Мертворождение

Мертворождение – смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности; на смерть указывает отсутствие после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни у плода, таких, как сердцебиение, пульсация пуповины или определенные движения произвольной мускулатуры (МКБ-Х, 1995).

Для решения вопроса о рождении ребенка живым или мертвым в обязательном порядке проводится гистологическое исследование легочной ткани, а в некоторых случаях и других органов и тканей.

При гистологическом исследовании легочной ткани у мертворожденных младенцев выстилающий альвеолы эпителий имеет кубическую форму; у живорожденных уплощенную. У мертворожденных альвеолы не расправлены или расправлены частично, однако просвет их щелевидный или неправильно угловатой формы, в нем содержатся плотные элементы околоплодных вод. Альвеолы дышавшего легкого новорожденного ребенка имеют овальную или круглую форму, просвет их хорошо различим, граница четкая. Такие альвеолы называют штампованными. Эластические волокна в легких мертворожденных детей извитые, идут в составе толстых и коротких пучков, которые располагаются беспорядочно. У живорожденных младенцев эластические волокна идут по окружности альвеолы, в составе тонких пучков, они натянуты, не извитые. В недышавших легких ретикулярные волокна плотные, извитые, со всех сторон оплетают альвеолы. В дышавших легких ретикулярные волокна как бы спрессованы и образуют «аргирофильную мембрану».

У мертворожденных младенцев просветы мелких бронхов и бронхов среднего калибра слабо различимы, имеют звездчатую форму. У живорожденных бронхи и бронхиолы имеют овальный или круглый просвет. Межальвеолярные перегородки у мертворожденных толстые, у живорожденных тонкие. Показателем живорожденности ребенка является наличие гиалиновых мембран в легких, так как они не встречаются в легких мертворожденных. После искусственного дыхания у мертворожденного плода при микроскопическом исследовании альвеолы находятся в различной степени расправления – от спавшихся (основная часть) до полурасправленных и разорванных, как при острой эмфиземе. При гнилостных изменениях исчезает структура легочной ткани, а гнилостные газы образуются в межальвеолярных перегородках и неопытным врачом могут быть приняты за расправленные альвеолы.

Решая вопрос о живорожденности и мертворожденности, можно использовать данные исследования сосудов пупочного кольца. У мертворожденных пупочные артерии не сокращены; если пупочные артерии сокращены и нет признаков инволюции, то смерть наступила после родов. При оценке результатов гистологического исследовании пупочного кольца должны учитываться воспалительные и гемодинамические изменения.

Гистологическое и гистохимическое исследования плаценты также дают возможность дифференцировать живорожденность и мертворожденность. Важным дифференцирующим признаком живорожденности и мертворожденности является процентное содержание альбуминов и глобулинов в сыворотке крови, выявляемых методом электрофореза на бумаге.

Рентгенограммы изолированных легких свидетельствуют о бывшем дыхании, когда воздух равномерно заполняет дыхательные пути до мелких бронхов, даже если легкие остаются в состоянии субтотального апневматоза. Кроме того, на обзорных рентгенограммах трупов младенцев хорошо определяется наличие и степень заполнения воздухом полости желудка и кишечника. При гниении газовый пузырь первоначально появляется в полости сердца.

В барабанной полости у дышавшего младенца находится воздух, а у мертворожденного – слизь.

Жизнеспособность

Жизнеспособность – минимальное функциональное и морфологическое развитие органов и тканей новорожденного ребенка, позволяющее ему жить вне организма матери.

С юридической, а следовательно, и судебно-медицинской точки зрения жизнеспособным считается плод, родившийся по истечении 8-ми лунных месяцев длиной не менее 40 см и массой тела не менее 1500 г, который может существовать вне организма матери без создания специальных медицинских условий ухода.

Нежизнеспособность зависит от врожденных уродств и пороков развития, несовместимых с жизнью, наличия родовых травм, недоношенности и незрелости плода. Возможность существовать самостоятельно вне организма матери находится в зависимости от морфо-функциональной незрелости органов и ткани, что является важнейшим фоном для развития ряда патологических процессов.

Особое внимание следует обращать на легкие, центральную нервную систему (ЦНС) и почки (Г.И. Кравцова с соавт., 1998). При физиологической незрелости структура легочной ткани соответствует сроку гестации, при патологической незрелости отмечается отставание в созревании всех легочных структур (альвеолярного и бронхиального эпителия, соединительно-тканного каркаса межальвеолярных перегородок, артерий мелкого и среднего калибра, сосудов МЦР) по отношению к сроку гестации. В легких выявляется высокий кубический альвеолярный эпителий, формирующий железистые структуры в недифференцированных альвеолярных ходах при сформированных бронхах и бронхиолах. Межальвеолярные перегородки представлены широкими фиброзированными соединительно-тканными тяжами с замурованными капиллярами. Эта форма незрелости рассматривается как «железистая». Она соответствует 16 – 24-й неделям внутриутробного развития.

Если определяются утолщенные межальвеолярные перегородки с большим количеством клеточных элементов в них при расправленных альвеолах, капилляры контактируют с просветом альвеол не на всем протяжении и нередко только с одной стороны, то такая форма незрелости расценивается как «септальная», которая соответствует более поздним срокам гестации. Смешанная форма включает элементы как железистой, так и септальной.

В оценке степени зрелости легочной ткани и дифференциальной диагностике врожденного ателектаза и простой гипоплазии легких существенную помощь может оказать морфометрическое исследование с использованием так называемого радиального альвеолярного счета.

Радиальный альвеолярный счет определяется на гистологических препаратах по количеству альвеолярных перегородок, расположенных на воображаемой прямой линии, проведенной от центра терминальной или респираторной бронхиолы к ближайшей поверхности плевры или ближайшей межлобулярной перегородке.

Количество пересеченных межальвеолярных перегородок пропорционально гестационному возрасту. Средние данные 10 измерений в 2 – 3 гистологических препаратах легких в норме у плодов и новорожденных различных сроков гестации приведены в таблице 2.

О патологической незрелости говорят в тех случаях, когда легкое по своему строению отстает от срока гестации на 2 – 4 недели. Изменения ЦНС, возникающие при перинатальной патологии, представлены гипоксически-ишемической энцефалопатией, перивентрикулярной лейкомаляцией, субэпендимальными и внутрижелудочковыми кровоизлияниями.

Гипоксически - ишемическая энцефалопатия является проявлением асфиксии плода и новорожденного и не может фигурировать в качестве основного заболевания, как в клиническом, так и в патологоанатомическом диагнозе. Выраженность ее зависит от тяжести и длительности асфиксии, однако в любом случае в наибольшей степени повреждаются перивентрикулярные зоны больших полушарий головного мозга.

При острой кратковременной выраженной асфиксии отмечаются отек мозга, расстройство кровообращения с внутрисосудистой агрегацией форменных элементов крови и парезом сосудов, иногда – очаговые некрозы преимущественно в области подкорковых ядерных групп.

Более острая длительная выраженная асфиксия приводит к сосудистой дистонии, стазам, тромбозам, выраженному отеку, перивентрикулярной лейкомаляции. Последний, при дальнейшем течении проходит стадии некроза, резорбции и формирования глиального рубца или, чаще, кисты. Одной из особенностей ишемического поражения ЦНС у маловесных новорожденных является формирование в ряде случаев обширного некроза головного мозга, захватывающего помимо перивентрикулярной зоны белое вещество и кору больших полушарий, ствол и мозжечок (periventricular leucomalacia complex). Возникновение последнего связывают с гипероксигенацией при лечении.

Субэпендимальные и внутрижелудочковые кровоизлияния – наиболее частая и тяжелая патология маловесных новорожденных, возникающая, предположительно, в результате аддитивного действия гипоксии и механических сил. Кровоизлияния, как правило, симметричные, локализуются в эпендиме наружной стенки боковых желудочков, в зародышевом слое хвостатого ядра, чаще у бороздки между хвостатым ядром и зрительным бугром. Данная локализация кровоизлияний обусловлена анатомическими особенностями строения и кровоснабжения ее у плодов до 35 недель беременности. Разрушение эпендимы приводит к прорыву крови в желудочки мозга и гемоцефалии. Возможно сочетание с перивентрикулярной лейкомаляцией, обширными геморрагическими инфарктами.

Почка в течение внутриутробного развития проходит ряд сложных структурных преобразований. Развитие выделительной системы не заканчивается к моменту рождения, поэтому у новорожденных почки в определенной степени сохраняют черты эмбрионального строения и функциональной незрелости (особенно у глубоко недоношенных), которая сохраняется в течение первых лет внеутробной жизни.

Почка доношенного новорожденного округлой формы с хорошо выраженной дольчатостью, количество долек в среднем 10 – 20, масса 0,75 от массы плода. Корковый слой тонкий (толщина 2 мм), мозговой слой почти в 2 раза шире, сосочки более узкие, чем у взрослого, пирамиды сформированы нечетко, нефроны недоразвиты, особенно канальцы. Клубочки располагаются компактными группами в 10 – 14 рядов. По количеству рядов можно определить гестационный возраст (таблица 3).

Количество рядов подсчитывается между двумя четко ориентированными бертиниевыми колонками, начиная от дуговой артерии до нефрогенной зоны. У 16 – 17-ти недельных плодов имеется три ряда клубочков, нефрогенная зона еще неактивна. Она начинает активизироваться в 22 – 23 недели беременности, когда в течение недели начинает образовываться один ряд (генерация) клубочков.

Клубочки и канальцы в разные сроки гестации имеют различное строение. У плодов 20-25 мм почка представлена незрелой мезенхимой, под капсулой расположен один или два ряда зачатков мочевых канальцев, имеющих вид замкнутых пузырьков, выстланных несколькими рядами гиперхромных клеток. Они окружены нефрогенными клетками. Начиная с 58-ми мм эмбриона и вплоть до 35-й недели беременности, все наиболее незрелые нефроны имеют вид S-образной структуры, в которой выявляются внутренний и наружный листки боуменовой капсулы и сосудистый клубочек. По мере развития S-образная структура превращается в «зрелые» клубочки, которые всегда располагаются в более глубоких отделах коры. Однако нефроны доношенного новорожденного, и особенно недоношенного, отличаются от таковых у годовалых детей и особенно у взрослых.

Количество клубочков на единицу площади у новорожденного в 5 – 7 раз больше, чем у взрослого (это связано в основном с недоразвитием канальцев), в 3 раза больше, чем у годовалого ребенка. Имеются существенные различия в степени созревания клубочков (в зависимости от их локализации), а следовательно, и в их строении. Клубочки в начале имеют разную величину, постепенно разница между ними сглаживается и к 2,5 годам они по размеру становятся одинаковыми, достигая у взрослого около 240 мкм.

Процесс дифференцировки всех трех компонентов клубочкового фильтра (подоцитов, базальной мембраны и эндотелия клубочковых кровеносных капилляров) отчетливо прослеживается при наблюдении клубочков от средней части коры к ее периферии.

Фильтрующая поверхность всех клубочков уменьшена. Висцеральный листок капсулы клубочков представлен высоким эпителием, как варежка одевает сосудистый клубочек, не проникая между сосудистыми петлями. Капилляров мало, многие спавшиеся. Эндотелиоциты незрелые. Базальная мембрана недоразвита.

Канальцы расположены компактно, короткие, на всем протяжении имеют одинаковый диаметр, что отличает их от канальцев взрослого. Диаметры канальцев небольшие. Более дифференцированные проксимальные канальцы располагаются в кистамедулярной зоне коркового вещества, менее дифференцированные – в субкапсулярных отделах. Клетки проксимальных канальцев, в отличие от взрослых, различны по структуре, малодифференцированные, щеточная каемка на апикальной поверхности менее дифференцирована. Базальная складчатость (интрацитоплазматические инвагинации БМ) либо отсутствуют совсем, либо развиты слабо. Клетки дистального отдела характеризуются отсутствием щеточной каемки, слабо выраженной инвагинацией. Собирательные трубочки имеют хорошо выраженный просвет, выстланы призматическим эпителием со светлой цитоплазмой.

Соединительная ткань в почке новорожденного развита относительно лучше, чем у взрослого, особенно в капсуле, под капсулой, вокруг кровеносных сосудов, в то время как септы между канальцами тонки. Строма богато васкуляризирована, могут обнаруживаться очаги кроветворения, размеры которых значительно варьируются, что зависит не только от срока гестации, но и от причины смерти.

Для определения степени зрелости почки учитывается не столько количество рядов незрелых клубочков, сколько отношение ширины гломерулогенной зоны (т.е. зоны, в которой идет созревание клубочков) в ширине дефинитивной гломерулярной зоны (ГГ:ДГ). Гломерулогенная зона простирается от капсулы почки и включает все незрелые структуры (S-образная, в виде компактных клеточных тубулярных структур и т.д.). Зоны дефинитивных клубочков распространяется от субкапсулярного ряда наиболее незрелых клубочков до более глубоко расположенных клубочков в юкстамедуллярной зоне.

У плода отношение ГГ:ДГ коррелирует с массой. Так у 500-граммового плода отношение ГГ:ДГ равняется 0,208, а у 36-ти недельного плода массой 2500 г – 0,008. Это отношение можно использовать и для выявления новорожденного с задержкой массы, у которых отношение ГГ:ДГ меньше, чем должно быть для данной массы.

После рождения созревание и рост почек происходит очень интенсивно, однако новые нефроны не образуются. Морфологическое созревание почечных телец по данным некоторых авторов заканчивается к 3-м, по данным других – к 5 – 7-ми годам.

Продолжительность жизни ребенка после рождения

Только совокупность признаков позволяет определить в определенных интервалах продолжительность жизни младенца после рождения.

Пульсация пуповины со стороны последа после его отделения продолжается до пяти минут. Субтотальный апневмотоз сохраняется не более одних суток. Кожа с 3 – 4-х суток приобретает желтоватую окраску, после снятия сыровидной смазки шелушение наблюдается до 7 – 8-ми суток.

Демаркационная линия по пупочному кольцу появляется через 6 – 12 часов, первые признаки подсыхания пуповины появляются к концу первых суток. Пуповина отпадает на 5 – 8-е сутки. Полное заживление пупочного кольца наступает на 12 – 15-е сутки. Гиалиновые мембраны в легких обычно формируются через 3 – 24 часа. Меконий выделяется из кишечника в течение 2 – 3-х суток, его следы можно обнаружить в кишечнике на 4 – 5-е сутки. Наличие воздуха только в желудке указывает на продолжительность жизни в течение 20 – 30-ти минут, а в тонком кишечнике – в течение нескольких часов. Мочекислые инфаркты в почках образуются к 2 – 20-м суткам. Родовая опухоль рассасывается в течение 2 – 3-х суток. Боталов проток зарастает на протяжении 2-х месяцев.

Для установления продолжительности внеутробной жизни ребенка предлагается использовать микроскопические признаки обратного развития родовой опухоли: через час после рождения ребенка увеличивается количество резко расширенных лимфатических сосудов; через 6 – 8 часов в местах кровоизлияния выявляются распадающиеся полиморфно-ядерные лейкоциты и резко набухшие лейкоциты со слабо окрашенными ядрами.