Общие сведения о больном

Пациент Державин Валерий Юрьевич.

Год рождения: 1962 г. (51 год)
Место рождения: г. Ленинград
Профессия: Зам. ректора НУВПО СПБ института им. Принца П.Г. Ольденбургского.

Дата поступления: 12.12.2013.
В стационар поступил планово

Жалобы при поступлении:
Жалобы на боли в грудной клетке сжимающего характера при умеренной физической нагрузке, купируемые приемом нитроглицерина, на повышение артериального давления до 230/120 мм.рт.ст.
На момент осмотра активных жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi:
Считает себя больным с 2010 года, когда впервые был экстренно госпитализирован в ГБ № 28 с гипертоническим кризом. Артериальное давление 230/120 мм.рт.ст. До 2010 года считал себя здоровым, привычные цифры артериального давления 130-135/80 мм.рт.ст. При выписке из ГБ № 28 была рекомендована следующая терапия: моноприл 10мг, амлодипин 5 мг, мексикор 1таблетка 3 раза в день. На фоне проводимой терапии привычное давление было 150-160/80 мм.рт.ст. В связи с отрицательным терапевтическим эффектом, данные препараты с 2012 года не принимает.
В 2013 году отметил появление болей за грудной, давящего, сжимающего характера, при умеренной (ходьба на 200 м, подъем на 2 пролета) физической нагрузке, без иррадиации, длительностью 3-5 минут, купируемые приемом нитроглицерина. К врачу не обращался, терапию не получал.
12.12.2013 планово поступил в клинику факультетской терапии СПбГМУ с целью дообследования и коррекции терапии.

Anamnesis vitae:
Родился в 1962 году в Ленинграде. Условия жизни в детстве – удовлетворительные. Развитие в детстве нормальное. Образование - высшее. Профессия – Зам. ректора НУВПО СПБ института им. Принца П.Г. Ольденбургского.

Перенесенные заболевания:
Заболевания в детстве –частые простудные заболевания, ветрянка.
Заболевания взрослого: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Язва пилоричекого отдела желудка. Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Недостаточность кардии.

Наследственность
Отягощена по сердечнососудистым заболеваниям - мать страдала гипертонической болезнью.

Хронические интоксикации: курение с 20 до 45 лет, по 1,5-2 пачки сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет, прием наркотических препаратов отрицает.
Страховой анамнез: нуждается в больничном листе.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты отрицает, аллергические реакции на лекарственные средства отрицает.
Эпедимиологический анамнез: Туберкулез, венерические заболевания, гепатит отрицает. Малярию отрицает. Другие инфекционные заболевания отрицает. Контакт с инфекционными больными за последний месяц отрицает. За последние 6 мес из Петербурга и за пределы Ленобласти. не выезжал. Гемотрансфузий не было, посещение стоматолога 11 месяцев назад.

Объективное исследование больного:

Состояние удовлетворительное, положение в постели активное, сознание ясное, в контакт вступает легко, память не снижена, выражение лица спокойное, в пространстве и времени ориентирован, адекватно отвечает на заданные вопросы.
Телосложение правильное. Конституция – нормостеническая. Рост – 176 см, вес – 90 кг.. ИМТ – 29,0 кг/м^2.

Кожные покровы нормальные, розового цвета. Сыпи, расчесов, рубцов нет. Эластичность кожи нормальная. Кожа сухая. Волосяные покровы развиты по мужскому типу. Шелушения кожи нет. Тургор кожи не снижен. Ногти на руках овальной формы, розового цвета, ломкости и исчерченности нет.
Видимые слизистые: цвет розовый, высыпаний нет. Влажность слизистых обычная.
Подкожная жировая клетчатка развита избыточно с преобладанием в области живота. отеков нет.
Мышцы: развиты умеренно, равномерно. Тонус мышц сохранен, мышечная сила хорошая одинаковая с обеих сторон. Болезненности при пальпации, уплотнения в мышцах, местные гипертрофии и атрофии не выявлены.
Кости: форма костей черепа, позвоночника, конечностей без особенностей.
Болезненности при пальпации и поколачивании по грудине, ребрам, трубчатым костям, позвонкам и костям таза не отмечает.
Суставы: болезненность отсутствует. Конфигурация суставов обычная, припухлости нет. Состояние кожи над суставами и температура на ощупь нормальные. Движения активные, свободные, в полном объеме.
Щитовидная железа: обычно расположена, не спаяна с окружающими тканями, мягко-эластической консистенции, не увеличена, безболезненная, узлы в ней не определяются..
Центральная нервная система: Зрачки симметричные, реакция на свет содружественная, ригидности затылочных мышц нет. Нарушения тактильной чувствительности нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс: симметричный, 65 ударов в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен, средней величины, неизмененной формы, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.
Пульсация на a.dorsalis pedis и a.tibialis posterior сохранена на обеих сторон. Патологических периферических пульсаций нет
При осмотре сердечного горба, видимого верхушечного и сердечного толчков нет. Верхушечный толчок не пальпируется.
Сердечный толчок, ретростернальная пульсация, эпигастальная пульсация не пальпируется.

Границы относительной сердечной тупости