Последствия повреждений органов грудной полости

Основными и самыми грозными последствиями повреждения легких, бронхов, сосудов грудной полости и сердца является скопление воздуха и жидкости в плевральной полости.

Пневмоторакс. Это скопление воздуха между париетальным и висцеральным листками плевры. Причина его -

повреждения легких, бронхов.

Классификация

• Закрытый пневмоторакс - воздух в плевральной полости не сообщается с атмосферным воздухом.

• Открытый пневмоторакс - воздух плевральной полости сообщается с атмосферным через рану грудной стенки.

• Клапанный (напряженный) пневмоторакс - образуется клапан, который способствует поступлению воздуха только в одном направлении - в плевральную полость. Клапанные пневмотораксы бывают наружными (клапан из ткани грудной стенки) и внутренними (клапан из легочной ткани).

По объему воздуха в плевральной полости пневмотораксы делят на:

• ограниченный - легкое сдавлено на 1/3 объема.

• средний - легкое сдавлено на половину объема.

• большой - легкое сдавлено более чем на половину объема.

• тотальный - коллапс всего легкого.

При вдохе воздух попадает в плевральную полость, сдавливая легкое, органы средостения, оттесняя их в здоровую сторону. Возникает смещение средостения со сдавлением сосудов и тяжелыми циркуляторными нарушениями. Быстро развивается легочно-сердечная недостаточность, гипоксия жизненно важных органов и метаболический ацидоз. Клинические проявления пневмоторакса зависят от его вида, количества воздуха в плевральной полости и степени коллапса легкого.

При ограниченном пневмотораксе состояние пострадавшего удовлетворительное. На первый план выступают симптомы перелома ребер или проникающей раны грудной стенки. При среднем и большом пневмотораксе клиническая картина более яркая. Одышка заметна даже в покое. Дыхание учащенное, поверхностное. Аускультативно резкое ослабление дыхания на стороне повреждения. Рентгенологически может определяться смещение средостения в здоровую сторону.

При открытом пневмотораксе слышен шум подсасывания воздуха через рану грудной стенки, обнаруживается выделение воздуха с кровью.

Самым тяжелым является клапанный (напряженный) пневмоторакс. Клиническая картина его очень яркая. Состояние пострадавшего тяжелое, он беспокоен, испытывает боль, одышку, иногда удушье. Находится в вынужденном положении, чаще сидя. Кожные покровы цианотичной окраски, влажные. Видны набухшие шейные вены. Часто бывает нарастающая подкожная эмфизема с распространением воздуха на шею и лицо. Грудная клетка на стороне повреждения неподвижна, межреберные промежутки расширены. Имеется тахикардия до 120 и выше, снижение АД до 90 и ниже. Повышается ЦВД. Перкуторно определяется выраженный тимпанический звук. Аускультативно резкое ослабление или полное отсутствие дыхания на стороне повреждения, смещение сердечного толчка в здоровую сторону.

Гемоторакс - скопление крови между париетальным и висцеральным листками плевры.

Классификация (П.А. Куприянов, 1946)

1. Малый гемоторакс - скопление крови в плевральных синусах (количество крови 200-500 мл).

2. Средний гемоторакс - скопление крови до угла лопатки (седьмое межреберье) (количество крови 500-1000 мл).

3. Большой гемоторакс - скопление крови выше угла лопатки (количество крови более 1 л).

4. Свернувшийся гемоторакс - свертывание крови, излившейся в плевральную полость.

Клиническая картина гемоторакса сочетает в себе признаки острой кровопотери, нарушения дыхания, смещения средостения. Тяжесть состояния зависит от величины гемоторакса.

Малый гемоторакс: симптомы скудные. Признаки острой кровопотери, дыхательной недостаточности отсутствуют. Сохраняются небольшая боль и ослабление дыхания в нижних отделах легкого. При УЗИ в грудной полости слой жидкости с мелкодисперсными включениями толщиной от 1 до 4 см. При пункции в точке, намеченной при УЗИ, получаем кровь.

Средний гемоторакс: боль в грудной клетке, кашель, одышка. Может быть бледность кожных покровов. Перкуторно определяется притупление на стороне повреждения. Аускультативно ослабление дыхания. Тахикардия 90-100 в минуту. При УЗИ слой жидкости с мелкодисперсными включениями толщиной от 4 до 7-8 см. Рентгенологически определяется уровень жидкости до угла лопатки. При пункции плевральной полости получаем кровь.

Большой гемоторакс: состояние пострадавшего тяжелое. Ярко выражены признаки острой кровопотери: бледность кожного покрова, гипотония (АД 70 мм рт.ст. и ниже), тахикардия со слабого наполнения пульсом (до 110-120 в минуту). Имеются боль в грудной клетке, одышка, кашель. Перкуторно притупление звука. Аускультативно резкое ослабление дыхания или его отсутствие. Рентгенологически определяются уровень жидкости выше угла лопатки и коллапс легкого. При УЗИ определяется свободная жидкость в плевральной полости. При плевральной пункции получаем кровь.

Свернувшийся гемоторакс - это наличие в плевральной полости сгустков крови. Может быть соответственно малым, средним и большим. При нем имеются все вышеперечисленные признаки гемоторакса в сочетании с признаками скопления сгустков крови в плевральной полости. К ним относятся следующие:

• нефункционирующий плевральный дренаж;

• отсутствие эффекта от плевральной пункции. Иногда при пункции очень толстой иглой получают мелкие сгустки крови;

• при рентгеноскопии грудной клетки имеется интенсивное затемнение соответствующей половины грудной клетки, несмещаемое при перемене положения больного. Для подтверждения диагноза применяют КТ и торакоскопию.

Подкожная эмфизема. Это скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, распространяющегося на другие области тела. Является патогномоничным симптомом повреждения легкого. Подкожная эмфизема может быть разных размеров - от небольшого участка, который определяется только пальпаторно, до выраженной, при которой воздух распространяется вверх на голову и шею и вниз вплоть до мошонки.

Эмфизема средостения. Это скопление воздуха в клетчатке средостения. Возникает при повреждении трахеи, главных бронхов, пищевода. Ранним признаком эмфиземы средостения является появление воздуха на шее, над яремной вырезкой. При дальнейшем поступлении воздуха шея увеличивается в размерах, лицо становится одутловатым. При значительном скоплении воздуха в средостении возникают сдавление крупных сосудов и экстраперикардиальная тампонада сердца.

Ведущее звено в патогенезе повреждений груди - нарушения дыхания и кровообращения. Причинами нарушения функции дыхания являются: боль, нарушение каркаса грудной клетки, морфологические изменения в плевральной полости, легких, трахеобронхиальном дереве. Нарушение каркаса грудной клетки и боль при переломе ребер уменьшают объем легочной вентиляции. Скопление секрета в бронхиальном дереве на фоне сниженного объема вентиляции приводит к пневмонии. При множественных переломах ребер с образованием фрагментов возникает парадоксальное дыхание с флотацией грудной клетки. Нарушение легочной вентиляции вызывают повреждение легочной ткани, гемоторакс, пневмоторакс. К ателектазу легкого ведет обтурация трахеобронхиального дерева кровью, слизью, инородными телами.