Диагностика

НИФ - этот метод требует очень высокой квалификации лаборанта. Недостатками метода является субьективность учета результатов и трудоемкость.

За последние несколько лет широкое распространение получили методы на основе иммуноблота. Высокая чувствительность и сравнительная дешевизна делают его одним из базовых тестов для выявления основных АТ.

Лабораторная диагностика ревматических заболеваний включает определение аутоАТ, Ig, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), компонентов системы комплемента, белков острой фазы воспаления, показателей дисфункции/повреждения эндотелия, генетических маркеров, маркеров костного метаболизма.

Основными диагностическими маркерами ревматических заболеваний в качестве первичных (скрининговых) серологических тестов, рекомендованных международным комитетом по стандартизации методов, являются антиядерные АТ (АЯА), АТ к нейтрофильным цитоплазматическим АГ (АNCA), антифосфолипидные АТ, ревматоидный фактор, АТ к циклическому цитруллинированному пептиду. В качестве вторичных (подтверждающих) предлагаются тесты для определения АТ к ДНК, Sm, SSA/Ro, SSB/La, Sm/RNP, Scl-70, Jo-1, β2-гликопротеину I (β2-ГП I). При назначении лабораторных тестов, связанных с анализом аутоАТ, следует учитывать, что скрининговые тесты должны обладать высокой диагностической чувствительностью, а подтверждающие тесты – высокой диагностической специфичностью.

Большинство аутоАТ не являются специфичными для какого-либо заболевания, они обнаруживаются в различных комбинациях. Закономерность той или иной комбинации различных присутствующих АТ и их концентрации с учётом клинической картины является полезным диагностическим средством в лечении ревматоидных АИЗ.

Обнаружение определенных типов аутоАТ при ревматических заболеваниях указывает на характерные особенности клинического течения. Так, у пациентов, имеющих в сыворотке специфический набор АТ, на-блюдается особенное течение заболевания, отличное от симптоматики больных, не имеющих этих АТ. При СКВ, сопровождающейся появлением АТ к Ro/SS-A, гломерулонефрит встречается реже, чем у больных, имеющих высокий титр АТ к dsDNA, но имеется опре-деленный риск развития поражений кожи и предрас-положенность к повышенной фоточувствительности.

В связи с тем, что при АИ расстройствах клеточные и гуморальные механизмы воспалительного процесса аналогичны тем, которые сопровождают и другие формы иммунной реактивности, наряду с исследованием аутоАТ, наиболее полезными лабораторными тестами в ревматологии являются методы определения маркеров воспаления (СОЭ, С-реактивный белок). Эти тесты позволяют оценить активность заболева-ния, характер прогрессирования и прогноз его исхо-да, а также эффективность проводимой терапии.

Антиядерные антитела (AЯА)

Выявление LE-клеток (фагоцитированные ядра разрушенных клеток, покрытые AЯА) – трудоемкий и недостаточно чувствительный метод лабораторной диагностики СКВ, введенный в 1982 году и значительно устаревший в настоящее время.

AЯА – гетерогенная группа аутоАТ, реагирующих с различными компонентами ядра.

Основная цель исследования АЯА – исключить СКВ, поскольку при этом заболевании АЯА появляются в сыворотке 95% больных в течение 3 месяцев после начала заболевания.

Кроме того, наличие АЯА может быть связано с такими заболеваниями, как РА, СЗСТ, склеродерма, СШ, ДМ, ПМ, дискоидная красная волчанка и с другими плохо изученными синдромами (например, с CREST-синдромом – разновидность склеродермии в виде кальциноза, синдрома Рейно, дискинезии пищевода, склеродактилии и телеангиоэктазии, и прогрессирующим системным склерозом). Частота положительной реакции на АЯА среди нормальной популяции составляет примерно 2-4%. АЯА выяв-ляются в 93% случаев при СКВ, в 60% – при СШ, в 99% – при СЗСТ, в 40% – при РА и 15% случаев при подростковой форме РА.

К настоящему времени описано более 100 разновидностей АЯА, направленных против цитоплазматических и ядерных структур (против нуклеиновых кислот, гистонов, белков ядерной мембраны, компонентов сплайсосомы, рибонуклеопротеинов, белков ядрышек и центромер).

АЯА могут быть разделены на три группы:

1. Истинные AЯА – к dsDNA, ssDNA, гистонам, ядерной РНК

2. АТ к экстрагируемым ядерным АГ – к Sm, n-RNP, Scl 70

3. Цитоплазматические АГ – к SS-A (Ro)*, SS-B (La)* и Jo-1

3.

Положительный результат скрининговых тестов указывает на наличие у больного одной или сочетания нескольких разновидностей АЯА. Отрицательный результат такого теста более чем в 95% случаев позволяет исключить СКВ, лекарственную волчанку (ЛКВ), СШ, СЗСТ, системный склероз, ДМ и ПМ. Однако использование смеси, а не одного очищенного АГ, приводит к увеличению частоты ложноположительных результатов. С другой стороны, при выделении АГ утрачивается большое количество конформационных и межмолекулярных АГ-доминант. Эта особенность скрининговых иммуноферментных тест-систем не позволяет им заменить НИФ.

Согласно рекомендациям ACR по стандартизации методов лабораторной иммунодиагностики ревматических заболеваний 2004 г. основным скрининговым методом определения АЯА считается НИФ с использованием в качестве субстрата криостатных срезов мышиной или крысиной печени (почек), либо клеток линии HЕp-2 (эпителиальные клетки рака гортани человека). Применение стандартизованных HEp-2 клеток предпочтительнее, так как позволяет существенно повысить чувствительность метода и достоверно описать различные типы свечения ядра. При тестировании АЯА методом НИФ их традиционно обозначают как АНФ.

Оценка результатов НИФ проводится с указанием максимального титра обнаружения АНФ в исследуемых сыворотках, а также интенсивности и типа иммунофлуоресценции. Характер свечения отражает присутствие различных типов АЯА, в определенной степени специфичных для ряда ревматоидных АИЗ. Описано более 40 типов свечения ядра клетки, но в практической работе обычно используется всего шесть: гомогенный, периферический, гранулярный, ядрышковый, центромерный и цитоплазматический. Так, периферический тип свечения обнаруживается у больных с АТ к ядерной мембране и выявляется преимущественно у больных с СКВ. Негативный результат исследования AЯА методом НИФ не исключает наличия АТ к dsDNA, т.к. эти АГ могут быть замаскированы. Более того, уровень AЯА, определенный методом НИФ, имеет только слабую корреляцию с тяжестью заболевания.

Несмотря на то, что исследование АЯА методом ИФА в ряде случаев увеличивает процент ложноположительных результатов и не может полностью заменить тестирование АНФ методом НИФ, в настоящее время этот метод получил широкое распространение в качестве первичного скринингового теста, т.к. ИФА доступен и прост в исполнении, а также исключает субъективный фактор, связанный с визуальной оценкой результатов. У пациентов с положительными результатами определения АЯА методом ИФА рекомендуется проведение подтверждающих тестов на специфические АЯА к отдельным ядерным и цитоплазматическим АГ (dsDNA, Sm, SSA/Ro, SSB/La, Scl-70, РНП), используя ИФА или иммуноблот.

АТ к dsDNA включены в состав одного из 11 критериев СКВ AAR 1982 г. Эти АТ специфичны для СКВ и могут обнаруживаться приблизительно у 40-70% больных в активной фазе (чувствительность – 91%, специфичность – 96%). Сывороточная концентрация АТ к dsDNA ри СКВ имеет положительную корреляцию с тяжестью аболевания, напротив при эффективной и успешной терапии их концентрация снижается. Ежемесячный мониторинг концентрации ауто-dsDNA АТ позволяет предсказать надвигающийся рецидив заболевания. Титры АТ к dsDNA тесно коррелируют с концентрацией IgG-содержащих ЦИК в сыворотке крови больных СКВ. Выявление АТ к dsDNA и гипокомплементемии предтавляют собой незаменимые диагностические тесты, выявляющие категорию больных с высоким риском развития волчаночного гломерулонефрита. Имеется прямая корреляция между нарастанием титра АТ к dsDNA, выраженностью гипокомплементемии и тяжестью волчаночного нефрита. Методы: НИФ, ИФА (много ложнопололжительных ответов)

Антитела к односпиральной ДНК ( АТ к ssDNA ) АТ к ssDNA в основном направлены 1-спиральной ДНК. В сыворотке больных СКВ эти АТ обнаруживаются с частотой до 87% в активной фазе и до 43% в период ремиссии. Хотя АТ к ssDNA неспецифичны для СКВ (выявляются также при РА, склеродермии и СШ), их регулярное обнаружение в элюатах из почечных клубочков больных с этим АИЗ, умерших от гломерулонефрита, может свидетельствовать о роли АТ к ssDNA в патогенезе поражения почек при волчаноч-ном нефрите. Обнаружение в сыворотке больного АТ к ssDNA класса IgM имеет значение для диагностики дискоидной красной волчанки. При ЛКВ уровень АТ к ssDNA повышается более чем в 50% случаев. Анти- ssDNA АТ обнаруживаются также в сыворотке больных мононуклеозом, гепатитом и различными формами лейкозов.

Антитела к гистонам выявляются примерно в 20-50% случаев при спонтанной системной эритематозной волчанке и в 50-90% случаев при ЛКВ, индуцированной прокаинамидом (чувствительность – 73%), а также у больных, принимающих прокаинамид, но не имеющих симптомов волчанки (чувствительность – 44%). При этом анти-dsDNA АТ отсутствуют. Следовательно, одновременное определение анти-dsDNA и АТ к гистонам позволяет проводить дифференциальную диагностику СКВ и ЛКВ.

АТ к нуклеосомам появляются значительно раньше, чем АТ к dsDNA и обнаруживаются у 84-88% пациентов с СКВ. Антинуклеосомные IgG-АТ более чувствительный маркер СКВ, чем АТ к dsDNA, и их вывляют почти исключительно при СКВ. Сравнительно редко они обнаруживаются у больных с CШ (5-8%) и с той же частотой при СЗСТ. АТ к нуклеосомам не выявляется у больных другими заболеваниями соединительной ткани и здоровых доноров, что позволяет отнести их к высокоспецифичным маркерам СКВ. Обнаружение АТ к нуклеосомам ассоциируется с поражением почек при СКВ и развитием аутоиммунного гепатита типа I. Нуклеосомы, находящиеся в крови, обладают высокой аффинностью к гепарансульфату базальной мембраны клубочков и способны откладываться на ней, приводя к развитию гломерулонефрита.

АТ к компоненту Sm выявляются приблизительно у 20-30% больных СКВ. Негативные результаты по анти-Sm АТ не исключают наличия этого АИЗ. Следует отметить, абсолютную специфичность анти-Sm АТ при СКВ, что явилось причиной их включения в 10-й критерий СКВ (наряду с АТ к dsDNA и LE-клетками). Однако концентрация анти-Sm АТ не изменяется при терапии СКВ, поэтому их мониторинг не имеет клинического значения.

Антитела к рибосомальному белку Р АТ к рибосомальному белку Р встречаются у 10-20% больных с СКВ. Эти АТ взаимодействуют с фосфоропротеинами рибосом и встречаются преимущественно у больных СКВ с поражением ЦНС (специфичны для СКВ, протекающей с волчаночным психозом).

Антитела к C1q у 50% СКВ. Для определения риска развития активного люпуснефрита (при негативных результатах – риск минимален в течении 3-4 месяцев, при росте титров АТ в период от нескольких недель до 6 месяцев – следует ожидать манифестацию процесса).

При активном люпус-нефрите, последовательное определение анти-C1q аутоАТ помогает оценить успех иммуносупрессивной терапии (снижение титров).

Лабораторная диагностика системной красной волчанки

Клинический анализ крови. Для активного периода системной красной волчанки характерно увеличение СОЭ, развитие лейкопении с лимфопенией, реже обнаруживают гемолитическую анемию с положительной реакцией Кумбса. Гипохромная анемия может быть следствием хронического воспалительного процесса и интоксикации, скрытых кровотечений и др.

Тромбоцитопению (чаще умеренную) обычно диагностируют у пациентов со вторичным АФС. В отдельных случаях развивается аутоиммунная тромбоцитопения, обусловленная появлением антител к тромбоцитам.

Общий анализ мочи. Выявляют протеинурию, гематурию, лейкоцитурию, цилиндрурию различных степеней выраженности, коррелирующих с типом и активностью волчаночного нефрита.

Биохимический анализ крови. Изменения биохимических показателей неспецифичны, их исследование проводят для оценки функций различных органов и систем. Повышение уровня С-реактивного белка для системной красной волчанки не характерно, его обычно отмечают при присоединении вторичной инфекции.

Иммунологическая диагностика системной красной волчанки

АНФ (антинуклеарные антитела) - гетерогенная группа антител, реагирующих с различными компонентами ядра. Чувствительность этого теста очень значительна (95% больных системной красной волчанкой), но специфичность невелика (нередко его определяют у больных с другими ревматическими и неревматическими заболеваниями).

Антитела к двуспиралъной ДНК регистрируют у 20-70% больных системной красной волчанкой. Высокоспецифичны для системной красной волчанки, их уровень обычно коррелирует с активностью заболевания, особенно при наличии волчаночного нефрита.

Антитела к гистонам более характерны для лекарственного волчаночноподобного синдрома, при системной красной волчанке ассоциированы с развитием артрита.

Антитела к Sm-антигену высокоспецифичны для системной красной волчанки, однако их определяют лишь у 20-30% больных.

Регистрируемые низкие титры AT к малым ядерным рибонуклеопротеидам при системной красной волчанке обычно ассоциированы с синдромом Рейно и лейкопенией; их высокие титры обнаруживают у больных смешанным заболеванием соединительной ткани.

Антитела к SS-A/Ro-антигену, SS-B/La-антигену менее характерны для системной красной волчанки, ассоциированы с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом и лёгочным фиброзом. Их обнаруживают у 60-80% больных с синдромом Шёгрена, эти антигены также характерны для подострой кожной и лекарственной волчанки.

Антитела к кардиолипину (АКЛ), антитела к S2-гликопротеину 1, волчаночный антикоагулянт определяют в среднем у 60% детей с системной красной волчанкой. Это маркёры вторичного АФС.

Ревматоидный фактор (аутоантитела класса IgM, реагирующие с Fc-фрагментом IgG) нередко отмечают у детей с системной красной волчанкой, имеющих выраженный суставной синдром.

LE-клетки - полиморфноядерные нейтрофилы (реже эозинофилы или базофилы) с фагоцитированным ядром клетки или отдельными его фрагментами, образуются при наличии антител к комплексу «ДНК-гистон». Эти клетки обнаруживают в среднем у 70% детей с системной красной волчанкой.

Снижение общей гемолитигеской активности комплемента (СН50) и его компонентов (СЗ, С4) обычно коррелирует с активностью волчаночного нефрита и в отдельных случаях может быть следствием генетически детерминированного дефицита.

Инструментальные методы диагностика красной волчанки

Опорно-двигательный аппарат: рентгенография костей и суставов, УЗИ суставов и мягких тканей, МРТ (при наличии показаний), денситометрия.

Дыхательная система: рентгенография органов грудной клетки (не реже одного раза в год), КТ органов грудной клетки (при наличии показаний), ЭхоКГ (для выявления лёгочной гипертензии).

Сердечно-сосудистая система: ЭКГ, ЭхоКГ, мониторирование ЭКГ по Холтеру (при наличии показаний).

ЖКТ: УЗИ органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, КТ и МРТ (при наличии показаний).

Нервная система: при наличии показаний - электроэнцефалография, КТ, МРТ.

Для установления диагноза системной красной волчанки наиболее широко используют классификационные критерии Американской ревматологической ассоциации.

http://ilive.com.ua/health/diagnostika-sistemnoi-krasnoi-volchanki_4881i341.html

Диагностика

Диагностика системной красной волчанки заключается в выявлении характерных симптомов заболевания, специфичных для него маркеров аутоиммунных реакций, проведения ряда исследований.

Лабораторные исследования

Антинуклеарные антитела (анти-Sm, RNP, SS-A, SS-B, Scl-70, PM-Scl, PCNA, CENT-B, Jo-1, гистонов, нуклеосом, Ribo P, AMA-M2), иммуноблот. Исследование позволяет обнаружить специфические антитела к различным компонентам клеточных ядер (антигенам) организма. Для системной красной волчанки специфичным является наличие антинуклеарных антител анти-Sm, SS-A, PCNA, антител к гистонам (разновидность белков).

Антинуклеарный фактор на HEp-2 клетках. Это один из основных методов выявления антинуклеарных антител – клеток иммунной системы, которые агрессивно воздействуют на компоненты клеточных ядер собственного организма. Их образование характерно для различных аутоиммунных заболеваний.

Антитела к двухцепочечной ДНК (анти-dsDNA), скрининг. Они обнаруживаются при таких аутоиммунных заболеваниях, как системная красная волчанка, склеродермия, синдром Шегрена. При СКВ их уровень коррелирует с тяжестью течения заболевания и вероятностью развития осложнений.

Антитела к кардиолипину, IgG и IgM. Данные антитела образуются к фосфолипидам клеток (один из компонентов клеточных мембран). Хотя их наличие более специфично для антифосфолипидного синдрома, в более низких концентрациях они могут наблюдаться при СКВ.

Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ). Позволяет количественно оценить основные параметры крови. При СКВ снижен уровень эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Неспецифический показатель различных патологических процессов. При СКВ СОЭ повышена из-за аутоиммунного воспалительного процесса.

Микроскопия мазка крови. Исследование под микроскопом препарата, изготовленного из капли крови. При СКВ в нем обнаруживаются измененные нейтрофилы (разновидность лейкоцитов).

. Оцениваются основные физико-химические свойства мочи, наличие в ней физиологических и патологических примесей. При поражении почек в моче обнаруживаются белок и эритроциты вследствие развития волчаночного гломерулонефрита.

С-реактивный белок, количественно (метод с нормальной чувствительностью). Чувствительный маркер активного воспаления и повреждения тканей. При СКВ его уровень повышен.

№4061 Дифференциальная диагностика СКВ и других ревматических заболеваний

(№ 1267 Антинуклеарный фактор на клеточной линии НЕр-2 + № 956 Антитела к нуклеосомам)

№126 Антитела класса IgG к двуспиральной (нативной) ДНК (анти-дсДНК IgG, anti-double-stranded (native) DNA IgG antibodies, anti-dsDNA IgG) или 4069 Мониторинг активности СКВ (анти-дс-ДНК, С3, С4 компоненты комплемента)

№43 С-реактивный белок (СРБ, CRP)

№139 СОЭ (Cкорость Оседания Эритроцитов, ESR)

№827 Иммуноблот антинуклеарных антител (ANTINUCLEAR ANTIBODY) (Sm, RNP/Sm, SS-A (60 kДа), SS-A (52 кДа), SS-B, Scl-70, PM-Scl, PCNA, CENT-B, dsDNA, Histone, Nucleosome, Rib P, AMA-M2, Jo-1 антигену

Инвитро

4069 Мониторинг активности СКВ (анти-дс-ДНК, С3, С4 компоненты комплемента) 1130

4060 Системная красная волчанка, обследование (АНФ, антитела к нуклеосомам, антитела к кардиолипину IgG и IgM) 2600

827 Антинуклеарные антитела, иммуноблот 2600