Тоны Короткова

В 1905 г. российский хирург Н.С. Коротков (1874-1920), выполнявший в Военно-медицинской академии экспериментальную работу по коллатеральному кровообращению, выслушал с помощью фонендоскопа звуковую гамму над периферическими артериями при их сдавлении. Значение этих наблюдений не было ему ясно, и он обратился к М.В. Яновскому (1854-1927), профессору кафедры диагностики и общей терапии. Сразу же оценив перспективу практического применения открытия, М.В. Яновский придал целенаправленный характер дальнейшим исследованиям Короткова Н.С. Это и позволило разработать современный метод измерения артериального давления. Сделанное Н.С. Коротковым в 1905 г. открытие было, таким образом, «случайным» (однако, и открытие самого способа аускультации Лаэннеком произошло не без помощи случая). Осмыслением фактов и теоретическим обоснованием метод во многом обязан заслугам М.В. Яновского. Поэтому звуковой способ определения артериального давления сначала назывался методом Короткова-Яновского. После внедрения в практику метода Короткова качество интраоперационного мониторинга артериального давления значительно улучшилось.

Работами М.В. Яновского с соавторами было установлено, что если поднять давление в манжете выше систолического, а затем постепенно снижать его, то в момент падения до величины, примерно равной или немного меньшей систолического, в дистальном отрезке артерии появятся тоны — первая фаза феномена Короткова. При дальнейшем снижении давления в манжете тоны сменяются шумами — вторая фаза «коротковских» звуков. В дальнейшем снова появляются громкие тоны — третья фаза феномена, затем интенсивность их уменьшается — четвертая фаза, и, наконец, звуки исчезают — пятая фаза.

Рис 4. Измерение кровяного давления при помощи аускультативного метода, основанного на первом тоне Короткова

Типичное чередование звуковых явлений наблюдается не всегда. Фаза шумов часто отсутствует. При повышенном кровяном давлении нередко можно наблюдать появление тонов первой фазы, которые затем исчезают и появляются снова, когда давление в манжете снизится еще на 10—20 мм рт. ст. — феномен «провала». В дальнейшем звуки изменяются обычным образом.

Звуковой феномен особенно атипичен, если плавно поднимать давление в манжете. Нередко звук, иногда очень слабый, появляется только в тот момент, когда давление в манжете достигнет систолического. Если же поднять давление выше и затем его снижать, то все фазы феномена Н.С. Короткова могут отчетливо выступить, т. е. у одного и того же исследуемого звуковой феномен может отсутствовать при компрессии и быть хорошо выраженным при декомпрессии.

Время, в течение которого производится измерение давления по Н.С. Короткову, не должно быть продолжительным— не более одной минуты.

Большое число экспериментальных и клинических работ посвящено выяснению вопроса: в какой мере давление, определяемое по Н.С. Короткову, соответствует истинным величинам кровяного давления (Frank, 1930; Bonsdorff и Wolf, 1933; Г. И. Косицкий, 1958; Кеnner и Gauer, 1962). Эти исследования заключались в сопоставлении данных, получаемых методом непосредственного прямого измерения давления крови (артериопункция), с данными, полученными измерением артериального давления звуковым методом. Следует считать, что при определении артериального давления в покое появление «коротковского» звука при декомпрессии довольно точно совпадает с величиной конечного систолического давления, превышая величину бокового систолического давления на 10—15 мм рт. ст. (торр). В отношении диастолического давления до настоящего времени дискутируется вопрос — соответствует ли истинная величина диастолического давления четвертой фазе «коротковских» звуков, т.е. моменту перехода громких звуков в более тихие или пятой фазе, т.е. исчезновению звуков. Американская ассоциация кардиологов считает, что при определении диастолического давления в покое по моменту перехода громких звуков в тихие получаются величины, на 7—10 торр (мм рт. ст.) превышающие диастолическое давление. При определении по моменту исчезновения «коротковских» звуков показания совпадают с получаемыми прямым методом.

Определение артериального давления по Короткову—Яновскому требует строгого соблюдения определенных условий. Его следует проводить в покое, в удобном для исследуемого положении (лежа или сидя). Рука должна быть слегка согнута и располагаться на уровне сердца. С 1925 г. снова возрастает внимание исследователей, особенно во Франции и Германии, к методу осциллографии, предложенной Мареем (Frank, 1930; Bromser, 1928; А.И. Яроцкий, 1932). Однако несовершенство методики ограничивало возможность использования осциллографии. В дальнейшем все осциллографы, предназначенные для определения артериального давления, строились с использованием принципа дифференциального манометра, но отличались невысокой собственной частотой регистрирующей системы и низкой чувствительностью. Добротность регистрирующей системы удалось значительно повысить, используя оптическую регистрацию механических движений. Оптический метод позволял значительно повысить чувствительность прибора.

В 1935 г. Н.Н. Савицким, совместно с сотрудниками Ленинградского института точной механики и оптики, разработан новый тип очень чувствительного оптического дифференциального манометра. Заслуга Н. Н. Савицкого состоит в том, что он детально разработал и научно обосновал совершенно новый метод чтения осциллограмм. Полученную с помощью созданного им прибора дифференциальную осциллограмму он назвал тахоосциллограммой (tасhus — быстрый, скорый; oscillum — качание, колебание; gramma — запись), чтобы подчеркнуть, что она представляет собой первую производную по времени от объемной. Тахоосциллографический метод определения кровяного давления отличается от других осциллографических методов тем, что оптически регистрируются не изменения объема сосуда, расположенного под манжетой, а скорость этих объемных изменений. Кроме того, использованная оптическая регистрация значительно превосходит по чувствительности имеющиеся другие приборы.

Метод тахоосциллографии прочно вошел в клиническую практику. Стало доступным определение не только диастолического, среднего динамического давления, но и истинного систолического (или бокового) давления.