Проблемы совершенствования антибактериальной терапии

Создание новых антибактериальных препаратов (АБП, или АП), широкое их использование при лечении инфекций и достигнутые в этой области результаты не привели к существенному снижению смертности от заболеваний, вызываемых различными микроорганизмами (пневмонии, сепсиса, туберкулеза) и она остается высокой. Вызывает тревогу распространение инфекций и в других странах. В сообщении специальной комиссии США прямо говорится о зловещей угрозе появления и распространения инфекций, угрожающих здоровью и безопасности страны.

Распространение врожденных и приобретенных иммунодефицитов повысило эпидемиологическое значение условно-патогенных микроорганизмов и так называемых оппортунистических инфекций, способных вследствие снижения естественной резистентности организма вызывать тяжелые инфекции, в том числе госпитальные, послеоперационные гнойные осложнения, сепсис. Среди возбудителей все чаще встречаются энтерококки, энтеробактер, ацинетобактер, цитробактер, серрация, моракселла, бартонелла, протей, синегнойная палочка, пневмоцисты и др.

По-прежнему высока частота встречаемости стафилококков, в том числе метициллинрезистентного золотистого стафилликокка, кишечной палочки. Часто возбудителями инфекций являются ассоциации микроорганизмов, внутриклеточные возбудители (хламидии, микоплазмы, легионеллы, микобактерии). Участились болезни, передаваемые половым путем. С хламидийной инфекцией в настоящее время связывают более 20 клинических синдромов, протекающих с поражением бронхолегочной и мочеполовой систем, суставов, органа зрения и др. Неуклонно растет число ВИЧ-инфицированных.

Многие микроорганизмы меняют свойства, приобретают или усиливают патогенность (микобактерии туберкулеза, гемофильная палочка, пневмококки, синегнойная палочка и др.).

С середины 80-х годов в ряде развитых стран вновь вспыхнул интерес к стрептококкам группы А в связи с появлением необычных форм так называемой инвазивной стрептококковой инфекции, ставшей предметом обсуждения на специальном Международном симпозиуме. Ряд типов этого стрептококка вызывает тяжелые заболевания, характеризующиеся бактериемией, высокой лихорадкой, некротизирующим фасциитом, септическим артрозом, поражением внутренних органов, синдромом токсического шока и высокой (до 20%) летальностью.

По данным эпидемиологов, случаи подобной агрессивной стрептококковой инфекции наблюдались и в прошлом, некоторые авторы называли ее септической скарлатиной. В настоящее время стрептококковая инфекция рассматривается как актуальная медицинская и социальная проблема здравоохранения и включена в сферу наблюдения ВОЗ.

Значительные изменения произошли с туберкулезной инфекцией. В связи с нарастанием лекарственной резистентности микобактерии туберкулеза (до 20% штаммов, выделяемых от больных) инфекция часто обретает злокачественное течение, участились деструктивные формы, растет летальность, несмотря на комплексную терапию, включающую одновременно до 4-5 АБП.

Установлены новые данные о роли инфекции при заболеваниях, которые ранее не ассоциировались с инфекционными агентами. На сегодняшний день неоспоримым выглядит факт, что развитие язвы 12ПК и желудка, хронического гастрита часто связано с поражением слизистой оболочки микроорганизмами Неlусоbасtег руlori. Это открытие, как теперь считают, привело к "настоящей революции в гастроэнтерологии и к переосмыслению взглядов на патогенез язвенной болезни и хронического гастрита". Не без оснований предполагается, что в ряде случаев развитие аденокарциномы и лимфомы желудка связано также с хеликобактериозом. С конца 80-х годов в литературе дискутируется вопрос о возможной связи воспалительных изменений в основании атеросклеротических бляшек коронарных артерий сердца с инфекцией Chlamidia pneumoniae; изучается эффективность АП в комплексной терапии ИБС.

Основные трудности современной антибактериальной терапии обусловлены глобальным распространением приобретенной устойчивости микроорганизмов к АП; особую тревогу вызывает уже нередко наблюдающееся повышение резистентности к ведущим АП – цефалоспоринам, макролидам и фторхинолонам. В условиях все расширяющегося применения АП противодействие развивающейся антибиотикоустойчивости микроорганизмов осуществляется путем синтеза и производства АП новых химических структур, не подверженных микробной агрессии. В отношении b-лактамных АП это дополняется использованием ингибиторов b-лактамаз.

За последние десятилетия группа пенициллинов пополнилась препаратами, активными в отношении синегнойной палочки и некоторых других грамотрицательных бактерий (азлоциллин, пиперациллин, мезлоциллин, тикарциллин). Созданы фиксированные комбинации пенициллинов широкого спектра действия с ингибиторами b-лактамаз (аугментин, уназин, тиментин, и др.).

Ведущее место в химиотерапии инфекций постепенно заняли цефалоспорины четырех поколений, причем представители четвертого поколения цефпиром (кейтен) и цефепим обладают более широким спектром действия и большей устойчивостью к b-лактамазам.

Значительным приобретением для клиники стали карбапенемы: имипенем, применяющийся только в комбинации с ингибитором дегидропептидазы циластатина, меропенем, эртапенем и др.

Пережили "второе рождение" макролиды, появились препараты, превосходящие по своим фармакокинетическим качествам "старые" макролиды, – джозамицин, кларитромицин, ровамицин, азитромицин и др.

Особое место среди АП завоевала группа фторхинолонов – препаратов с принципиально новой химической структурой и уникальным механизмом действия. Наибольшее применение из «ранних» фторхинолонов в нашей стране получили ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксаинн и норфлоксацин. Получены «поздние» фторхинолоны, спектр дйествия которых расширен в отношении граммположительной флоры, атипичных микроорганизмов и анаэробов.

Несмотря на серьезные побочные эффекты, гликопептид ванкомицин является сегодня практически наиболее надежным АБП при инфекциях, вызванных полирезистентными штаммами стафилококка и энтерококка. Созданный в последние годы тейкопланин обладает некоторыми преимуществами перед ванкомицином, менее токсичен, может вводиться не только внутривенно, но и внутримышечно, более удобен для больного благодаря однократному введению суточной дозы. Для борьбы с полирезистентными штаммами стафилококка созданы линезолид, хинупристин/дальфопристин, мупироцин.