Збір мокротиння та забір промивних вод бронхів для мікроскопічного, бактеріологічного і цитологічного досліджень

Забір мокротиння для дослідження методом мікроскопії:

· Мокротиння збирається у стерильні (бажано одноразові пластикові) контейнери із широким гирлом та кришкою, що закручується;

· мокротиння збирається на відкритому повітрі або у спеціальному приміщенні для збору мокротиння (тільки за умови його оснащення примусовою вентиляцією з 6-кратним обміном повітря на годину), бажано рано вранці;

· перший аналіз мокротиння пацієнт збирає та здає при відвідуванні лікувального закладу;

· пацієнту видається контейнер додому (для здачі другого аналізу), щоб він зібрав мокротиння вранці;

· другий аналіз мокротиння, зібраного вранці, пацієнт приносить із дому.

Якісні мазки мокротиння отримують із матеріалу, який доставляється в лабораторію зразу ж після його збирання. Зібраний матеріал до доставки в лабораторію повинен зберігатися в умовах холодильника. Період зберігання+транспортування мокротиння в лабораторію не повинен перевищувати 3-4 дні. Більш тривале зберігання не рекомендується, оскільки вірогідність отримання вірного результату значно знижується.

Якщо у хворого харкотиння виділяється у невеликій кількості, то напередодні і ранком йому дають відхаркувальні препарати чи застосовується подразнювальна аерозольна інгаляція портативним інгалятором. Як інгаляційна суміш рекомендується 15,0 % розчин хлориду натрію в 2,0 – 3,0 % розчині харчової соди. Склад гіпертонічного розчину та його приготування: беруть 1,0 літр дистильованої води, добавляють 150,0 г кухонної солі, 20,0 – 30,0 г харчової соди, стерилізують і зберігають до 30 діб. Для провокації харкотиння необхідно інгалювання від 30,0 мл до 60,0 мл суміші, підігрітої до (42 – 45) ⁰С, і вдихати її не менше 10 - 15 хвилин. У зв’язку з тим, що інгаляційний розчин викликає посилену салівацію ще до появи кашлю з харкотинням, хворий повинен видалити слину в приготовлений лаборантом посуд із хлораміном і тільки після цього зібрати харкотиння для мікробіологічного дослідження. Гіперсекреція бронхіального вмісту у більшості хворих спостерігається ще протягом доби після інгаляції гіпертонічного розчину, що повинно бути використане з метою виявлення мікобактерій. Через що хворому рекомендується зібрати харкотиння для повторного дослідження протягом доби після інгаляції.

Діагностичний бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ)

При відсутності у хворих харкотиння досліджують промивні води бронхів. Промивні води бронхів є матеріалом, з якого значно частіше, ніж із промивних вод шлунка, висіваються мікобактерії туберкульозу при легеневих процесах. Проте, промивання бронхів проводиться лікарем-отоларингологом, тому ця процедура доступна тільки в тих лікувальних закладах, де є такий фахівець.

Промивні води бронхів збирають в стерильний посуд, що закривається, і відразу ж доставляють в мікробіологічну лабораторію (Диагностический бронхоальвеолярный лаваж: Методические рекомендации /А.Г.Хоменко, В.П.Филиппов, К.М.Лебедев и соавт. – М., 1986.- 20 с).

Діагностичний бронхоальвеолярний лаваж (БАЛ) – безпечний метод, що забезпечує прижиттєве дослідження не респіраторних функцій легень. Дослідження бронхоальвеолярного змиву (БАЗ) істотно підвищує ефективність мікробіологічної діагностики туберкульозу. Крім того, метод дозволяє встановити визначені тенденції в зміні життєздатності клітин легень, їх функціональної активності і порушення співвідношень між окремими елементами при різних патологічних процесах. Інформативність БАЗ може бути прирівняна до біопсійних маніпуляцій, і БАЛ необхідно вважати діагностичною процедурою.

Хворому декілька разів підчас вдиху вводять шприцем у трахею 5,0–7,0 мл стерильного ізотонічного розчину, що викликає кашльовий рефлекс. При цьому разом з ізотонічним розчином відкашлюється секрет із глибоких відділів бронхіального дерева.

У хворих із вираженим рвотним рефлексом вказану процедуру виконують після попередньої анестезії надгортанника, гортані і задньої стінки глотки.

Більш досільно проводити бактеріологічне дослідження відділку бронхів, отриманого на наступний день або через день після проведення бронхоскопії, коли у хворого з’являється самостійний продуктивний кашель з глибинних відділів бронхіального дерева.

Надання невідкладної допомоги при кровохарканні, легеневій кровотечі.

Легенева кровотеча – це ускладнення ТБ, яке характеризується виливом крові в просвіт бронхів і її відкашлюванням.

Серед причин легеневих кровотеч ТБ складає ~16%, пухлини легень – 40,9%, бронхоектази – 23,3%, інші неспецифічні патологічні процеси – 20,2%. У 8-10% випадків причину і джерело легеневих кровотеч не встановлюють.

Лікування легеневих кровотеч на догоспітальному етапі починають з того, що хворого укладають в ліжко в напівсидячому положенні, щоб кров краще відхаркувалась, заспокоюють його. Готують гіпертонічний розчин хлорид натрію в співвідношенні 1 чайна ложка на 1/3 стакана води і дають випити. Всмоктуючись, хлорид натрію забезпечує приток тканинної рідини багатої тромбопластином в кров. Проводять розгрузку малого кола кровообігу з перерозподілом і затримкою крові в великому колі кровообігу шляхом накладання на нижні кінцівки джгутів. При цьому контролюють збереження пульсу в підколінній ямці. Кожні 40 хвилин джгути розпускають на 5-10 хвилин.

Хворі з легеневими кровотечами підлягають негайній госпіталізації, де буде забезпечена спеціалізована медична допомога, яка включає в себе консервативне лікування, ендоскопічну тампонаду судин і хірургічні методи.

Консервативне лікування починають з забезпечення хворому спокою, суворого ліжкового режиму і напівсидяче положення, щоб хворий мав можливість відкашлювати кров, аспірація якої в дихальні шляхи несе загрозу асфіксії. Можливі незначні активні та пасивні рухи під час лікарського обстеження. Якщо кровохаркання помірне, то повний фізичний спокій не обов’язковий.

1. Перерозподіл крові досягають введенням розчину атропіну сульфату 0,1%-1 мл 2 рази в день. Атропін розширює судини черевної порожнини, формує в них депо крові і з одночасним введенням розчину сульфокамфокаїну 10%-2 мл внутрішньом’язово, забезпечує розгрузку малого кола кровообігу.

2. Обов’язково знижують тиск в кровоносних судинах, для цього встановлюють «контрольовану гіпотонію», тобто знижують артеріальний тиск так, щоб його максимальна величина не перевищувала 90 мм рт.ст. і вимірюють її щогодини, підтримуючи протягом 5-7 днів, проте не нижче 80 мм рт.ст. Призначення препаратів для зниження тиску в судинах легень залежить від об’єму крововтрати. При кровохарканні і малій кровотечі доцільно використовувати препарати сповільненої дії, а при великій кровотечі – швидкої дії до припинення виділення крові.

Для цього вводять гангліоблокатори: розчин арфонаду 5%-5 мл внутрішньовенно або підшкірно на 5% розчині глюкози, розчин гексонія 2%-1 мл або розчин бензогексонію 2,5%-1 мл внутрішньом’язово або підшкірно, розчин пентаміну 5%-1 мл внутрішньом’язово або внутрішьовенно на фізіологічному розчині. Цим досягають зниження тиску в бронхіальній артерії.

Для зниження тиску в легеневій артерії вводять спазмолітики розчин еуфіліну 2,4%-10 мл внутрішньовенно, розчин но-шпи 2% -2-4 мл підшкірно або розчин папаверину 2%-2 мл підшкірно.

3. На фоні контрольованої гіпотонії проводять гемостатичну терапію препаратами прокоагулянтної дії, з обов’язковим лабораторним контролем стану згортальної системи. Найкращий гемостатичний ефект досягають крапельним внутрішньовенним введенням 100-200 мл свіжозамороженої плазми. При зниженні в периферійній крові тромбоцитів показана інфузія 100-150 мл тромбоцитарної маси, яка активує тромбопластичну функцію крові. За умов зниження в крові фібриногену вводять крапельно внутрішньовенно розчин фібриногену 1-10 г на добу з додаванням 5-10 тис одиниць гепарину. При кровохарканні хороший гемостатичний ефект проявляє використання аерозолю тромбіну (250 мг на 5 мл фізіологічного розчину).

Рослинний пектин гемофобін сприяє агрегації тромбоцитів, чим проявляє гемостатичну дію. Можливе використання, коли немає можливості контролювати гемокоагуляцію. Вводять гемофобін внутрішньовенно (1,5% розчин по 5-10 мл) або всередину 3% розчин по 1 столовій ложці 3-4 рази в день.

Дицинон (етамзилат) 12,5% розчин по 2 мл внутрішньовенно, підшкірно або всередину по 0,25 г, активує тромбопластин, стабілізує стінку судин, поліпшує мікроциркуляцію.

Вікасол 1%-1-2 мл внутрішньом’язово стимулює вироблення печінкою факторів згортання крові, але його дія починається тільки через 12 годин, внаслідок чого він може бути використаний як профілактичний засіб.

Гіпертонічний розчин хлориду натрію (10%-10 мл), введений внутрішньовенно, сприяє припливу в судини тканинної рідини, багатої на тромбопластин.

Певний кровоспинний ефект має екстракт кропиви (по 20-30 крапель до їди), який можна вживати при невеликих кровохарканнях.

4. За умов активації системи фібринолізу (великі крововтрати, гіпоксія) показано призначення інгібіторів фібринолізу: амінокапровонова кислота 5%-100 мл внутрішньовенно 3-4 рази на добу, всередину по 5 г 4 рази на добу; контрикал чи трасилол (інгібітори протеолізу) 10-20 тис ОД внутрішньовенно на фізіологічному розчині або 5 тис ОД в інгаляціях. Ефективні синтетичні антиферментні препарати такі як амбен 1%-5-10 мл внутрішньовенно, внутрішньом’язово або по 0,25 г всередину 4 рази на день, але вони протипоказані при зниженні функції нирок..

5. Призначають препарати, які стабілізують стінку судин, зменшуючи її проникність: преднізолон 0,4-0,6 г на добу, ГКС проявляють широкий діапазон дії – протизапальна, стабілізація мембран судин, стимуляція біосинтезу печінкою ІХ фактора згортання крові і факторів протромбінового комплексу, стимулюють тромбоцитопоез, антифібринолітична дія, зменшують гіпертензію в малому колі кровообігу; аскорбінова кислота по 100 мг 4-5 раз в день; аскорутин по 0,5 г 3 рази в день. Для зменшення проникності капілярів призначають андроксон 0,025%-1 мл внутрішньом’язово 2-3 рази в день. Зменшує проникність стінки судин, має протизапальну та протиалергічну дію також розчин хлориду кальцію 10%-10 мл внутрішньовенно, струйно, повільно. Антигістамінні препарати діазолін 0,05 або димедрол 0,05 г, тавегіл 0,1 г чи лоратадин 0,01 г 3 рази в день сприяють зменшенню проникності судинної стінки.

За умов профузної кровотечі, коли виникає необхідність поповнення об’єму циркулюючої крові, терміново призначають введення крапельно або струйно розчини 0,9% хлориду натрію, лактату натрію, Рінгера, колоїди або препарати крові.

Для попередження аспіраційної пневмонії призначають антибіотики широкого спектру дії.

При недостатній ефективності консервативних методів лікування показані бронхоскопічна зупинка кровотечі, проведення бронхоальвеолярного лаважу розчинами з гемостатичними препаратами. При масивних кровотечах проводять тимчасову оклюзіюбронха гемостатичною поролоновою губкою з допомогою бронхоскопії.

Сприяє припиненню кровотечі штучний пневмоторакс або пневмоперітонеум.

Якщо перераховані заходи не дали ефекту і залишається загроза життю, показане хірургічне втручання – резекція враженої частки або сегменту легені.

Надання невідкладної допомоги при спонтанному пневмотораксі

Хворі на ТБ, ускладнений СП підлягають негайній госпіталізації в хірургічне (торакальне) відділення. Встановлюють суворий ліжковий режим. Призначають знеболюючі засоби (анальгін – 3 мл внутрішньом’язово), протикашльові препарати (кодтерпін по 1 таб. 3-4 рази в день), серцево-судинні препарати (корглікон 1 мл або строфантин 1 мл внутрішньовенно), седативні препарати (седуксен 2 мл або сибазон 2 мл внутрішньом’язово), по показанням проводять кисневу терапію.

Евакуацію повітря при СП по показанням проводять шляхом трансторакальної пункції або дренуванням плевральної порожнини. Для цього під місцевою анестезією в 3-4 міжребер’ї по передньоаксилярній лінії роблять троакаром прокол і вводять дренажну трубку, через яку відбувається евакуація повітря і форсоване розправлення легені. На протязі 1-5 днів дренування у 90% випадків легеня розправляється, що підтверджують рентгенологічним обстеженням і дренування припиняють. За умов, коли розправлення легені не досягають, застосовують діатермокоагуляцію під час торакоскопії. Але якщо ураження значні, показано хірургічне ушивання дефекту або економна резекція бульозних змін в легені.

Якщо бульозно-дистрофічний процес в легені поширений і зберігається загроза рецидиву СП, після дренування застосовують хімічний плевродез шляхом введення в плевральну порожнину речовин (тальк, суспензія тетрацикліну, тетрацикліну, 5% розчин спирту, настойку йоду, морфоцикліну і т.п.), які викликають асептичне запалення і облітерацію плевральної порожнини.

З метою попередження розвитку плевриту, як ускладнення СП, проводять антибактеріальну терапію.