Увеличение печениможет быть равномерными неравномерным

Равномерное увеличение печени возникает при отеке печени (застой крови, воспаление, нарушение оттока желчи), при болезнях накопления (жировой гепатоз, гемохроматоз, нарушение об-

Рис. 437. Пальпация желчного пузыря левой рукой.

мена меди, амилоидоз), при диффузном развитии соединительной ткани, диффузном росте опухоли и очагов кроветворения. Наибольшее увеличение печени, когда ее нижний край доходит до пупка и даже подвздошной кости, характерно для застойной печени, гепатоцеллюлярной карциномы, гипертрофического цирроза печени, амилоидоза.

Неравномерное увеличение печени обусловлено разрастанием в одной из долей опухоли, образованием сифитической гуммы, ростом альвеолярного или однокамерного эхинококка печени.

Уменьшение размеров печени бывает при острой атрофии печени, атрофическом циррозе печени, иногда при сифилисе.

Вновь обращаем внимание на то, что увеличение или уменьшение размера печени может быть ложным из-за поворота печени вокруг фронтальной оси вперед или назад.

Край печени должен быть исследован с особой тщательностью на всем протяжении. Необходимо его характеризовать по следующим качествам:

• локализация;

• направленность края;

• плотность (консистенция);

• форма;

• характер поверхности края;

• пульсация;

• болезненность.

Локализация нижнего края печени обычно оценивается по 4 вертикальным линиям: правой срединно-ключичной, правой парастернальной, срединной и левой парастернальной. Он может быть опущен при увеличении печени, при опущении печени, при развороте ее по фронтальной оси вперед. Край печени может быть раз-

вернут вправо по сагиттальной оси, при этом правая доля печени будет опущена, а левая приподнята. Таким образом, край печени идет косо вверх справа налево.

Край печени может не пальпироваться, чему способствуют уменьшение печени в размерах, поворот печени назад (краевое положение), прикрытие печени газом или вздутыми кишками.

Плотность края печени может быть увеличена или уменьшена. Умеренное уплотнение края наблюдается при развивающейся правожелудочковой недостаточности, при гепатите, жировом гепатозе, сифилисе. Значительная плотность бывает при циррозе печени, раке, лейкозе, эхинококкозе, но особенно при амилоидозе (деревянистая плотность).

Мягкая, тестоватой консистенции печень отмечается при острой атрофии печени.

По форме при патологических состояниях край печени может быть острым, утолщенным, закругленным и волнистым.

Острым край становится при циррозе печени, это всегда сочетается и с нарастанием его плотности. Закругленным он бывает при венозном застое (правожелудочковой недостаточности), жировой дегенерации, амилоидозе. Волнистую форму край приобретает при циррозе и раке печени. Утолщенным край становится при венозном застое, при воспалительном поражении печени, при затруднении оттока желчи.

Передняя и нижняя поверхность печени при патологических состояниях может быть ровной, гладкой, но может быть и бугристой. Ровная поверхность отмечается при гепатите, болезнях накопления, лейкозе, гепатоцеллюлярной карциноме. Бугристую поверхность печень имеет при циррозе, метастатическом раке, эхинококкозе, сифилисе (гумма). При эхинококковой кисте, расположенной на передней поверхности печени, может определяться округлое, безболезненное, эластичное образование.

Пульсациявсего края печени, всей ее поверхности наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана сердца. Пульсация печени только по срединной линии - это передаточная пульсация от брюшной аорты.

Болезненность печени при пальпации обусловлена механическим раздражением перерастянутой печеночной капсулы, что бывает при застойной печени, гепатите, абцессе, холангите, быстром росте опухоли, эхинококке, сифилисе. Боль при пальпации возникает при раздражении воспаленной брюшины, покрывающей нижнюю

поверхность печени, то есть, при перигепатите. При амилоидозе, циррозе, болезнях накопления, лейкозе, раке печени при пальпации зачастую боли не бывает.

Патологическое состояние желчного пузыря пальпаторно может проявиться:

• увеличением пузыря;

• болезненностью в области расположения желчного пузыря. Увеличение желчного пузыря бывает за счет увеличения его содержимого:

• нарастания количества желчи;

• наличия камней;

• накопления воспалительной жидкости серозного или гнойного характера;

• водянки желчного пузыря; а также роста опухоли пузыря. Увеличение желчного пузыря в объеме возникает из-за нарушения оттока желчи при плохой проходимости желчных путей в области пузырного или общего желчного протока (камень, сдавление, рубцы, опухоль). Объем желчного пузыря увеличивается при его атонии, а также при его водянке. Водянка развивается на фоне длительной закупорки камнем или сдавлении пузырного протока, пузырная желчь всасывается, а пузырь наполняется транссудатом.

Увеличенный желчный пузырь пальпаторно воспринимается как эластичное округлое или грушевидное образование, чаще легко смещаемое в стороны. Лишь при опухоли он приобретает неправильную форму, бугристость и плотную консистенцию.

Болезненность при пальпации желчного пузыря наблюдается при его перерастяжении, воспалении его стенки, в том числе и воспалении покрывающей его брюшины (перихолецистит). Боль часто отмечается и при наличии камней или рака желчного пузыря.

Существует несколько провоцирующих боль пальпаторных приемов, применяемых для диагностики патологии желчного пузыря. 1. Проникающая пальпация с целью выявления симптома Кера

(рис. 438) и симптома Образцова-Мерфи (рис. 439).

Рука врача укладывается на живот так, чтобы конечные фаланги II и III пальцев находились над точкой желчного пузыря - места пересечения реберной дуги и наружного края правой прямой мышцы. Далее пациента просят глубоко вдохнуть. На высоте вдоха пальцы погружаются в глубину подреберья. Появление боли ука-

Рис. 438. Положение руки при исследовании симптома Кера.

Рис. 439. Положение руки при исследовании симптома Образцова-Мерфи.

зывает на патологию желчного пузыря - положительный симптом Кера, отсутствие боли - симптом Кера (-).

Рука врача плоско укладывается вдоль прямых мышц живота так, чтобы конечная фаланга большого пальца находилась в точке желчного пузыря. Далее на фоне спокойного дыхания пациента палец осторожно погружается в подреберье на 3-5 см. Затем пациенту предлагается сделать спокойный глубокий вдох, во время которого большой палец врача должен оставаться в подреберье, оказывая давление на брюшную стенку. Во время вдоха желчный пузырь «натыкается» на палец. При его патологии возникает боль, симптом Образцова-Мерфи положительный, отсутствие боли - симптом (-).

2. Поколачивание ульнарной частью ладони по реберной дуге слева, затем справа - выявление симптома Грекова-Ортнера (рис. 440). При патологии желчного пузыря поколачивание справа вызывает боль.