В) симпатэктомия

По мере изучения роли нервной системы в патогенезе трофических расстройств конечностей стали производить операции на различных отделах нервной системы. На основании того, что сосудосуживающие симпатические волокна проходят в адвентиции сосудов, для расширения сосудов были предложены операции, направленные на пересечение вазоконстрикторов: ангиолиз [выделение участка артериального ствола из окружающей клетчатки —операция Жабуле (Jaboulay)], периартериальная симпатэктомия (циркулярное удаление адвентициалыного покрова артерии на протяжении нескольких сантиметров — операция Лериша), «химическая перерезка» симпатических путей (операция Разумовского), достигаемая путем смачивания артерии 80% алкоголем, и т. п. В. Н. Шамов в 1919 г. первым в Советском Союзе с успехом произвел десимпатизацию бедренной артерии при спонтанной гангрене, о чем сообщил на XV съезде российских хирургов. Ввиду того что облитерированная артерия, превращаясь в соединительнотканный тяж, не только прекращает свою функцию, но, становясь патологическим раздражителем, вызывает спастические реакции и тем самым снижает функцию коллатералей, Лериш предложил артериэктомию. Производимая при этой операции резекция измененного участка артерии является более действенной, чем десимпатизация артерии. В 1920 г. Лериш впервые произвел артериэктомию при тромбангиите и получил положительный результат. В дальнейшем он стал иссекать участки артерии длиной 20 см и более. Благоприятные результаты после артериэктомии отмечали В. Н. Шамда, резецировавший облитерированный участок при атеросклеротичеокой облитерации, Д. М. Думбадзе и др. Резекция измененного участка артерии производится и при последствиях лигатуры, при аневризмах, приводя в некоторых случаях к улучшению кровообращения (за счет снятия спастических явлений и расширения коллатералей) и трофики конечности. Артериэктомия применяется и в настоящее время (А. В. Бондарчук, А. Н. Филатов), особенно при обли-терирующем атеросклерозе, у пожилых больных, которым по общему состоянию нельзя произвести более эффективные операции. Из операций на симпатической нервной системе наибольшее распространение получила операция Диэца (Diez) — удаление симпатических ганглиев (поясничных при поражении сосудов нижних конечностей и грудных — при поражении верхних конечностей), которую производят не только при облитерирующих заболеваниях, но и при трофических расстройствах иного генеза. Ф. М. Плоткин получил успешный результат после поясничной симпатэктомии, которую сделал при остро развившейся ишемии после удаления аневризмы подколенной области. К этому времени уже была опубликована на русском языке работа Лериша и Фонтена, в которой приведен анализ 1256 операций на различных отделах симпатической нервной системы. По данным авторов, после артер'изктомии и поясничной ганглиэктомии получены лучшие результаты в тех случаях, когда трофические растройства были вызваны травмой артерий или болезнью Рено. При облитерирующем тромбангиозе различные операции - дали сходные результаты — около 60% улучшения, а при облитерирующем артериосклерозе улучшения добились в 76%. По мере накопления наблюдений по отдаленным результатам операций на симпатической нервной системе было установлено, что нередко они давали лишь временный эффект, а иногда приводили в последующем к тяжелым осложнениям: разрыву артерий после десимпатизации по Леришу или алкоголизации по Разумовскому, прогрессирующей ишемии конечности после поясничной симпатэктомии и т. я. Все это заставляло более сдержанно относиться к этим операциям. Однако в дальнейшем выяснилось, что осложнения, наблюдавшиеся после поясничной симпатэктомии, зависят от неправильного отбора больных, вмешательств в период обострения [Ф. М. Ламперт, Н. И. Махов, Такас (Takats)], недоучета артериовенозных анастомозов и т. д. В клинике, руководимой А. Т. Лидским, произведено 155 симпатэктомии у 126 больных с облитерацией артерий нижних конечностей в стадии значительной декомпенсации периферического кровообращения. Непосредственный положительный эффект отмечен в 63,9% случаев. Из 48 больных, у которых симпатэктомия не дала улучшения, у 33 пришлось ампутировать конечность в первый же месяц. Галлен (Hallen) отметил хорошие результаты после операции Диэца у 50—60% из 800 больных. Соответствующие данные приводят Буд и Ратлиф (Boud, Ratcllife)—60%, Ф. М. Ламперт — 81%, И. М. Тальман — 50—80%. А. Н. Шабанов из 1100 наблюдаемых им больных 242 произвел 284 симпатэктомии и получил в 81% случаев хорошие и удовлетворительные результаты. В. М. Ситенко, проследив 58 больных в течение 10—15 лет после поясничной ганглиэктомии, у 33 наблюдал значительное улучшение, в том числе у 14 — исчезновение перемежающейся хромоты, отсутствие дистрофий и пр.; 7 человек подверглись ампутации и у остальных больных состояние не изменилось или ухудшилось. А. В. Бондарчук также отмечает после симпатэктомии не только потепление конечности и исчезновение болей, но в последующем уменьшение, а у некоторых и исчезновение симптома перемежающейся хромоты: у 71% больных эффект оказался стабильным в сроки от 1 года до 10 лет. А. В. Бондарчук в то же время подчеркивает, что симпатэктомия противопоказана при юношеских, быстро текущих формах с генерализацией процесса, при прогрессирующем распаде тканей, интенсивных ишемических и невритичесиих болях и бурном гангренозном процессе, при наличии тромбоза вен. Данные литературы, в частности материалы XXVII Всесоюзного съезда хирургов, свидетельствуют, что поясничная симпатэктомия продолжает оставаться одной из наиболее распространенных операций при облитерации периферических сосудов, особенно при тромбангиите. Многие хирурги (А. Н. Филатов, Н. И. Махов, Гоффман и Генроти и др.) считают эту операцию рациональной и при облитерирующем атеросклерозе. А. Т. Лидокий утверждает, что в незапущенных случаях у лиц не старше 55 лет симшатэктомия нередко дает удовлетворительные результаты, предупреждая развитие гангрен. В последние годы часто производят симпатэктомию в сочетании с другими операциями (артериэктомией, тромбэктомией, пластикой сосудов, десимпатизацией артерий). Фонтен находит, что более выраженный терапевтический эффект достигается в тех случаях, когда наряду с симпатэктомией удаляют и надпочечник по Оппелю. Называя операции на симпатической нервной системе «сосудорасширяющими, гиперемирующими», Фонтен указывает, что за 25 лет им и его учителем Леришем было произведено 786 таких операций у 517 больных с хорошими результатами в 46% случаев. Стабилизация процесса при тромбангиозе отмечена у 13% больных, неудачные результаты — у 41 %.