Лекарственное взаимодействие. Метаболизм дронедарона осуществляется, в основном, по пути цитохрома CYP 3A; сам дронедарон является умеренным ингибитором цитохромов CYP 3A и CYP 2D6

Метаболизм дронедарона осуществляется, в основном, по пути цитохрома CYP 3A; сам дронедарон является умеренным ингибитором цитохромов CYP 3A и CYP 2D6. Поэтому уровень препарата в крови зависит от применения индукторов и ингибиторов CYP 3A, а прием дронедарона может влиять на концентрацию в плазме субстратов CYP 3A и CYP 2D6. Так, кетоконазол в 9 раз повышает максимальную концентрацию дронедарона в крови. Одновременное назначение дронедарона с кетоконазолом, итраконазолом, вориконазолом, ритонавиром, кларитромицином и нефазодоном противопоказано. Не следует также употреблять грейпфрутовый сок, который является умеренным ингибитором CYP 3A. Индукторы CYP 3A, такие как рифамипицин, фенобарбитал, карбамазепин, фенитоин, верапамил и дилтиазем, снижают концентрацию дронедарона в крови. Можно предполагать фармакодинамическое взаимодействие с бета-блокаторами, антагонистами кальция и дигоксином. В клинических исследованиях пациенты, получавшие дронедарон, принимали также бета-блокаторы, антагонисты кальция, дигоксин, статины и пероральные антикоагулянты. Дронедарон также является сильным ингибитором транспорта с участием Р-гликопротеина.

Одновременный прием препаратов, удлиняющих интервал QT (фенотиазинов, трициклических антидепрессантов, некоторых макролидов, антиаритмиков I и III классов) противопоказан вследствие риска развития желудочковой тахикардии по типу «пируэт».

Дигоксин может усугублять подавление АВ-проведения, вызываемое дронедароном. При одновременном назначении этих препаратов отмечалось повышение уровня дигоксина в плазме. Повышается частота желудочно-кишечных расстройств. Учитывая эти данные, следует пересмотреть необходимость сопутствующей терапии дигокисном, возможность снижения дозы дигоксина, тщательного мониторинга уровня дигоксина в крови, клинического наблюдения.

Блокаторы кальциевых каналов, угнетающие синусовый узел и АВ-проведение, могуь потенцировать соответствующие эффекты дронедарона.

Бета-блокаторы при одновременном назначении с дронедароном увеличивают частоту брадикардии. Блокаторы кальциевых каналов и бета-блокаторы следует назначать в малых дозах, увеличивать их можно только при хорошей переносимости (по данным ЭКГ).

Дронедарон снижает концентрацию симвастатина в крови (см. инструкцию по применению статинов), увеличивает экспозицию к блокаторам кальциевых каналов (верапамила, дилтиазема и нифедипина), может увеличивать концентрацию такролимуса, сиролимуса и других субстратов CYP 3A. Следует тщательно мониторировать концентрацию этих препаратов в крови. Дронедарон увеличивает экспозицию к пропранололу, метопрололу, другим бета-блокаторм, трициклическим антидепрессантам и селективным ингибиторам обратного захвата серотониниа, которые являются субстратами CYP 2D6. Дронедарон увеличивает экспозицию к дигоксину, подавляя транспорт с участием Р-гликопротеина. У здоровых субъектов дронедарон в дозе 600 мг дважды в день увеличивает экспозицию к варфарину в 1,2 раза, но у пациентов с мерцательной аритмией риск кровотечений при сочетанном применении дронедарона и варфарина был выше, чем в группе плацебо. Следует тщательно мониторировать уровень МНО. У здоровых субъектов снижения концентрации этинилэстрадиола и левоноргестрела при применении дронедарона не наблюдалось.

БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

ВЕРАПАМИЛ (изоптин, финоптин).

Фармакодинамика. Угнетает АВ-проведение, внутрипредсердное проведение, автоматизм синусового узла и латентных водителей ритма. Укорачивает ЭРП в дополнительных проводящих путях, оказывает антиангинальное и умеренное отрицательное инотропное действие. Применение: при реципрокных суправентрикулярных тахикардиях, особенно при АВ-тахикардиях. Реже используется для подавления очаговых НЖТ (наджелудочковых тахикардиях), для экстренного уменьшения частоты сокращения желудочков при мерцании, трепетании предсердий и при пароксизмах идиопатической ЖТ.

Противопоказания: мерцание и трепетание предсердий при предвозбуждении желудочков, брадикардия, АВ-блокада, СССУ, сердечная недостаточность III, IV ФК (NYHA), предшествующее лечение БАБ. Не следует назначать верапамил при тахикардиях с широкими комплексами QRS.

Особенности внутривенного введения при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (болюсно 5-10 мг в течение 1-2 мин). Побочные эффекты: отрицательный инотропный эффект, нарушение проводимости, снижение АД. При длительном применении - запоры, отеки нижних конечностей, крапивница. При возникновении побочных эффектов вводят в вену кальция глюконат (10 мл 10% раствора).

В неотложных случаях при НЖТ верапамил вводят внутривенно струйно, в дозе 5 мг в течение 1 мин, при необходимости инъекцию повторяют через 5 мин. При очаговой НЖТ, а также для экстренного уменьшения ЧСС при мерцании предсердий верапамил вводят внутривенно в дозе 10 мг в течение 3-5 мин, при идиопатической ЖТ - в течение 10 мин. Для поддерживающей терапии верапамил назначают внутрь по 80 мг через 6-8 ч (240-320 мг/сут).

ДИЛТИАЗЕМ (кардил) - аналогичен верапамилу, но, в отличие от последнего, в меньшей степени угнетает гемодинамику. Это позволяет применять дилтиазем в сочетании с БАБ, но часто вызывает выраженную брадикардию.

В неотложных случаях вводят внутривенно в дозе 0,1 мг/кг или применяют внутрь по 30-60 мг через 6-8 ч.

Неотложное медикаментозное лечение при

нарушениях ритма

(Согласно рекомендациям РНПЦ «КАРДИЛОГИЯ»)

Пароксизм наджелудочковой тахикардии: верапамил 2,5 – 5 мг внутривенно (0,25% 1-2 мл на физ. растворе) под контролем АД

- нет эффекта, через 15 минут – верапамил 5-10 мг внутривенно (0,25% 2-4 мл на физ. растворе) под контролем АД

- нет эффекта – через 30 минут новокаинамид 500-1000 мг внутривенно (10% - 5-10 мл на физ. растворе) под контролем АД, со скоростью 50-100 мг в минуту.

Возможно введение амиодарона 300-600 мг внутривенно (5% - 6-12 мл капельно внутривенно на 250 мл 5% глюкозы со скоростью 50-100 мг в минуту).

Пароксизм фибрилляции предсердий: амиодарон по схеме - 300 мг внутривенно струйно (5% - 6 мл на 5% глюкозе) в течение 20 минут, затем капельно внутривенно из расчета 1000-1200 мг в сутки

- или новокаинамид 500-1000 мг внутривенно (10% - 5-10 мл на физ. растворе) под контролем АД, со скоростью 50-100 мг в минуту.

- или пропафенон внутривенно 0,35% - 10 мл струйно медленно в течение 10 минут под контролем ЭКГ, введение можно повторить через 90-120 минут.

Пароксизм желудочковой тахикардии: лидокаин 1-1,5 мг/кг (2% - 5-6 мл) и каждые 5 минут по 0,5-0,75 мг/кг (2% - 2-3 мл) внутривенно медленно до эффекта или общей дозы 3мг/кг.

- нет эффекта – новокаинамид 500-1000 мг внутривенно (10% - 5-10 мл на физ. растворе) под контролем АД, со скоростью 50-100 мг в минуту.

- амиодарон по схеме - 300 мг внутривенно струйно (5% - 6 мл на 5% глюкозе) в течение 20 минут, затем капельно внутривенно из расчета 1000-1200мг в сутки.

Доказательная медицина в аритмологии

Окончание 20 века и начало нынешнего связано с широким внедрением в кардиологии позиций доказательной медицины. Поэтому целесообразно привести данные по различным клиническим испытаниям в аритмологии.