Лечение больного с посттромбофлебитическим синдромом

5.1. Выбор лечебной тактики: существует консервативное и хирургическое лечения ПТФС.

Основным методом лечения ПТФС является консервативный (хотя В.С.Савельев считает, что эффективным может быть только хирургический способ лечения в стадии окклюзии, так как консервативное лечение дает положительный эффект лишь приблизительно у 8% больных).

Однако в связи с тем, что результаты оперативного лечения нельзя назвать достаточно эффективными, хирургический метод лечения ПТФС применяют только при тяжелом прогрессирующем течении заболевания

5.2 Ведущее место в консервативном лечении занимает компрессионная терапия конечности с помощью эластического бинтования (эластичными бинтами) или «компрессионного трикотажа» (ношение эластичных чулков, колгот, гольфов), желательно постоянно со снятием их на ночь.

Наиболее эффективным в этом плане есть применение компрессионной цинк-желатиновой повязки - «сапожка» Унна, которая накладывается на 1,5-2 месяца, который приводит к значительному уменьшению отека конечности и к заживлению трофических язв (в связи с устранением «венозного болота» и улучшением трофики тканей); ее рецепт: Zinci oxydati, Gelatini aa 60,0, Glycerini 200,0, Aqvae destillatae 180,0.

Медикаментозная терапия, направленная на уменьшение отека, улучшение обменных процессов в тканях конечности и венозной гемодинамики, коррекцию гемокоагуляции, борьбу с дерматитом, с инфекцией в язве, на стимулирование заживления язвы - мочегонные, витаминотерапия, дезагреганты, гемокорректоры, при необходимости - антикоагулянты, а также венотоники - венорутон, троксевазин, диовенор, цикло 3 форт, детралекс; при наличии трофической язвы - мазевые препараты противомикробного, санационного действия в 1-й фазе раневого процесса в основном на гидрофильной основе - левомиколь, левосин, левомиколь-М, диоксиколь, офлокаин, мирамистина 0,5%, нитацид и метрогил-желе (для воздействия на неклостридиальную анаэробную флору), аргосульфан (серебряная соль сульфатиазола), титриолин-крем (действующее начало - экстракт масла чайного дерева), жидкая форма йоддицерина; для стимуляции грануляций во 2-и фазе - метилурацил-дарница (5 %), пантестин-дарница, стрептонитол, ируксол (с ферментным компонентом), другие индифферентные мази, которые содержат антибиотик или антисептик (фурацилиновая, стрептоцидовая, синтомициновая эмульсия, тетрациклиновая, гентамициновая и др.); в 3-ей фазе єпителизации и рубцевания – облепиховое масло, метилурацил 10 %, куриазон (капли и желе); универсальный (для всех фаз) препарат для местного применения на гидрофильной основе - комплар (димексид, диоксидин, анестезин, экстракт аринии).

Целесообразное применение физиотерапевтического лечения - ионогальванизация с йодистым калием, курсы сероводородных, радоновых и других ванн, єлектрофорез с лидазой и др.

Лечение ПТФС чрезвычайно сложно. Консервативная терапия рассчитанная лишь на отсрочку тяжелых последствий нарушения венозной гемодинамики и часто является симптоматической, несмотря на строгое соблюдение ее принципов. Заболевание неуклонно прогрессирует.

Поэтому в клинической практике применяются различные методы оперативного лечения ПТФС.

5.3. Хирургическое лечение. Все реконструктивные оперативные вмешательства при ПТФС делятся на две группы: 1) выполняемые в 1-й стадии окклюзии - направленные на нормализацию или улучшение кровотока по глубоким венам и на создание дополнительных путей венозного оттока и 2) выполняемые в 2-й стадии реканализации - направленные на снижение гидростатического давления в глубоких венах, которые отстраняют сбрасывание крови в поверхностные вены, которые уменьшают артериальный приток в конечность.

І-я группа:

1. Операции, которые полностью устраняют нарушение магистрального венозного кровотока:

а) полная тромбинтимэктомия

б) протезирование участка окклюзированной вены (сегментом здоровой вены, синтетическим протезом)

2. Операции, которые улучшают магистральный венозный кровоток:

а) частичная тромбинтимэктомия

б) бужирование окклюзированной вены

в) фасциопластика - операция Аскара-Зеленина (рассечение из заднего доступа на голени глубокой фасции и сшивание ее в виде дупликатуры - суживается мышечный футляр, который приводит к более плотному сдавлению глубоких вен в период мышечных сокращений, который почти полностью устраняет относительную клапанную недостаточность глубоких вен, улучшает насосоную функцию икроножных мышц)

г) операции создания дополнительных путей венозного оттока - операции обходного шунтирования Пальма-Эсперона (в бедренно-подвздошном сегменте) и Уорена-Тайра (в бедро-подколенном сегменте)

ІІ -я группа:

1. Операции, которые снижают гидростатическое (гравитационное) давление столба венозной крови, которые предотвращают ретроградный ток венозной крови и ее депонирование в дистальных отделах конечности:

а) создание искусственных клапанов - экстравазальный Псатакиса из сухожилия m.gracillis и интравазальный Караванова - из устья v.Saphena magna.

б) резекция глубоких вен в различных сегментах - операция Бауера (резекция подколенной вены, 1948), операция Линтона-Харди (резекция бедренной вены, 1948), дистальная резекция заднебольшеберцовых вен в нижней трети голени (А.Н.Веденский, 1976).

2. Операции, которые устраняют сбрасывание крови в поверхностные вены:

а) венэктомия по Бебкокку-Нарату

б) операция Линтона - субфасциальная перевязка коммуникантных вен из медиального доступа (1938)

в) операция Фельдера - субфасциальная перевязка коммуникантных вен из заднего доступа (1955)

г) операция Коккета - надфасциальная перевязка коммуникантных вен в участке внутренней лодыжки.

3. Операции, направленные на уменьшение артериального притока в конечность - сужение магистральных артерий, их резекция.

5.4. Правила ведения послеоперационного периода, мероприятия по профилактике, диагностики и лечение возможных послеоперационных осложнений при данном заболевании.

Стабильность результатов оперативного лечения во многом зависит от периодического проведения курсов консервативной терапии, санаторно-курортного лечения, организации рационального режима работы и отдыха, включая трудоустройство.

Кроме медикаментозной терапии ПТФС, чрезвычайно важное значение имеет применение эластичных повязок и организация рационального режима физических нагрузок. Ориентиром для правильного выбора двигательного режима есть контроль степени отечности конечности.

Уменьшение избыточной массы тела, нормализация деятельности кишечника, ограничение физических нагрузок - основные врачебные рекомендации при ПТФС. Больной должен во время дневного отдыха занимать приподнятое положение ног, лучше - лежа. Благотворное влияние на кровообращение в нижних конечностях оказывает плавание. Противопоказаны перегревания на солнце, горячие общие и ножные ванны.

Профилактика ПТФС состоит в своевременном и эффективном лечении острого венозного тромбоза, в продолжительном применении компрессионной терапии и поддерживаемой антикоагулянтной терапии (непрямые антикоагулянты) в периоде реабилитации.

5.5. При ПТФС возможно возникновение таких неотложных состояний, как тромбоэмболия легочной артерии, кровотечение из варикозных вен, которые нуждаются в оказании неотложной медпомощи (см. соответствующие метод. указания).

5.6. При ПТФС необходимо уметь выполнять врачебные, диагностические и лечебные манипуляции: функциональные пробы на определение проходимости глубоких вен (“маршевая” и Пратта-І), эластичное бинтование конечности, наложение цинк-желатиновой повязки Унна.

Технику проведения и оценку проб “маршевой” Дельбе-Пертеса и Пратта-І представлено на с. 10-11.

Эластичное бинтование конечности проводят ежедневно после ночного отдыха и уменьшение отека на приподнятую кверху конечность. Начинают с циркулярных туров на стопе. Потом делают 2 -3 восьмиобразных туров на голено-стопный сустав, дальше переходя на наложение черепицевидной повязки на голень и бедро до паховой связки (необходимо 2 эластичных бинта), закрепляя бинт специальной застежкой. Снимают повязку на ночь.

При проведении эластичного бинтования конечности необходимо соблюдать следующие рекомендации:

- повязку накладывают при тыльном сгибании ступни, это предупреждает образование складок в участке лодыжек, так как складки могут повредить кожу во время движений;

- повязка должна достигать проксимальных суставов пальцев стопы и захватывать пятку;

- давление бинта должно плавно ослабляться от лодыжек в проксимальном направлении.

Наложение цинк-желатиновой повязки Унна (“сапожка Унна”).

Рецепт цинк-желатиновой пасты: Zinci oxydati, Gelatini aa 60,0, Glycerini 200,0, Aqvae destillatae 180,0.

Глицерин и желатина оказывают успокоительное и болеутоляющее действие на кожу и язву, а окись цинка обладает легкими антисептическими свойствами, сама повязка оказывает выраженный компрессионный эффект.

Перед наложением повязки в условиях стационара пребывание в кровати с поднятым ножным концом на протяжении суток для уменьшения отека мягких тканей.

Техника наложения цинк-желатиновой повязки.

Необходимо, чтобы паста была очень теплой, но не горячей (ее разогревают на водяной бане). Правильное наложение повязки - от основы пальцев на стопе к коленному суставу, конечность приподнята кверху на 45⁰. Начинают с того, что ногу бинтуют марлевым бинтом не туго, в один слой, от основания пальцев к колену, очень ровно, без складок (особенно на стопе и вдоль гребня и медиальной поверхности большеберцовой кости), модулируя бинт по форме голени с помощью надрезов бинта, где это нужно. Потом с помощью широкой (5-6 см) кисточки на бинт наносят пасту, сверху снова бинтуют ногу так же, как в первый раз, на бинт снова наносят пасту и так накладывают их в 3-4 слоя.

Сапожок, который образовался, закрывают бинтом.

После охлаждения и высыхания сапожка, на что уходит около часа, он уплотняется и больной может ходить, наступая на больную ногу.

Если нет острых воспалительных явлений в участке язвы и нет густых выделений из нее и тем более, если нет язвы, такой сапожок накладывается на 3-4 недели, а потом снимают его и накладывают новый, так как значительно уменьшается отек и сапожок становится очень свободным, не оказывая компрессионного действия.

При острых воспалительных явлениях в язве сапожок приходится менять через 8-10- 12 дней (2-3 раза за курс лечения).

В общем, “сапожок Унна” накладывается на 1,5 - 2 месяца.

При ПТФС возможно возникновение осложнения заболевания – острого тромбоза глубоких вен в поврежденном сегменте, которое нуждается в ургентной госпитализации (желательно в специализированное сосудистое отделение) и интенсивного лечения (Смотри метод. указания по теме ”Острые тромбозы магистральных вен конечностей”).

7. Определить принципы проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации больного при ПТФС.

Больные с ПТФС с выраженной хронической недостаточностью (с трофическими язвами) часто или имеют сниженную трудоспособность, или теряют ее совсем, а потому нуждаются в оформлении инвалидности ІІІ-ей или ІІ-й групп и пребывания на диспансерном наблюдении у хирурга с систематическим проведением курсов плановой консервативной терапии (желательно в условиях стационара) и даже по показанию - хирургического лечения.