Отдельные виды гнойных заболеваний мягких тканей

На прошлой лекции мы усвоили, что гнойные заболевания, т.е. хирургические инфекционные заболевания протекают в виде трёх форм:

- инфильтрат;

- абсцесс;

- флегмона.

Инфильтрат является абортивным состоянием, при котором ещё не наступает гнойно-деструктивный процесс в тканях, и поэтому инфильтрат зачастую удаётся вылечить консервативным путём.

Хирургическая операция производится лишь в том случае, если наступает гнойное расплавление инфильтрата и абсцедирование его.

Абсцесс и флегмона - требуют только хирургического лечения. Некоторые абсцессы терпят отсроченной операции, когда с целью предоперационной подготовки операция откладывается на несколько дней. Флегмона всегда требует срочной операции, т.е. операция выполняется в течение 24 часов с момента поступления. Сегодня пойдет речь об отдельных видах гнойных заболеваний мягких тканей.

Фолликулит – гнойное воспаление волосяного мешочка. Возникают на любом участке кожного покрова, где есть волос. Причина – проникновение золотистого стафилококка в волосяной мешочек. Развитию процесса способствуют истощение, простуды, авитаминоз.

Небольшая конусовидная пустула, выступающая над кожей, в центре которой выстоит волос. Вокруг пустулы пальпируется небольшой инфильтрат. Фолликулы вскрывают стерильной иглой и обрабатывают настойкой йода или бриллиантовой зеленью.

ФУРУНКУЛ - очень часто встречающееся заболевание. Фурункул представляет собой гнойное воспаление волосяного фолликула, в результате попадания через повреждённые и неповреждённые кожные покровы гноеродных микробов, преимущественно стафилококка. В результате расчесывания, в результате нечистоплотности, когда в кожную пору, из которой растёт волос, попадают микробы и поражают волосяной фолликул. В начале происходит инфильтративное воспаление волосяного фолликула, потом процесс переходит на сальную железу, и дело завершается абсцедированием, т.е. фурункул превращается в абсцесс.

Клинически сперва появляется покалывание, зуд, затем на второй день появляется пустула, т.е. точечная отслойка эпидермиса со скопившимся там гноем. Жёлтенькая точечка на небольшом уплотнённом возвышении. Затем это уплотнение увеличивается, приобретает конусовидную форму, появляется гиперемия кожи, отёк подкожной клетчатки и кожи вокруг инфильтративного фокуса, представляющего из себя развивающийся фурункул. На 7 иногда на 10 день возникают признаки абсцедирования фурункула. Повышается температура, пальпаторно инфильтрат размягчается. На 10 - 12 день происходит отторжение гнойно-расплавленного комплекса, состоящего из волосяного фолликула и сальной железы.

В тех случаях, когда возникает затруднение самостоятельного опорожнения фурункула, при абсцедировании производится вскрытие его под местным обезболиванием.

Если своевременно начать лечение, то процесс развития фурункула можно абортировать, т.е. добиться рассасывания инфильтрата в самом начале заболевания. При появлении первой пустулки, если её несколько раз в день смазать настойкой йода может произойти рассасывание. Если уже образовался ощутимый пальпаторно инфильтрат (на 2-3 день), то, произведя короткую новокаиновую блокаду с антибиотиками, можно добиться рассасывания этого инфильтрата.

Фурункулы, расположенные в любой части тела, как правило, протекают легко, исключе­ние составляют фурункулы при сахарном диа­бете, когда множественные фурункулы могут вызвать очень тяжелые осложнения, вплоть до септического состояния. Если фурункул расположен на лице, выше угла рта, очень часто возникают чрезвычайно жизнеопасные осложнения.

Выше угла рта венозная кровь по множеству анастомозов через угловую вену орбиты, которая находится во внутреннем уг­лу глаза, соединяется с веной офтальмика. Ве­на офтальмика впадает в кавернозный синус. Если фурункул лица принимает затяжное течение, а это бывает то­гда, когда больной начинает заниматься само­лечением, когда он давит этот фурункул или пытается растереть его, в процесс вовлекается рядом лежащая кожная или под­кожная вена. А венозная сеть на лице чрезвы­чайно густая, возникает перифлебит, т.е. вос­паление околовенозной ткани, потом возника­ет флебит - воспаление самой стенки вены, по­том возникает тромбофлебит - когда на почве воспаления венозной стенки образуется тромб в вене. Этот тромб увеличивается в размере, ползёт в центральном направлении, и, в конце концов, тромбофлебит поражает какой-то сегмент ве­нозной системы лица, включая и вену офтальмика. С вены офтальмика процесс переходит на кавернозный синус, возникает синус-тромбоз, тромбофлебит кавернозного синуса, который быстро осложняется гнойным менингитом, т.е. гнойным воспалени­ем твердой мозговой оболочки, что уже чрева­то смертельным исходом. 1)для начала тромбофлебита кавернозного синуса очень характерно, когда на фоне отека половины лица, возникает односторонний экзофтальм - одностороннее выпячивание глаза, на фоне вы­сокой температуры, тяжелого общего состояния.

Фурункулы лица, особенно фу­рункулы расположенные выше угла рта, тре­буют во всех случаях госпитализации и очень интенсивного лече­ния. Прежде всего, такому больному, нужно запретить жевать, он должен питаться только жидкой пищей, запретить разговаривать, чтобы мимическая мускулатура не травмировала область фурункула и не приводила к образованию перифлебита. Необходимо проводить терапию антибиотиками. Поскольку причина фурункула почти всегда стафилококк, нужно приме­нять антибиотики, действующие на граммпожительную инфекцию. Это, прежде всего, антибиотики I-й группы: пенициллин, полусинтетический пенициллин: ампициллин, ампиокс. Можно применять антибиотики из группы цефалоспоринов: кефзол, цефамизин.

Обязательным является физиотерапевтическое лечение. Воздействуют током ультравысокой частоты (УВЧ), который создает активную гиперемию и способствует рассасы­ванию инфильтрата. Очень хороший эффект даёт облучение лампой ультрафиолетового излучения (УФО).

Карбункул тоже очень частая гнойная патология, вызываемая различными видами патогенных стафилококков (белым или золотистым стафилококком), а так­же граммположительной флорой, которые по­ражают несколько рядом находящихся волося­ных фолликулов и соответствующее количест­во сальных желез. Таким образом, карбункул - это несколько фурункулов, лежащих рядом. Чем же отличается течение карбункула от те­чения фурункула?

В результате сумми­рующего воздействия коллатерального отека вокруг рядом располагающихся гнойных фо­кусов, возникает на­столько сильный отек, что нарушается местное кровообращение и наступает омертвение под­кожной клетчатки и даже участков кожи. В таком случае на фоне вы­раженного отека, боли и по­краснения, на фоне повышенной температуры, появляется множество рядом расположенных чёрных пятен величиной от 2 до 5 мм. Эти черные пятна есть не что иное, как омертвевшие участки кожи в устье волосяного фолликула. При карбункуле некротизируется подкожная жировая клетчатка в зоне развития отёка, и эта вся мёртвая ткань очень легко поражается гнойной стафилококковой инфекцией, возникает довольно обширная флегмона под­кожной клетчатки. В сочетании с гнойным некротическим дерматитом, заболевание про­текает чрезвычайно тяжело, особенно у ослабленных боль­ных, и у больных сахарным диабетом. У больных сахарным диабетом карбункул нередко является причиной летального исхода в результате раз­вития сепсиса.

Излюбленные места возникновения карбункула - задняя по­верхность шеи, затылочная область, т.е. те места, где воротник натирает кожу. Карбункул нередко возникает на спине, в межлопаточном пространстве, реже на ягодицах. Внача­ле возникает множество (5 - 6 - 10) пустул, аналогичных фурункулу, только располагают­ся они рядом, на расстоянии 0,5 см друг от друга. Потом вокруг этих пустул образуется отек, кожа темнеет, появляется черные точки. Пораженная точечным неврозом кожа, как бы приподнимается, при пальпации определяется уплотнение, т.е. инфильтрация и при этом рез­ко усиливается боль.

В чём заключается лечение карбункула? Консервативное лечение карбункула - это грубая ошибка. Карбункул необходимо сра­зу же при поступлении лечить с помощью хи­рургической операции: делается крестообраз­ный разрез кожи.

С помощью ножниц выстригается до фасции вся омертвевшая гнойно-расплавленная клетчатка и рана в виде 4-х развернутых лоскутов оставляется открытой, до тех пор, пока течёт период острого воспале­ния. В период гидратации производится лече­ние повязками с гид­рофильными мазями, гипертоническим раствором поварен­ной соли. Обязательна антибактериальная терапия. Проводится дезинтоксикационная терапия, больному вводится внутривенно гемодез, большое количество - до 2-х литров в сутки - раствора кристаллоидов, с тем, чтобы увеличить диурез, чтобы с мочой интенсивно уходили образующиеся токсины. Но спустя 3-4 дня, когда спадает отёк, снижается темпе­ратура, появляются первые признаки грану­ляции на развёрнутых кожных лоскутах и на дне раскрытого карбункула, эти кожные лоскуты кладутся на место и фиксируются редки­ми швами.

Гидраденит - это гнойное воспаление апокринных потовых желез. Вызывается, в основном, золотистым стафйилококком, проникающим через выводной проток потовой железы. Чаще возникает в подмышечных впадинах, где потовых желез не только много, но они имеют весьма большие размеры и извилистый ход. Может возникнуть и в области промежности, и других местах.

Чаще болеют тучные люди. Гидраденит отличается от фурункула отсутствием стержня, т.е центрального некротического очажка.

В толще кожи появляется одно или несколько болезненных ограниченных уплотнений шаровидной формы, размером от горошины до вишни, багрово-красного цвета. Движения руки болезненны. Общие явления в виде температуры и недомогания чаще отсутствуют. Затем происходит размягчение и образование отверстий, через которые поступает гной.

Инфекция и пот ведут к тому, что поражаются соседние потовые железы. В результате подмышечная впадина приобретает вид, который в народе получил название «сучье вымя».

Лечение примерно такое же, как и лечение фурункула. Кожу обтирают 2-3% раствором формалина для уменьшения потливости. Бриллиантовая зелень, метиленовая синька, УВЧ, УФО. Йод не желателен – раздражается кожа.

При абсцедировании вскрывают гнойник. При длительном упорном лечении и угрозе сепсиса – иссекают, как при карбункуле.

Панариций возникает в ре­зультате различных микротравм: оторванная заусеница, укол иглой, укол деревянной зано­зой, металлической стружкой. Особенно часто возникает панариций у рабочих людей, у кото­рых на руках мозоли. Течение панариция име­ет свои особенности, существенно отличаю­щиеся от гнойных поражений других мягких тканей, от течения фурункула, карбунку­ла, от течения флегмоны и абсцесса. Особенность обуславливается анатомическим строением ладонной поверхности пальца. Кожа на ладонной поверхности пальца малоподвижна, фиксирована к подлежащим тканям: к апонев­розу и к сухожильному влагалищу на пальцах. Множество вертикально располо­женных плотных соединительно-тканных перегородок делят подкожную клетчатку ладон­ной поверхности пальца на множество мелких ячеек, не сообщающихся между собой. Таким образом, если в какой-то ячейке, или каких-то нескольких ячейках возникает воспалительный процесс, то отёку, т.е. скопившемуся се­розному экссудату некуда деваться. Он не может распространяться по свободной под­кожной клетчатке, как это бывает в других частях человеческого тела, образуя безвред­ный, в общем-то, коллатеральный отёк. В поражённых ячейках повышается гидростатическое давление, которое очень бы­стро нарушает микроциркуляцию и ведет к омертвению подкожной клетчатки. Даже при карбункуле для того чтобы возникло омертве­ние подкожной клетчатки требуется минимум 2 суток, а при панарициях для омертвления подкожной клетчатки требуется 5-6 часов. Нагноение омертвевшей, ограниченной соедини­тельно-тканными перемычками, клетчатки имеет тенденцию прогрессировать вглубь. Этот процесс может перейти на сухожилия и кость - возникают глубокие формы панариция: сухожильный, костный. К поверхностным па­нарициям относятся: кожный, подногтевой и паронихия. К глубоким панарициям относятся: подкожный, суставной, сухожильный и кост­ный.

Клиника панариция до­вольно-таки скудная, имеются сильные боли, больной говорит, что он не в состоянии дви­гать пальцем, палец мо­жет быть чуть-чуть утолщён, гиперемии нет. Кожный панариций в диагностическом отношении лучше: всегда виден скопившейся под эпидермисом гной и гиперемия. На 2-3 сутки заболевания может возникнуть отёк, но на тыле пальцев - отёк мягкий и совершенно безболезненный при пальпации. А вот к ла­донной поверхности больной прикоснуться не даёт, - очень жестокая боль при малейшем дотрагивании. Для того, чтобы выяснять локализацию фокуса па­нариция, рекомендуется производить пальпа­цию пуговичным зондом или спичкой. Если больного квалифицированно не лечить, то через 4, максимум 6 дней возникнет колбообразное вздутие.

Еще одна особенность тече­ния панариция. Если возник сухожильный па­нариций на 1-ом или на 5-м пальце, то процесс по сухожильныму влагалищам может распространиться на область тенара с поражением глубоких пространств дистальной части предплечья. Возникает, так называемая, V-образная флегмона или флегмона пространства Парона-Пирогова. При сухожильном панари­ции 2, 3 и 4-го пальцев процесс может распро­страниться по сухожильным влагалищам толь­ко до дистальной части ладони.

Лечение панари­ция заключается в срочном хирургическом вмешательстве. В старых учебниках написано, что надо оперировать, после первой бессонной ночи, а если больной поступает в первый день заболевания, то можно попытаться лечить консервативно. Не нужно этого делать, это, как правило, ведёт к распространению процесса вглубь. При наличии кожного панариция мож­но даже не применять анестезии, необходимо стерильно маникюрными ножницами тща­тельно срезать отслоившийся эпидермис, что­бы не оставалось карманов, но надо быть внимательным, и, срезая отслоив­шийся эпидермис, смотреть, нет ли хода в виде вороночки вглубь, под кожу, потому что бы­вают панариции в виде запонки, когда основной очаг локализуется в подкожной клетчатке, а гной в каком-то месте прорывается через ко­жу и отслаивает эпидермис, симулируя, таким образом, кожный панариций. Если Вы видите точечную вороночку, уходящую вглубь кожи, из которой при надавливании появляется капелька гноя, нужно приступить к типичной операции. Сначала дают наркоз, но чаще всего достаточно провести проводниковую анестезию по ЛУКАШЕВИЧУ - ОБЕРСТУ. Для этого у самого основания пальца наклады­вается жгут из резиновой трубочки или марле­вой тесемкой перетягивается основание пальца и дистальнее этого жгута, на боковых поверхностях

делают уколы и вводят 1% - 2% раствор новокаина в небольшом количестве (5-7 мл) с каждой стороны, что вызывает блокаду пальцевых нер­вов и наступает обезболивание всего пальца. Обезболивание наступает обычно через 3-5 минут и производится 2 боковых разреза. К сожалению, в некоторых старых учебниках вот такие раз­резы изображены на ладонной поверхности. Этого никогда делать не нужно. Доказана недостаточная эффективность этого разреза Клаппа. Опорожнить гнойный очаг этими разрезами можно, но при этом к разрезу придлежит сухожилие, которое будет контактировать с внешней средой через зияющую рану, и произойдёт его заражение. Нужно про­изводить боковые разрезы по латеральной и медиальной поверхности пальца. Разрез расширяется маленькими крючками, иссекается омертвев­шая клетчатка и дренируется рези­новой полоской, полоской из перчаточной резины или тонкой полихлорвиниловой тру­бочкой. Нельзя дренировать марлевыми турундами, потому, что, во-первых - марлевая турунда груба, она травмирует сухожилие, во-вторых, эта же марлевая турунда через 6-8 часов пропита­ется гноем и превратится в пробку. Ежедневные перевязки, делаются марганцово-гипертонические ванны. Обычно бывает дос­таточно 3-4 перевязок и рана полностью очищается и после этого быстро заживает. Если поражены 2 фаланги, разрез по боковой поверхности должен прохо­дить через проекцию сустава, не вскрывая, ко­нечно, этот сустав, на обе фаланги.

Рожистое воспаление, или по­просту рожа - это поражение кожи стрептококком.

Стрептококки в настоящее время, как причина гнойных забо­леваний встречается очень редко. Многолетнее, начиная с 1941 года, бе­здумное, широкое, неоправданное применение антибиотиков привело к изменению микроб­ного пейзажа. Бывшие добропорядочные гнойные, гноеродные микробы, такие, как стафило­кокки и стрептококки вымерли и их пус­тующие экологические ниши заняли гнилост­ные микробы, в частности неклостридиальные анаэробы. Вот почему последние годы течение гноеродной инфекции имеет столь тяжелое те­чение, несоответствующее тому, что описано в руководствах 20-30-40-летней давности. Если многие штаммы стафилококков оказались жизнестойкими и сохранились, то из всех видов патогенных стрептококков уцелело всего-навсего несколько штаммов являющихся причиной рожистого воспаления кожи. Строго говоря рожистое воспаление это не гнойное заболевание, потому что под влиянием стреп­тококковой инфекции возникает серозное интерстициальное воспаление кожи, гноя не образуется. Рожистое вос­паление имеет ряд не совсем изученных особенностей:

1. Оно возникает на фоне каких-то иммунных сдвигов в организме, в результате чего человек стано­вится восприимчивым к стрептококку.

2. Достаточно переболеть один раз рожи­стым воспалением кожи, чтобы появилась предрасположенность к рецидивам.

3. С другой стороны нередко рожи­стое воспаление поражает участки кожи склонные к отекам. Например: нижние конеч­ности при венозной недостаточности, при отеках лимфатического харак­тера, при отёках сердечно­го происхождения.

Рожистое воспаление встречается в виде 2-х клинических форм:

эритематозной формы, при которой видно воспаление, распространяющееся по ширине, захватывающее все новые и новые участки кожи. И в виде буллёзной формы, когда на фоне эритематозного поражения возникают пузыри от­слоенного эпидермиса, наполненные серозным экссудатом

Начинается внезапно. Первый признак - это колющие боли на коже, чаще всего, нижних конечностей. Больной обращает на это внимание и видит, что кожа в том месте, где он испытывает до­вольно сильный зуд, имеет необычную, пылающую, ярко-красную гипе­ремию («языки пламени»). Зона гиперемии имеет чёткую границу с неизмененной кожей, причём она имеет фес­тончатые, причудливые края, что позволяет сравнивать зону поражения с географической картой. Говорят, что при роже имеется гиперемия картообразной формы, формы материка на гео­графической карте. И эта гиперемия развива­ется на фоне выраженного отека кожи и под­кожной клетчатки.

Уже через несколько часов, после начала заболевания ухудшается общее состояние, повышается температура до 39-40º С. Может воз­никнуть рвота, может быть бредовое состоя­ние.

Когда выраженный отёк от­слаивает эпидермис и образуются пузыри, наполнен­ные серозным экссудатам, мы наблюдаем буллёзную форму.

Бывает ещё и осложнённая форма рожи, когда при буллёзной форме вскрытые пузыри инфицируются уже стафи­лококковой инфекцией, тогда уже возни­кает гнойное воспаление подкожной клетчат­ки. В таких случаях говорят о флегмонозной форме рожи. По сути дела флегмонозная форма рожи это уже не чистая рожа, это уже присоединение дополнительной инфекции, это суперинфекция, стафилококком или кишечной палочкой или протеем. Если же присоединяется гнилостная инфекция, то возникает тогда гнойно-некротическая форма рожи.

Лечение неосложненной рожи имеет свои существенные особенности. Если на рожистую по­верхность положить влажную повязку, смоченную фурацилином, или гипертоническим раствором, или борной кислотой, вы обязательно приведете к резкому ухудшению течения процесса. Рожистое воспаление не терпит применения влажных повязок! Лучше всего оставить рожистую поверх­ность открытой. Смазывая 3% йодной настойкой 3-4-5 раз в сутки, можно вылечить ро­жистое воспаление. Настойка йода вы­зывает хороший дезинфецирующий эффект, кроме того, йод обладает прижигающим дей­ствием; отшелушивая поражённый эпителий. Учитывая вы­сокую температуру и тяжелое состояние пациента необходимо применять лечение антибиотиками, которые эффективны в отношении граммположительной флоры. Это антибиотики группы ампициллина или цефалоспорина.

Более со­вершенное альтернативное лечение, чем смазывание настойкой йода, это облучение рожистой поверхности ультрафиолетовым светом, иначе говоря, кварцевой лампой (УФО). Облучение в размере одной дозы, вызывающей кожную гиперемию, дает тот же самый, что и смазывание йодом, но гораздо более сильный бактерицидный эффект и эффект отшелушивания. В случае, приме­нения облучения ультрафиолетовой лампой, йодом мазать не надо, а нужно вызывать дубление поражённой кожи 96% спиртом. Если имеется ослож­нённая форма рожи, флегмонозная или флегмонозно-гангренозная, приходится приме­нять те способы лечения, которые применяются при флегмонах. Это широкое вскры­тие большим разрезом, иссечение всей омерт­вевшей гнойно-расплавленной клетчатки и на непродолжительное время тампонирование с гидрофильными мазями или гипертоническим раствором. С появлением грануляций, с исчез­новением острой фазы воспаления - наклады­ваются швы.

Эризипелоид, или свиная рожа. Если обычная рожа, на­зывается по латыни - эризипелас, то свиная рожа называется эризипелоид. Эризипелоид возникает, как правило, на тыльной поверхности пальцев при микротрав­мах, произошедших во время разделывания мясных туш, во время чистки рыбы, или мяса в колбасном производстве. Происходит поражение стрептококком, который сапрофитирует на мясе, и вызывает вот такое рожеподобное забо­левание. Начинается с зуда и покраснения.

Имеется область яркого покраснения и, как и при рожистом воспалении, очень чёткая граница с неповреждённой кожей. Заболева­ние течёт очень упорно. При эризипелоиде очень часто встречается лимфангит. Это воспаление лим­фатического сосуда. Лим­фангоит, бывает, не так часто, а вот при эризипелоиде лимфангоит бывает всегда. При многих заболеваниях микробы из очага гнойного воспаления попадают в лимфатические сосуды и током лимфы заносятся, в регионарные лимфатические узлы, где они подвергают­ся депонированию и уничтоже­нию. Возникает реактивное воспаление лимфа­тического узла (лимфаденит), кото­рый исчезает после того, как исчезает гнойный процесс. Иногда бывает наоборот, что в результате борьбы с микробами попавшими в лимфатические узлы, в самом лимфатическом узле возникает гнойное воспаление, аденофлегмона, которая требует уже хирургического лечения.

МАСТИТ - гнойное воспаление молочной железы. Если воспаляется железистая часть молочной желе­зы, то это мастит. В подкожной клетчатке молочной железы могут быть обычные абсцессы, флегмоны, но это не мастит, - это абсцесс молочной железы. Чем отличается, ска­жем, течение мастита от течения обычного абсцесса подкожной клетчатки той же самой молочной (грудной) железы - большей злокаче­ственностью течения. Анатомическое строение имеет нечто общее со строением клетчатки ладонной поверхности пальцев, железистые ацинусы молочной железы ограничены друг от друга плотной фиброзной капсулой. Таким образом, если инфекция попадает в же­лезистый аппарат молочной железы, то возни­кает нечто похожее на то, что возникает при панарициях. Возникает отек, экссудация, а экссудату деваться некуда, потому, что желе­зистая долька окружена плотной фиброзной капсулой, резко повышается внутри дольки гидростатическое давление, которое нарушает микроциркуляцию и ведет к омертвению, а мертвая ткань легко расплавляется гнойным процессом.

Гнойный мастит - это чаще всего болезнь кормящих матерей, когда не соблюда­ется гигиена вскармливания младенца, когда образуются трещины около соска, и эти тре­щинки не санируются ни борной ки­слотой, ни бриллиантовой зеленью. Застой молока в железе, когда мла­денец не высасывает всего молока или же, когда наблюдается повышенное образование мо­лока (повышенная лактация) предрасполагают к развитию мастита. Мастит, называют часто лактационный мастит, потому, что наблюдается при лактирующей молочное железе. Лактационный мастит про­текает в 3-х формах, которые по сути дела яв­ляются не формами, а стадиями заболевания.

Первая - серозная стадия, мы говорим тогда о серозном мастите.

Когда наблюдается нагное­ние, тогда мы говорим о гнойном мастите. При продолжающемся, прогрессирующем те­чении возникает омертвение большей части железистого аппарата молочной железы, тогда мы говорим о гангренозной форме, или ган­гренозной стадии лактационного мастита. Как протекает первая стадия лактационного мастита, (серозный мастит). У женщины возникает боль в молочной железе, нагрубание молочной железы, которое не исчезает после кормления, железа остается плотноватой, по­вышается температура до субфебрильных цифр, несколько ухудшается общее состояние. При пальпации молочная железа диффузно плотная и болезненная. Если процесс идет дальше, возникает нагноение нескольких далек железистого ап­парата, температура по­вышается до 39-40ºС.

В первые двое, максимум трое суток, пока мастит находит­ся на стадии серозного воспаления, необходимо предпринять консервативное лечение. Прежде всего, необходимо осво­бодить железу от остаточного молока, необхо­димо осуществлять сцеживание этого молока, чтобы молочная железа была пуста. Кроме то­го, нужно применять меры, подавляющие лактацию молока - окситоцин, тугое бинтование молочной железы восьмиоб­разной повязкой. Причина мастита чаще всего это стафилоккоковая флора, хотя при гангренозной фор­ме мы можем иметь граммотрицательную фло­ру, даже могут быть обнаружены неклостридиальные анаэробы. В первой, серозной или инфильтративной стадии, нужно применять антибиотики пенициллиннового или цефалоспоринового ряда, хороший эффект даёт лечение токами УВЧ, прекрасный эффект дают ретромаммарная новокаиновая блокада, когда между большой грудной мышцей и железистым ап­паратом молочной железы вво­дится 100 - 200 мл 0,25% раствора ново­каина с антибиотиками. Если происходит нагноение, приходится прибегать к хирургическому лечению.

Разрезы всегда нужно производить радиально по направлению к соску. Поскольку при гнойном мастите выгнаивается вся омертвевшая долька, и это продолжается очень долго, появилась мысль о более радикальном активном хи­рургическом лечении гнойного мастита.

После рассечения кожи полностью вылущивается и уда­ляется вся уплотнённая долька молочной железы, иногда даже она не вскрывается. Рану можно зашить редкими швами на проточном сквозном дренаже. Мы получаем быстрое исцеление и быстрое за­живление ран первичным натяжением. Огромное значе­ние имеет профилактика мастита. В роддоме надо молодую мамашу научить правильно кормить, чтобы ее ребёнок был сыт и здоров и чтобы не получилось вос­паление молочной железы, научить обра­батывать борной кислотой образующиеся трещины, научить её после кормления сцеживать остаток молока, если ребёнок пол­ностью это молоко не высасывает. При избы­точной лактации надо научить эту женщину восьмиобразному бинтованию молочной железы, за счёт чего уменьшается количества образую­щего молока.

ПАРОТИТ – гнойное воспаление околоушной железы. Чаще стафилококки, которые проникают из полости рта. Уменьшение или прекращение слюноотделения является благоприятным условием для восходящей инфекции.

Могут проникать также, лимфогенным и гематогенным путем.

Строение околоушной железы, как и молочной железы, дольчатое поэтому вначале возникает серозной воспаление дольки, затем ее расплавление с образованием абсцесса.

Гнойный процесс может выйти за пределы капсулы и вызвать образование гнойных затеков в области шеи.

Клинически появляется припухлость, температура, затруднение при жевании и глотании. Напряжение тканей увеличивается, появляется гиперемия, в глубине флюктуация (при абсцедировании).

Для профилактики – жевательная резинка в послеоперационном периоде.

Консервативное лечение в серозной стадии: прекратить жевать, антибиотикотерапия, - в большинстве случаев обратное развитие воспалительного процесса.

При оперативном лечении разрез должен быть параллельно основным ветвям лицевого нерва вдоль угла нижней челюсти.

ТРОМБОФЛЕБИТ, - гнойное воспаление венозной стенки с образованием тромба. Тромбофлебит ли­ца - это осложнение фурункула, так как са­мостоятельного заболевания тромбофлебита вен лица не бывает. На нижних конечно­стях - это частое страдание осложняет имею­щееся заболевание, которое называется вари­козным расширением вен. При варикозном расширении вен нижних конечностей из-за неполноценности венозной стенки, возникает узлообразное расширение вен.

При этом нарушается клапанный аппарат, наруша­ется порционный отток крови от клапана к клапану, возникает венозный застой, и если на конечностях имеется какой-нибудь очаг инфекции, например межпальцевая опре­лость, грибковое заболевание стопы, инфицированная царапина, то на фоне варикозного расширения вен в виде осложнений возни­кает тромбофлебит поверхностных или глубоких вен. Это проявляется повышением тем­пературы, появлением отёка, уплотнением вен, которые вне воспаления, всегда мягкие, легко сжимаемые. А этом случае они превращаются в плотные шнуровидные образования, пальпа­ция которых весьма болезненна. Возникает обширный отёк, повышается температура. Заболевание весьма опасное, потому, что с одной стороны тромбофлебит приводит ещё к большему изменению варикозно расширенных вен, усу­губляется клапанная патология этих вен, а с другой стороны отрыв тромба может привести к заносу его током крови в лёгочную артерию с на­рушением кровообращения в лёгких, что мо­жет быть причиной скоропостижной смерти.

Вторая причина тромбофлебита нижних ко­нечностей, это плохой уход за пациентом, ко­торый находится на постельном режиме. После операции больной лежит неподвижно, отток крови из нижних конечностей нарушен, пото­му что механизм оттока крови из ног, заключается в работе мышечного насоса. А у постельного больного мышечные функции от­сутствуют, застаивается кровь в нижних ко­нечностях. Воз­никает тромб, и если имеется где-то на ногах очаг скрытой инфекции или вялотекущей ин­фекции, трещина или грибковое заболевание конечностей, вот Вам и все условия для возникновения послеоперационного тромбофлебит.

Лечение тромбофлебита: антикоагулянты, антибиотики, компрессы, физиолечение, шина Беллера,

Профилактика. Тром­бофлебит можно предотвратить пу­тём эластичного бинтования, этих расширенных вен эластическим бин­том. Это уменьшает кровоток по поверхностным венам, ускоряет кровоотток из ног, и таким образом отпадают усло­вия для развития тромбофлебита. Приучая ещё в доoпeрационном периоде больного выполнять движения стопами, сгибательные, разгибательные и настаивая на том, чтобы он воспроизводил эти движе­ния в послеоперационном периоде 100 раз в сутки, Вы добьётесь хорошего оттока крови по венам и ликви­дируете причину для возникновения после­операционного тромбофлебита. Кроме того, производят введение антикоагулянтов, препаратов улучшающих реологические свойства крови.

ПАРАПРОКТИТ – острое воспаление околопрямокишечной клетчатки.

Возбудителем чаще являются кишечная палочка, золотистый и белый стафилококки, анаэробы. Внедрению инфекции способствуют трещины заднего прохода, повреждение слизистой кишки, воспаление крипт и др.

Подкожный, подслизистый, ишеоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.

Лечение хирургическое. При гнилостно-некротическом парапроктите производят полное иссечение омертвевшей клетчатки в пределах здоровых тканей, а также ставят дренажи через отдельные проколы.

БУРСИТ воспаление слизистых сумок. Наибольшее практическое значение имеет воспаление слизистых сумок, расположенных в области коленного сустава, в частности впереди надколенника (парапателлярная сумка), и сумки на задней поверхности локтевого сустава.

Причинами острого гнойного бурсита являются повреждения слизистых сумок и распространение воспалительного процесса на них с ближайших гнойных очагов, а также вторичное инфицирование хронических серозных бурситов.

Признаки гнойного бурсита напоминают признаки абсцесса.

Благодаря поверхностном урасположению слизистых сумок распознавание бурситов обычно не вызывает затруднений. Однако бурситы, вызванные гноеродной инфекцией, следует дифференцировать от специфических бурситов (гонорейный, туберкулезный, бруцелезный, сифилитический). В отличии от артритов, при бурсите сохранены движения в суставе. Лечение – как при абсцессах, т.е. тепло, местная антибиотикотерапия (прокол сумки, отсасывание гноя, промывание физиологическим раствором, введение раствора антибиотика), а при необходимости – разрез.

АРТРИТЫ Причиной возникновения воспаления сустава – гнойного артрита – является попадание в полость сустава различных гноеродных микробов одним из следующих путей: 1) при различных повреждениях сустава, связанных с повреждением его капсулы; 2) из соседнего с суставом гнойного очага, например при остеомиелите, протекающем в эпифизарном отделе кости; 3) гематогенным или лимфогенным путем, что возможно при некоторых инфекционных заболеваниях (сепсис, гонорея, тиф).

В зависимости от степени поражения сустава гнойным процессом и его клинического течения необходимо различать следующие основные формы гнойных артритов: 1)гнойный синовит – в воспалительный процесс вовлечена лишь синовиальная оболочка сустава; 2) капсулярная флегмона, или флегмона суставной сумки, при которой гнойный процесс поражает всю суставную капсулу, ее связочный аппарат; 3) гнойный остеоартрит, когда в воспалительный процесс вовлекаются не только мягкие ткани суставов, но и суставные концы костей; 4) возможны такие тяжелые случаи гнойных артритов, когда в воспалительном процессе участвуют не только все элементы самого сустава, но и окружающие мягкие ткани – так называемый панартрит.

Часто начинается внезапными, но сильными болями в пораженном суставе, нарушением его функции (движений), ознобом, повышением температуры (до39-40 ⁰С)

ЛЕКЦИЯ 20 (1)

Date: 2015-07-01; view: 599; Нарушение авторских прав