Травма почек, мочевого пузыря и уретры у детей. Клиника, диагностика, современные методы исследования, лечение

Закрытые повреждения почек. Клиника. Наиболее характерными симптомами являются боль в животе, соответствующей половины поясничной области постоянного характера, усиливающаяся при движениях. Околопочечное кровоизлияние сопровождается припухлостью в поясничной области, которая быстро нарастает, захватывая противоположную половину. Гематома чаще распространяется кпереди, что проявляется притуплением перкуторного звука и резкой болезненностью при пальпации живота. Симптом Пастернацкого положительный с одной или обеих сторон. Гематурия — наиболее важный симптом закрытой травмы почки. Профузная гематурия может быть причиной тампонады мочевого пузыря. Нарушается мочеиспускание, моча приобретает цвет «мясных помоев», выделяется каплями при сильном натуживании. При повреждении IV и V степени (размозжение и отрыв почки от сосудистой ножки) гематурии может не быть. Довольно часто - тошнота, рвота, парез кишечника. Наиболее опасными проявлениеми травмы почки являются шок и коллапс. Диагностика. Если состояние больного позволяет, выполняют УЗИ забрюшинного пространства — определяют положение, форму, размер поврежденного органа, наличие сгустков, объем околопочечной гематомы, состояние сосудистой ножки. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости контуры почки не видны, не прослеживается поясничная мышца, прикрытая гематомой. На экскреторной урограмме определяют задержку контрастирования чашечно-лоханочной системы в виде размытого пятна (I-II степень повреждения), затек контрастного вещества в паранефральную клетчатку (Ш степень). При разрушении и отрыве почки (IV-V степень) контрастное вещество не определяется. Урография позволяет установить наличие и состояние противоположной почки. Лечение. Симптоматическая терапия, противошоковые мероприятия, согревание, болеутоляющие, переливание препаратов крови. При повреждении I степени показано консервативное лечение: постельный режим 2-3 недели, антибиотики, гемостатическая терапия, перелизание препаратов крови. Оперативное. При повреждениях III степени (разрывы паренхимы, чашечно-лоханочной системы) производят люмботомию, разрывы паренхимы и лоханки ушивают и дренируют околопочечное пространство. Оторванные и размозженные ткани органа удаляют, почечную рану тампонируют поясничной мышцей. При отрыве и размозжении почки IV-V степени убеждаются в наличии противоположной, а затем выполняют нефрэктомию с дренированием паранефраьной клетчатки.

Закрытые повреждения мочевого пузыря. Клиника. Внутрибрюшинное повреждение чаще возникает при наполненном мочевом пузыре. Быстро развиваются перитонеальные симптомы: боли, напряжение мышц передней брюшной стенки, раздражение брюшины, притупление в отлогих местах, ослаблении перистальтики, рвота. Самостоятельное мочеиспускание чаще отсутствует, так как большая часть мочи изливается в брюшную полость, поэтому не всегда наблюдается гематурия. Иногда отмечаются дизурические явления - частые позывы на мочеиспускание с выделением нескольких капель кровянистой мочи.Внебрюшинные повреждения чаще возникают при переломах костей таза. Ранение стенки мочевого пузыря происходит острыми костными отломками. Данные травмы характеризуются развитием напряжения, болезненной инфильтрации и пастозности тканей в надлобковой области, на промежности, отеком мошонки или больших половых губ. Возможно притупление перкуторного звука при опорожненном мочевом пузыре. Моча выделяется в незначительном количестве, окрашена кровью, мочеиспускание болезненно. Выраженных явлений разлитого перитонита не наблюдается. Диагностика. Осмотр. Обзорная рентгенография позволяет выявить переломы костей таза, патологию со стороны брюшной полости (наличие свободного газа при сочеганной травме), дает представление о положении катетера. На цистограмме при внутрибркшшнном повреждении определяется затек контрастного вещества над тенью мочевого пузыря в виде сплошной массы. При внебрюшинном разрыве контрастное вещество определяется спереди и по бокам в виде полос различной ширины (симптом «лучей») или на уровне крыла подвздошной кости, в зависимости от локализации повреждения. Лечение. Симптоматическое лечение: противошоковые мероприятия, инфузионная терапия.Срочная операция. При внутрибрюшинном разрыве производят ушивание стенки мочевого пузыря 2-рядными швами через лапаротомный разрез. Брюшную полость санируют, вводят антибиотики, ушивают наглухо. При внебрюшинном повреждениивскрывают мочевой пузырь, ушивают место разрыва. Околопузырное пространство дренируют по Буяльскому. Отведение мочи с помощью эпицистостомы.

Повреждения мочеиспускательного канала. Клиника. Наиболее часто уретра повреждается при переломах костей таза костными отломками,
реже - при падении на твердый предмет и ушибе промежности.При переломах таза дети находятся в шоковом состоянии, что затемняет характерные симптомы повреждения уретры. При менее тяжелом состоянии сразу отмечается задержка мочи, затем частые и безрезультативные позывы к мочеиспусканию. Из наружного отверстия уретры появляются кровянистые выделения — уретроррагия. В последующем нарастает парауретральная гематома и мочевая инфильтрация — отек мошонки и промежности. Дети жалуются на боли, императивные позывы. В надлобковой области пальпируется растянутый мочевой пузырь. Диагностика. Осмотр. Обзорная рентгенография выявляет переломы костей таза. Восходящая уретрография - затек контрастного вещества в окружающие ткани Лечение. Противошоковые мероприятия. Симптоматическая, инфузионная терапия, антибиотики. Срочное оперативное вмешательство. Эпицистостомия, дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому, иногда опорожняют тазовую гематому. Наложение первичного шва уретры.

21. Травма живота. Виды повреждений. Классификация повреждений органов брюшной полости. Клиника, диагностика, лечение. В зависимости от характера и глубины повреждения внутрен­них органов различают: ушибы, разрывы капсулы, разрывы капсулы и паренхимы, подкапсульные гематомы, отрывы органов от кровоснабжающих их сосудов, разрывы патологически измененного органа. Наиболее часто наблюдаются изолированные разрывы органа, реже множествен­ные (одновременная травма нескольких органов брюшной поло­сти) или сочетанные повреждения (одновременное повреждение органов живота и других анатомических частей тела).

Разрыв селезенки. Клиника. В первые часы состояние средней тяжести, отмечается бледность кожных покровов и слизистых, тахипноэ, уменьшение глубины дыхания. Аускультативно определяется ослабление дыхания в нижних отделах грудной клетки. Живот умеренно вздут, левая половина отстает в акте дыхания. При пальпации выявляется болезненность, более выраженная в левом подреберье и надчревной области, реже - разлитая. Незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки. Положительные симптомы Щеткина -Блюмберга, Пастернацкого. Редко отмечается симптом «ваньки-встаньки». Перкуторно - притупление в отлогих местах. Диагностика. В OAK лейкоцитоз, при отсутствии изменений со стороны красной крови (в первые часы после травмы). При ректальном исследовании отмечается болезненность переднего свода и его нависание (скопление крови в малом тазу). На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости косвенными симптомами являются ограничение подвижности купола диафрагмы и неполное развертывание реберно-диафрагмального синуса слева. В сомнительных случаях, когда полученные данные не позволяют исключить повреждение селезенки, проводится микролапаротомия с применением методики «шарящего катетера». Над пупком по средней линии вскрывают брюшную полость, если видимой крови при этом не получено, то по катетеру в брюшную полость вводят 7-10мл 0,25% р-ра новокаина, который затем отсасывают. Геморрагическое отделяемое указывает на кровотечение. При наличии лапароскопического оборудования выполняется лапароскопия. Лечение. Предоперационная подготовка кратковременная, включает переливание препаратов крови (200-ЗООмл) и подготовку персонала к операции.Спленэктомия, аутотрансплантация селезеночной ткани.

Разрывы печени. Клиника. Общее состояние тяжелое, бледность лица, слизистых, склер. Часто с выраженной картиной шока. Боль в животе постоянного характера, чаще в правом подреберье или правой половине живота, в последующем возникает над лобком или правом нижнем квадранте живота. В ряде случаев иррадиирует в правое надплечье. Тошнота, изредка рвота цвета кофейной гущи, тахипноэ. При пальпации живота - напряжение мышц, болезненность. При надавливании на пупок отмечается резкая болезненность (симптом пупка). Перкуторно притупление в отлогих местах. При внутренних разрывах печени, когда кровь изливается в просвет 12-перстной кишки, развивается гемобилия (рецидивирующая кровавая рвота и дегтеобразный стул, перемежающаяся желтуха, увеличение размеров печени за счет гематомы) Диагностика. Осмотр, пальпация живота, УЗИ. При рентгеноскопии – ограничение подвижности правого купола диафрагмы. В OAK - снижение количества эритроцитов, падение гематокрита, лейкоцитоз. Лечение. Срочная транспортировка в операционную, где начинают переливание крови, противошоковая, симптоматическая терапия. Срочная лапаротомия. Объем оперативного вмешательства зависит от локализации и глубины травмы печени. При незначительных повреждениях рану ушивают наложением отдельных узловых или П-образных швов. При более глубоких разрывах используют гемостатическу губку или биологический антисептический тампон, фибринную пленку. В брюшной полости оставляют «страховочный» дренаж.

Закрытые повреждения поджелудочной железы. Клиника. Резкие постоянные боли в животе, надчревной области, усиливающиеся при движениях. В первые часы опоясывающего характера. Выраженная бледность, двигательное беспокойство, шок I-II ст. Многократная рвота - вначале съеденной пищей, затемжелудочным соком. Живот вздут в подчревной области, болезненный при пальпации, умеренно напряжен. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Через 4-6 часов происходит резкое обострение всех симптомов с нарастаниям симптомов интоксикации и внутрибрюшного кровотечения. Диагностика. Механизм травмы, осмотр, пальпация живота. Отмечается увеличение активности амилазы крови и диастазы мочи. Лечение. Срочная транспортировка в операционную, противошоковая, симптоматическая терапия. Срочная лапаротомия. Характерно наличие стеариновых пятен (бляшки жирового некроза на большом сальнике, у корня брыжейки). Надрывы капсулы зашивают отдельными узловыми швами с перитонизацией сальником. При разрыве тела или размозжении хвостовой части железы производят ее резекцию с ушиванием культи П-образными швами и перитонизацией сальником При надрывах головки производят тампонаду в области повреждения и подведение тонкого дренажа.