Б) бедренно-подколенное шунтирование

Шунтирование артерий ног

Поражение артерий ниже паховой складки встречается очень часто. При атеросклерозе эти поражения развиваются медленно и вызывают лишь перемежающуюся хромоту (периодическая остановка из за болей в икрах). Однако со временем может развиться критическая ишемия и даже гангрена. Операции при таких поражениях не любят большинство сосудистых хирургов, так как без использования микрохирургической техники их исходы неудовлетворительны. Наша клиника уже много лет занимается этой проблемой и выполняет большинство подобных операций в России, добиваясь отличных результатов в сохранении ноги при гангрене.

Показания к бедренно-дистальному шунтированию

1. Эту операцию необходимо выполнять только при критической ишемии или начинающейся гангрене. Выполнение операции при перемежающейся хромоте неоправдано, так как тромбоз реконструкции усугубляет ишемию. Принцип нашей клиники такой: если где-то предложили ампутацию, то мы возьмемся за микрошунтирование.
2. Пациент должен быть способен к самостоятельному передвижению. Нецелесообразно выполнять эту сложнейшую операцию у больных, прикованных к постели другим заболеванием. В данном случае при гангрене показана ампутация.
3. Тяжесть сопутствующих заболеваний играет небольшую роль, бедренно-тибиальный шунт переносится хорошо, значительно лучше, чем ампутация бедра при гангрене и шанс выжить у пациента после шунтирования больше.
4. Техническая возможность выполнения шунта. У пациента должна быть адекватная артерия притока (донорская), пригодная воспринимающая артерия и хороший материал для шунта. В этих случаях операция выполнима и дает хорошие результаты.

Техника операции

Доступ к целевой артерии. По результатом дооперационного обследования (УЗИ сосудов, МСКТ,ангиография) принимается решение о выборе артерии ниже места поражения, которая должна обеспечивать ногу кровью. Ревизия (осмотр) этой артерии является заключительным актом диагностики. Если этот сосуд оказывается пригодным, то операция выполнима, если нет, то нужно искать другой или отказываться от вмешатеьства. Благодаря использованию операционного микроскопа мы можем оценить артерию с большой степенью достоверности.

Выделение аутовенозного шунта. Поблизости от целевой артерии выделяется стволовая подкожная вена, выделяются ее притоки и проводится зондирование. Если вена проходима и достаточного диаметра (не менее 2 мм) шунтирование считается возможным. Если нет, изыскиваются другие возможные варианты шунтов (вена с другой ноги или руки, искусственный сосуд).

Доступ к донорской артерии. Как правило, используется бедренная артерия в области паха. При ревизии оценивается степень ее пригодности, в случае серьезных поражений - они исправляются удалением бляшек и ангиопластикой. Тут же забирается верхний участок вены, который вшивается в разрез бедренной артерии.

Разрушение венозных клапанов. При использовании большой подкожной вены in situ, внутрь вены вводится специальный зонд-нож, который при его выведении срезает створки венозных клапанов и обеспечивает поток крови по вене. Процедура повторяется несколько раз.

Перевязка сбросов крови по шунту. Так как большая подкожная вена имеет связи с глубокими венами, артериальная кровь из нее легче течет в венозную систему, а кровоток по шунту остается слабым. Поэтому необходимо выявить все сбросы крови и перевязать их. Венозные сбросы выявляются по УЗИ во время операции.

Выполнение анастомоза с целевой артерией. После появления хорошей пульсации шунта, вена сшивается с целевой артерией. Для выполнения этого этапа операции необходима микрохирургическая техника с увеличением в 16-25 раз. Операционный микроскоп позволяет выполнить анастомоз безупречно, даже с очень плохими артериями.

Контрольное УЗИ и ангиография. После запуска шунта необходимо оценить его функцию. Проводится изучение скорости кровотока по шунту, в анастомозе и в артериях ниже его. В случае сомнений выполняется контрастная ангиография. Если выявляются нарушения, угрожающие шунту, то принимаются меры по их исправлению.

Послеоперационный период после дистального шунтирования.

Кровоток обычно восстанавливается в течение нескольких часов после операции. Нога нагревается, заполняются вены на стопе. Влажные некрозы отграничиваются. Изменяется характер боли в ноге. Обычная для пациентов боль, заставляющая опускать ногу сменяется обратным ощущением - пациенту легче, когда нога вверху. Болевые ощущения принимают характер жжения и продолжаются еще 3-5 дней после операции. Послеоперационный отек - очень частое явление, он может продолжаться до 2-х месяцев после операции, но постепенно проходит.

Правильно выполненный бедренно - берцовый шунт приводит к купированию критической ишемии и способствует заживлению стопы после гангрены. Продолжительность работы таких шунтов в среднем 5 лет, однако нельзя забывать о профилактике тромбозов и проходить необходимое исследование. По опыту нашей клиники, с помощью бедренно-дистальных микрошунтов удается сохранить ногу 90% больным с критической ишемией и начинающейся гангреной.