Лечение атеросклероза и гиперлипопротеинемий

Лечение атеросклероза следует начинать с немедикаментозных мероприятий — изменения образа жизни, диеты (см. главу «Диетотерапия» в главе 1), физической активности (физические упражнения по меньшей мере по 30 мин 3 р/нед). При отсутствии эффекта от немедикаментозных мероприятий показано назначение гиполипидемических препаратов четырёх основных классов — статинов, секвестрантов жёлчных кислот, фибратов и препаратов никотиновой кислоты. Препараты назначают как минимум в течение нескольких лет или принимают пожизненно. Гиполипидемические препараты неодинаково воздействуют на липидный спектр. Например, статины, секвестранты жёлчных кислот и никотиновая кислота эффективно снижают уровень холестерина ЛНП, в то время как влияние фибратов на них слабое. Холестерин ЛВП слегка увеличивается при назначении статинов и секвестрантов жёлчных кислот, а при назначении никотиновой кислоты и фибратов увеличивается более значительно. Уровень триглицеридов умеренно уменьшается при назначении статинов и более выраженно — при лечении фибратами и никотиновой кислотой. Для контроля гиполипидемической терапии необходимо проводить определение концентрации ЛНП через 4 и 6 нед, а затем через 3 мес. Если терапия адекватна (достигнут желаемый уровень ЛНП и триглицеридов), необходимы повторные обследования через каждые 4 мес. При очень длительном лечении повторные обследования в дальнейшем можно проводить 1 р/год при хорошей переносимости препаратов. В случае неадекватной терапии следует сменить препарат или назначить сочетание лекарственных препаратов, например секвестрантов жёлчных кислот с никотиновой кислотой или статином, статина с никотиновой кислотой. При подозрении на генетически обусловленные дислипопротеинемии назначают контролируемую длительную терапию индивидуально подобранными наиболее эффективными гиполипидемическими средствами.

Статины (ингибиторы ГМГ-коэнзим А редуктазы) — препараты выбора в лечении гиперлипидемии, поскольку достоверно доказана их эффективность в уменьшении смертности вследствие ИБС, заболеваемости и увеличении продолжительности жизни. Механизм действия опосредован вмешательством в следующий холестериновый каскад, протекающий в печени: ацетат ј ГМГ-коэнзим А (+ ГМГ-коэнзим А редуктаза) ј мевалоновая кислота ј холестерин ј жёлчные кислоты. Конкурентное блокирование фермента ГМГ-коэнзим А редуктазы ведёт к уменьшению синтеза холестерина. Уменьшение синтеза холестерина по механизму обратной связи вызывает увеличение количества рецепторов ЛНП в гепатоцитах, что приводит к захвату холестерина ЛНП из плазмы крови и, соответственно, снижению его уровня. К статинам относят флувастатин, ловастатин, правастатин или симвастатин; их назначают по 20–80 мг/сут (желательно вечером), в один или несколько приёмов во время еды — они снижают концентрацию ЛОНП, ЛНП, холестерина. Большинство больных с семейной гиперхолестеринемией резистентны к статинам. При резистентности к статинам, сопутствующей триглицеридемии статины сочетают с другими гиполипидемическими средствами. Следует иметь ввиду, что статины противопоказаны при заболеваниях печени в острой стадии, а также при беременности. При лечении статинами необходимо в течение первых 15 мес проводить функциональные пробы печени через каждые 3 мес. Возможно развитие миозита со значительным повышением содержания креатинфосфокиназы в крови и мышечной ткани, а также появление бессонницы, генерализованного экзематозного поражения кожи, желудочно-кишечных расстройств, гиперчувствительности с развитием анафилаксии и ангионевротического отёка.

Секвестранты жёлчных кислот (анионообменные смолы). Механизм действия заключается в связывании жёлчных кислот в просвете кишечника и выделении их с фекалиями. Это приводит к стимуляции синтеза в печени жёлчных кислот из холестерина. Уменьшение содержания эндогенного холестерина стимулирует его синтез, увеличение количества рецепторов ЛНП в гепатоцитах и снижение концентрации холестерина ЛНП в плазме. Таким образом, они более показаны при высоком уровне холестерина ЛНП и нормальном уровне триглицеридов, а также у женщин в предменопаузальном периоде. К этим препаратам относят холестирамин или колестипол, их назначают по 5–12 г 2–3 р/сут во время еды. Следует иметь ввиду, что холестирамин противопоказан при полной обструкции жёлчных путей. Секвестранты жёлчных кислот часто вызывают запоры, метеоризм, анорексию, изжогу, дисфагию, икоту, диарею, стеаторею, иногда пептическую язву, непроходимость кишечника, панкреатит, кровотечения вследствие дефицита витамина К, увеличение массы тела. Для уменьшения побочного действия на ЖКТ рекомендуют постепенное повышение дозы препарата в течение недели. Колестипол или холестирамин перед применением следует смешать с фруктовым соком (желательно с мякотью).

Фибраты (производные фибровой кислоты). Механизм действия фибратов заключается в увеличении активности липопротеин липаз и гидролизе триглицеридов, уменьшении синтеза ЛОНП и увеличении распада ЛНП. К фибратам относят гемфиброзил, его назначают по 300–450 мг 2 р/сут (за 30 мин до завтрака и ужина).

Никотиновая кислота. Основной механизм действия никотиновой кислоты заключается в торможении секреции печенью богатых триглицеридами ЛНП и ЛОНП (за счёт уменьшения мобилизации свободных жирных кислот из жировых депо). Никотиновая кислота более показана при высоком уровне триглицеридов. Препараты никотиновой кислоты назначают в дозе, начиная с 500 мг/сут и постепенно увеличивая её до 3 г/сут в 1–3 приёма во время или после еды. Эти препараты противопоказаны при нарушении функций печени, обострении пептической язвы, выраженной гипергликемии и подагре. При применении никотиновой кислоты в диету рекомендуют включать продукты, богатые метионином.