанцию, и тех, которые сильно вовлечены в жизнь семьи. Все школы семейной психотерапии определенным способом налаживают контакт с семьями, и все они придерживаются более или менее определенного метода. Присоединение подразумевает, что терапевт слышит и признает мнения членов семьи и приспосабливается к организации и к стилю семьи. В дополнение к присоединению терапевты достигают своей цели, демонстрируя понимание и знание.

Оценка. Школы семейной терапии отличаются тем, какое значение приписывают оценке семьи, и тем, что пользуются разными методами оценки. У каждой школы есть своя теория о семьях, которая определяет то, где терапевты ищут проблемы и что они при этом видят. Одни рассматривают всю семью; другие концентрируются лишь на отдельных ее членах и парах; третьи выискивают лишь ряд событий, которые поддерживают симптом; а четвертые уделяют мало внимания тому, что вызывает проблемы, предпочитая вместо этого мобилизовать людей на борьбу с проблемами.

Вмешательства. Представители каждой школы семейной терапии в своей работе используют разнообразные технические приемы. Некоторые из них продиктованы традициями школы, другие – личностью и опытом терапевта. Даже если ограничиться приемами, специфичными для каждой школы, список будет слишком длинным. Некоторые технические приемы применяются практически всеми, кто практикует семейную терапию: отражение чувств, разъясняющие коммуникации, – и список этот вырос, поскольку подходы стали более интегративными. Однако каждая школа полагается на одну или две техники, которые являются для нее уникальными и основными.

7. Контекст и показания к семейной терапии

Первооткрыватели семейной терапии работали в различных условиях и с разным количеством пациентов. Они не ставили целью изобретение семейной терапии. Они работали над другими проблемами – над анализом коммуникации, изучением этиологии шизофрении, лечением трудных детей. Семейная терапия появилась в качестве составной части решения этих проблем. Семейная терапия – это не один подход, а множество. Были изучены различные условия, группы клиентов и цели терапии, что дало возможность определить для каждого типа клиентов наиболее подходящий метод.

Понимание контекстов, в которых возникли различные системы семейной терапии, помогает увидеть то, почему они выбрали именно эти формы. Однако это не говорит о показаниях данной формы терапии для данного класса проблем. К сожалению, не доказано, что одна из систем эффективнее прочих, и остается неясным, какую из них лучше применять для решения определенной проблемы.

Date: 2015-07-02; view: 830; Нарушение авторских прав