Мелиоидоз

Син.: псевдосап, сап восточной Индии, псевдохолера, пневмоэнтерит, септицемия морфинистов

Мелиоидоз (melioidosis) – инфекционное заболевание животных и человека, протекающее в форме острой или хронической септикопиемии.

Исторические сведения. В 1911 г. в Рангуне английский врач А.Уитмор при вскрытии трупов людей, погибших от неизвестных причин, обнаружил изменения в органах, свойственные сапу. В 1912 г. он совместно с К.Кришнасвами сообщил о выделении из крови трупов людей микроорганизма, получившего название Bacterium pseudomallei. В 1913 г. У.Флетчер в Малайе (Малайзия) во время эпизоотии лабораторных животных выделил микроорганизм, близкий по своим свойствам к возбудителю сапа. Т.Стентон, наблюдавший эпизоотию мелиоидоза среди грызунов в природе, сформулировал ряд общих положений по эпизоотологии и эпидемиологии инфекции.

Этиология. Возбудитель мелиоидоза – pseudomonas pseudomalleus, относится к роду Pseudomonas, семейству Pseudomonadасеае и представляет собой палочку размером (1,5–6) х (0,3–0,6) мкм. Наличие жгутиков отличает микроорганизм от возбудителя сапа. Возбудитель мелиоидоза грамотрицателен, хорошо окрашивается анилиновыми красками. Растет на обычных питательных средах.

Возбудитель мелиоидоза обладает способностью к продукции экзотоксинов. При гибели микроорганизма освобождается термостабильный эндотоксин. Возбудитель мелиоидоза обладает относительной устойчивостью к факторам внешней среды, сохраняя при благоприятных условиях свою вирулентность и даже способность к размножению в водопроводной и речной воде. В почве и фекалиях сохраняется 27 дней и более, в трупах – не менее 12 дней.

Очень высокие и низкие температуры губительны для возбудителя мелиоидоза. Высокоэффективны основные дезинфицирующие растворы.

Эпидемиология. Естественными носителями и источниками возбудителя мелиоидоза являются некоторые виды грызунов, а также домашние животные, среди которых описаны крупные эпизоотии. Инфицированные животные обсеменяют объекты внешней среды, выделяя возбудителей с испражнениями, мочой, молоком, гноем из язв.

Механизм заражения мелиоидозом изучен недостаточно. Считается, что чаще всего проникновение возбудителя в организм человека происходит через поврежденные кожные покровы. Значительно меньшее значение имеет алиментарный путь передачи инфекции, еще меньшее – аспирационный. В эксперименте доказана возможность трансмиссивной передачи возбудителя мелиоидоза через укус блох и комаров.

Основными факторами передачи инфекции являются обсемененные возбудителем мелиоидоза почва и вода, особенно из застойных мелких, хорошо прогреваемых водоемов.

Эндемичные по мелиоидозу районы находятся в тропической зоне Юго‑Восточной Азии и Австралии.

Восприимчивость человека к возбудителю, по‑видимому, невелика. Вопросы иммунитета изучены недостаточно. У 7–20 % взрослого населения эндемичных районов обнаруживаются антитела к возбудителю мелиоидоза.

Наибольшая заболеваемость отмечается в период дождей в сельскохозяйственных районах, а также в период войн. Большинство случаев (98 %) мелиоидоза зарегистрировано у мужчин. Эпидемии мелиоидоза не описаны, встречаются групповые и в основном спорадические заболевания.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Из входных ворот возбудитель проникает в лимфатическую систему, затем в кровь. Происходит диссеминация микроорганизмов и генерализация патологического процесса. В принципе патогенез мелиоидоза сходен с патогенезом сепсиса другой этиологии.

Одним из важнейших этапов патогенеза является эндотоксинемия. Во внутренних органах образуются специфические гранулемы, которые в дальнейшем подвергаются казеозному распаду, гнойному расплавлению с образованием абсцессов. Очаги некрозов и абсцессы могут сливаться и увеличиваться в размерах. Встречаются специфические мелиоидозные поражения практически во всех органах и тканях.

Большое патогенетическое значение имеет преморбидный фон. Наиболее тяжелые септические формы мелиоидоза развиваются у резко ослабленных лиц, больных диабетом, хроническим гепатитом и нефритом, туберкулезом, у наркоманов (отсюда одно из старинных названий инфекции – септицемия морфинистов). При более благоприятном преморбидном состоянии организма могут развиваться относительно доброкачественные формы инфекции с образованием абсцессов только в легких.

Не исключено, что в некоторых случаях мелиоидоз может протекать как латентная инфекция, давая обострения через неопределенный срок после заражения.

Клиническая картина. Инкубационный период в большинстве случаев составляет 2–14 дней.

Выделяют три основные формы заболевания: септическую, легочную и латентную.

Септическая форма мелиоидоза может протекать как молниеносная, острая, подострая и хроническая инфекция.

При молниеносном течении заболевание начинается внезапно, все симптомы развиваются бурно, на 2‑й день наступает смерть от инфекционно‑токсического шока. На фоне тяжелой и нарастающей лихорадки (до 41 °С и выше) появляются многократная рвота и частый жидкий стул энтеритного характера, что приводит к эксикозу. Стремительно нарастают симптомы сердечно‑сосудистой недостаточности. Возникает и прогрессирует одышка, развивается кашель со слизисто‑гнойной, иногда кровянистой мокротой. Часто увеличены селезенка и печень, в отдельных случаях возникает желтуха. По течению эта форма мелиоидоза напоминает холеру и септическую форму чумы.

Клиническая картина острой формы мелиоидоза представляет собой симптомокомплекс тяжелого сепсиса, протекающего как септицемия. Заболевание начинается с потрясающего озноба и повышения температуры до высоких цифр (40–40,5 °С). Лихорадка в первые 4–6 дней болезни постоянная, в последующие дни с небольшими ремиссиями. Появляются мучительные головные боли, артралгии, миалгии, тошнота, часто рвота, развивается нарушение сознания с возбуждением или, напротив, с угнетением и бредом.

На 5–6‑й день болезни на коже может выступить пустулезная сыпь, иногда с геморрагическим содержимым. Элементы сыпи содержат вязкий гной, воспалительный ободок вокруг пустул отсутствует. Сыпь при мелиоидозе обильная, но ладони и подошвы от сыпи всегда свободны, что имеет дифференциально‑диагностическое значение. Высыпания сопровождаются обычно лимфаденитами, чаще шейными и подмышечными.

Продолжительность острой формы мелиоидоза 8–15 дней, исход в нелеченых случаях всегда смертельный.

При подостром течении развивается картина септикопиемии. Симптоматология заболевания обусловлена локализацией гнойных очагов. С наибольшей частотой формируются абсцессы легких с гнойным плевритом. Почти постоянны абсцессы печени, селезенки, почек, гнойный перитонит; развиваются абсцессы в костях, суставах, подкожной жировой клетчатке, гнойные синовиты, что сопровождается симптомами интоксикации. Описаны абсцессы в сердце и гнойные перикардиты. Течение болезни может быть волнообразным, возможны кратковременные периоды улучшения самочувствия. Температура тела постоянно высокая с небольшими послаблениями. Без этиотропного лечения больные, как правило, погибают к концу месяца (летальности 96 % и выше).

Хроническое течение мелиоидоза наблюдается редко. Клиническая картина полиморфна. На фоне более или менее выраженной лихорадки обнаруживаются симптомы абсцедирования внутренних органов. Характерны абсцессы в подкожной клетчатке, коже, в костях с образованием множественных свищевых ходов. При поражении кожи возникают тяжелые формы пустулезных и буллезных дерматитов. У всех больных со временем развиваются торпидно текущие абсцессы легких, печени, селезенки. Поражаются также мочеполовая система, мозговые оболочки. Постепенно развиваются кахексия, амилоидоз, присоединяются вторичные бактериальные осложнения.

Иногда при хроническом течении инфекции отмечается довольно длительное относительно удовлетворительное состояние больных, интоксикация выражена слабо, абсцессы текут вяло, при локализации в подкожной клетчатке и коже они самопроизвольно вскрываются и образуются язвы. При наступлении обострения заболевание принимает тяжелое течение.

Продолжительность хронической формы мелиоидоза от нескольких месяцев до нескольких лет. Описан случай заболевания, которое продолжалось 24 года. Летальность очень высока, в запущенных случаях 100 %.

Легочная форма мелиоидоза, как правило, начинается исподволь, лишь иногда – остро. Температура тела постепенно поднимается до высоких цифр, температурная кривая носит неправильный или интермиттирующий характер. Типичные признаки – повторные ознобы и обильное потоотделение. Развивается картина тяжелой пневмонии, затем абсцесса легких и гнойного плеврита с соответствующей симптоматикой. Больные откашливают густую зеленовато‑желтую мокроту, иногда с примесью крови. Рентгенологические данные сходны с таковыми при туберкулезе: выявляются крупные полости (до 4–5 см в диаметре) преимущественно в верхних долях легких. Течение специфической абсцедирующей пневмонии сопровождается выраженными симптомами интоксикации.

В гемограмме при септической и легочной формах мелиоидоза наблюдаются высокий нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Латентная форма заболевания протекает без выраженных симптомов и выявляется далеко не всегда, чаще всего ретроспективно, при серологическом обследовании лиц, вернувшихся из эндемичных по мелиоидозу районов, или местного населения.

Прогноз. При легочной форме неблагоприятный, случаи выздоровления редки.

Диагностика. Клинический диагноз вне эндемических очагов мелиоидоза очень труден из‑за полиморфизма клинической картины и сходства с другими болезнями.

Диагноз устанавливается с помощью бактериологического метода: выделения возбудителя из крови, мочи, рвотных масс, мокроты, гнойного отделяемого язв, содержимого абсцессов. При вскрытии трупов производят посев кусочков внутренних органов, крови, гноя из абсцессов. Забор материала, его транспортировку в лабораторию и изучение проводят в режиме работы с возбудителями особо опасных инфекций.

Наряду с посевами производят заражение лабораторных животных (морские свинки, кролики). У самцов морских свинок при внутрибрюшинном заражении возникают перитонит и орхит (скротальный феномен Штрауса), в перитонеальном экссудате обнаруживаются возбудители мелиоидоза. Для ускоренной идентификации палочки мелиоидоза используют метод люминесцентной микроскопии. Из серологических методов наиболее ценны РНГА и РСК, результаты которых учитывают в динамике заболевания.

Дифференциальная диагностика. Клинический дифференциальный диагноз чрезвычайно труден. Следует иметь в виду сап, чуму, холеру, тифы, оспу, сепсис другой этиологии, третичный сифилис, микозы, туберкулез и др.

Лечение. При всех формах инфекции необходима широкая, активная и длительная антибиотикотерапия. Наилучшие результаты получены при парентеральном использовании левомицетина в течение 30 сут и более. Менее эффективны тетрациклины, но их применяют в сочетании с левомицетином; показаны сочетания антибиотиков с сульфаниламидами пролонгированного действия. Проводят активную дезинтоксикацию, гемотрансфузии, используют кортикостероиды, симптоматические средства. Лечение тяжелых форм проводится в режиме интенсивной противошоковой терапии. При подостром и хроническом течении септической формы, при легочной и локальной формах инфекции проводят хирургическое вскрытие сформировавшихся абсцессов и их дренирование.

Профилактика. Основные меры профилактики в эндемичных районах осуществляет ветеринарная служба. Большое внимание уделяют надзору за содержанием домашних животных, а также выявлению среди них больных с помощью аллергических проб с уитморином или мелиоидином. Инфицированных животных изолируют с целью лечения (что редко оправдывается экономически) или уничтожают.

Захоронение погибших или забитых животных производят в специальных местах.

Осуществляют меры по дератизации и охране продуктов от доступа грызунов. Так как бактерии мелиоидоза длительно сохраняются в застойных водоемах, в эндемичных районах запрещают купание в них, употребление сырой воды и хождение без обуви по заболоченным местам.

Больные подлежат изоляции и лечению, за ними осуществляют длительное врачебное наблюдение в связи с возможностью поздних рецидивов. При завозе инфекции в неэндемичные страны главным является профилактика укоренения инфекции.

Эффективной вакцины до настоящего времени нет.

Содоку

Син.: болезнь укуса крыс

Содоку (so‑docu) – бактериальная зоонозная инфекция, характеризующаяся рецидивирующими приступами лихорадки, которые сопровождаются обострениями воспалительных изменений в месте укуса крысы, лимфаденитами и полиморфными высыпаниями.

Исторические сведения. Название инфекции произошло от двух японских слов: so – крыса и docu – яд. Заболевание известно с древнейших времен. Возбудитель идентифицирован в 1887 г. Картером и повторно в 1900 г. – двумя группами японских ученых.

Этиология. Возбудитель относится к спириллам. spirilla minor, представляющая собой изогнутую нить с 3–4 завитками, способна к самостоятельным стремительным движениям. Хорошо окрашивается всеми основными красителями. В окружающей среде неустойчива, быстро погибает под воздействием дезинфектантов и высоких температур.

Эпидемиология. Главным резервуаром и источником инфекции в природе являются крысы и значительно реже – другие грызуны (мыши, белки, хорьки и др.), еще реже кошки и собаки, инфицированные возбудителями содоку. Механизм передачи инфекции – контактный, через укус крысы (или другого животного) или при попадании слюны на поверхностные кожные покровы человека. От человека к человеку инфекция не передается.

В обычных условиях инфицировано 10–20 % крыс, по мнению некоторых исследователей – до 50 % популяции.

Заболевание распространено повсеместно, везде, где обосновались крысы и другие источники возбудителей этой инфекции. Одной из групп риска являются работники лабораторий, вивариев и т.п.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Входными воротами инфекции является место укуса крысы, где развивается первичный аффект – зона гиперемии, отека и инфильтрации. После накопления в первичном аффекте возбудители по лимфатическим сосудам попадают в кровь, оставляя по пути лимфангиты и лимфадениты. В результате бактериемии возбудитель попадает в различные органы, где фиксируется в элементах системы мононуклеарных фагоцитов и накапливается в них. Периодически происходят повторная бактериемия и новая генерализация инфекции (клинически проявляется рецидивами заболевания). Возбудителей чаще всего обнаруживают в органах, богатых клетками СМФ, – печени, селезенке, лимфатических узлах, а также в почках, надпочечниках, яичках и др.

Клиническая картина. Инкубационный период колеблется в широких пределах: от 3 дней до 2 мес, в среднем составляя 10–14 дней. За это время ранка от укуса заживает.

Заболевание начинается остро, даже внезапно, с озноба и повышения температуры тела до 39–40 °С и выше, разбитости, адинамии с мышечными и суставными болями и другими симптомами интоксикации. Одновременно на месте укуса возникает плотный инфильтрат, болезненный, гиперемированный. Иногда на нем появляется некроз или пузырь с исходом в глубокую язву, имеющую крутые края, в некоторых случаях из нее подтекает экссудат. Все это, а также лимфангит составляют первичный аффект, который вместе с регионарным лимфаденитом (бубоном) имеет очень характерную картину. На высоте этих проявлений и синдрома интоксикации в гемограмме отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез; эозинофилы, как правило, отсутствуют, СОЭ увеличена. В осадке мочи появляются белок, эритроциты, цилиндры – признаки интоксикации.

Лихорадочный период продолжается 4–5 дней, затем температура тела падает критически с проливным потом. Наступает улучшение самочувствия и состояния, стихают местные симптомы. Светлый промежуток продолжается 2–3 дня, после чего наблюдается возврат всех симптомов, в том числе высокой лихорадки с ознобом. Затем наступает новая ремиссия. В легких случаях заболевание ограничивается 2–3 приступами, но в принципе при отсутствии лечения их может быть очень много – 10–20 и больше. При этом периоды рецидивов сокращаются, а ремиссии становятся все более продолжительными: заболевание могло бы продолжаться в течение нескольких месяцев и даже лет, что в наши дни крайне маловероятно (при содоку эффективны самые распространенные антибиотики). У многих больных во время 2–3‑го лихорадочного приступа возникает полиморфная сыпь (уртикарная, везикулярная, папулезная, пятнистая, пятнисто‑папулезная и т.п.), которая как бы исходит из места укуса и распространяется вокруг. Иногда она располагается в виде «рукава», «полубрюк», «куртки», иногда распространяется на кожу всего тела. Экзантема не сопровождается зудом, шелушения не бывает. У некоторых больных встречаются и другие признаки заболевания – конъюнктивиты, миозиты, артриты. В тяжелых случаях развивается анемия, вовлекается ЦНС с чувствительными и двигательными расстройствами.

Прогноз. Благоприятный. В доантибиотическую эру отмечались случаи сепсиса, кахексии и смерти. Летальность достигала в нелеченых случаях 10 %, в настоящее время она сведена к нулю.

Диагностика. Нетрудна, если правильно и точно удалось собрать общий и эпидемиологический анамнез. Лабораторная диагностика включает бактериоскопию (метод толстой капли и мазок из отделяемого первичного аффекта), реже реакцию Вассермана, которая часто бывает положительной.

Дифференциальный диагноз проводят с малярией, сепсисом, туляремией, фелинозом, возвратными тифами.

Лечение. Как и при других спирохетозах, эффективны пенициллины, тетрациклины, цефалоспорины, макролиды. Показана также дезинтоксикационная инфузионная терапия.

Профилактика. Включает в себя все меры дератизации. Для индивидуальной профилактики при укусе крысы (или других животных – возможных источников возбудителей) назначают тетрациклин по 0,2–0,3 г в сутки в течение 5 дней или иной эффективный антибиотик.